水光针知情同意书.docx

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水光注射知情同意书

姓名：性别：年龄：岁联系方式:

术前诊断:注射部位：

注射产品：单据号：

接受治疗前，请就医者仔细阅读以下内容，理解同意后签名确认，告知内容如下：

【禁忌症】

1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、瘢痕体质、痤疮炎性期、孕妇及哺乳

期等禁用本品；

2.自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；

3.对治疗效果有不切实际幻想。

【注射需知】

1. 为了保证治疗效果，治疗后7 天内请保持良好的生活习惯（不抽烟、饮酒、不熬夜）。

2. 为达到最佳治疗效果，充分补水（建议每日饮水量2500ML 以上），使用配套护肤产品。治疗12 小时后再沾水洗脸，术后第二天可化淡妆，第三天可以正常化妆。

3.治疗后 7 天内或局部症状完全消退如避免暴晒或极端寒冷环境，避免游泳、桑拿、发热的活动、治疗部

位按摩。

4.治疗前、后四周内避免光电类及注射填充剂治疗。

5.治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在 3 到 7 天内消退，无需治疗。

6.—疗程三次，每个月治疗一次。为了达到最佳效果，之后可建议三个月治疗一次，特殊情况请遵医嘱。【院方承诺】

1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，治疗前后请配合照

相，以对比治疗效果，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；

2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。

【补充内容】

医生签字：年 ____ 月日

1.本人已经仔细阅读知情同意书的全部内容，对于治疗的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识；

2.已向院方如实告知个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，经慎重考虑，本人自愿进行上述注射治疗，并愿意承担由此而引起的所有后果及治疗费用。

就医者（或其法定监护人）签字：年月日***