2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023调整抗血小板治疗概述对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）或极晚期（1年后）。
图1 DAPT的调整策略注：ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。
降阶（De-escalation）➤当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗以减少患者出血并发症。
➤降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停用抗血小板药物（图2）。
√对于DAPT，转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y₁₂抑制剂，尽管理论上阿司匹林也可改变。
√P2Y₁₂抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。
√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或患者依从性差中断治疗的停药情况。
图2 抗血小板治疗降阶策略注：ASA，阿司匹林；PRA，普拉格雷；CLO，氯吡格雷；TIC，替格瑞洛。
1.转换药物（1）相关定义➤通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）更换为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）。
这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案（普拉格雷或替格瑞洛）治疗的ACS患者中。
➤可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。
√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。
√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断（“非指导”）进行换药或血小板功能检测和基因分型指导的换药。
➤转换药物的最佳时间尚无标准。
√但在非指导换药研究中，P2Y₁₂抑制剂的变化多发生在1个月时（即认为出血风险超过血栓并发症风险）。
√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。
值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血栓相关并发症的增加有关。
稳定性冠心病的风险评估
稳定性冠心病的风险评估一、根据临床特征，应用验前概率评价稳定性冠心病患病概率关于心绞痛的严重程度，除了继续沿用加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛严重程度分为4 级外，推荐根据患者胸痛特征、性别和年龄3个简单因素，推断稳定性冠心病的PTP，评价罹患稳定性冠心病的临床可能性。
对于左心室射血分数（LVEF）≥50% 的患者，推荐PTP 用于疑似稳定性冠心病的诊断流程和决策过程。
PTP65%~85% （中高概率）者建议行负荷影像学检查以确诊稳定性冠心病。
PTP>85%（高概率）者，可确诊稳定性冠心病，应启动药物治疗，症状明显者直接冠状动脉造影决定是否血运重建治疗。
对LVEFF<50% 有典型胸痛者，推荐直接行冠状动脉造影检查，必要时血运重建治疗。
根据年龄、性别、典型心绞痛3 个简单参数估算PTP，然后选择不同的诊断方法，简单易行，对稳定性冠心病的诊治策略有重要价值。
二、实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法对于稳定性冠心病患者，所有患者均应进行全血细胞计数（包括血红蛋白水平和白细胞计数）、2型糖尿病筛查、测定血清肌酐评测肾功能（肌酐清除率）、空腹血脂水平、肝功能情况。
如果怀疑甲状腺疾病，建议行甲状腺功能检查；对于服用他汀类药物患者自诉症状提示肌病的患者行肌酸激酶检查；对于怀疑心力衰竭患者应考虑查B 型利钠肽/N 末端B 型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）检查。
此后每年均建议检查血脂、葡萄糖代谢和血清肌酐。
三、评价心肌缺血的各种负荷试验对评估稳定性冠心病仍有重要价值目前临床上应用的心肌缺血负荷试验包括心电图、超声心动图、磁共振及核素心肌灌注显像运动负荷试验或药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷、潘生丁或腺苷负荷试验）。
临床常用的负荷试验包括心电图、超声心动图和单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）。
具体采用何种负荷试验方法，应根据患者的整体状态和各医疗卫生机构的实际情况进行合理选择。
抗栓治疗有了新规范！大咖手把手教你读指南丨2018长城会
抗栓治疗有了新规范！大咖手把手教你读指南丨2018长城会已经落下帷幕的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）为金秋十月送上了一场丰富多彩的学术盛宴。
在会议期间召开的“抗栓全程管理论坛”中，北京协和医院的张抒扬教授、河南省人民医院的高传玉教授、中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授、浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授联袂主持了本次论坛。
图1：从左到右依次为张抒扬教授、高传玉教授、颜红兵教授、朱建华教授适逢不久前召开的2018年欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）公布了《2018 ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》[1]（以下简称《指南》），对抗栓治疗的优化进行梳理，并做出了进一步的规范。
西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授结合该《指南》，在论坛现场就《指南》在抗栓治疗方面的更新进行了题为《ESC血运重建指南抗栓治疗常见问题解析》的学术汇报。
图2：袁祖贻教授现场演讲《指南》关于P2Y12受体抑制剂的选择推荐袁祖贻教授指出，抗栓治疗作为心肌血运重建围术期的基本治疗策略，不仅对于急性冠脉综合征（ACS）患者减少心血管事件风险、改善近远期预后具有重要意义，也是《指南》的重点更新内容。
据袁祖贻教授介绍，在P2Y12受体抑制剂的选择与转换方面，《指南》在采纳了近些年来的大型随机对照试验（RCT）后，基本维持了《2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南》的结论。
但是，在2014版指南的基础上将新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（倍林达）的地位上升为了I类推荐、A级证据，提示了该推荐的必要性，意味着在为ACS患者选择P2Y12受体抑制剂时，应优选更强效、更准确、更可靠且无需监测血小板功能的新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛。
对于非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受PCI术前抗栓治疗时，《指南》推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90 mg bid），无论之前使用各种P2Y12受体抑制剂（I,B）。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)
冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文）冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。
心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。
目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。
一、心肌血运重建的适宜性在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。
总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。
下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。
1．急性冠脉综合征（ACS）患者ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。
因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。
ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读
ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读ESC/EACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中，人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃，但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。
2018年8月ESC 年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据，对临床实践具有非常高的指导价值。
一．《2018年ESC/EACTS血运重建指南》在最佳药物治疗基础上依据循证医学证据进行血运重建治疗能够改善冠心病的预后。
1969年Favalo ro首次描述了冠状动脉旁路手术（CABG），8年后A n dreas Grüntzig进行了首例冠状动脉介入术（PCI），50年后的今天CABG和PCI仍是冠心病血运重建的主要方式，但医学技术的进步使得我们可以达到更好的治疗终点。
冠心病患者的预后取决于心肌缺血的存在和程度，血运重建以减少心肌缺血为首要目标，其基础在于准确识别心肌缺血。
近年来冠脉生理学和腔内影像学检查技术在血运重建的决策中扮演了越来越重要的角色，新指南的相关推荐也反映了这一趋势。
基于DEFER2、FAME3、FAMEII4等里程碑式的研究证据，新指南推荐在临界病变（IA）和多支病变（IIa B）中进行冠脉血流储备分数（FFR）检查。
非血管扩张剂依赖的瞬时无波形曲线比值（iFR）理论基础与FFR相似，DEFINE－FLAIR5和iFR－SWEDEHEART6研究1年随访结果表明iFR指导血运重建不劣于FFR，因此在临界病变的评估中也获得了IA级别的推荐。
但是目前静息Pd/Pa、CT－FFR等其他冠脉功能学检测手段循证医学证据仍不充分，新指南中未予明确推荐。
血管内超声（IVUS）和光学相干成像（OCT）等腔内影像学检查手段可以提供管腔面积、斑块负荷、斑块成分等诸多信息。
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）于2018年8月联合发布了心肌血运重建指南。
该指南引入了最新的临床研究结果，本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
一. 指南推荐升级和降级指南更新后的降级和升级，如下图所示。
二. 指南新增推荐1. 稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者中血运重建适应证，如下图所示。
2. 冠状动脉解剖适宜且预期手术死亡风险低的稳定性冠心病（SCAD）患者，血运重建类型（CABG或PCI）的选择，如下图所示。
3. 根据初始危险分层，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗策略和时机的选择，如下图所示。
① 极高危：即刻有创策略（＜2小时）（I C）·血流动力学不稳定或心源性休克；·药物难以控制的反复发作或持续性胸痛；·致命性心律失常或心脏骤停；·心肌梗死合并机械性并发症；·急性心力衰竭；·反复ST段或T波动态改变。
② 高危：早期有创策略（＜24小时）（I A）·基于肌钙蛋白水平诊断为非ST段抬高型心梗；· ST段或T波动态改变（有或无症状）；· GRACE评分＞140。
③ 中危：有创策略（＜72小时）（I A）·糖尿病或肾功能不全；·左室射血分数＜40%或充血性心力衰竭；·早期心肌梗死后心绞痛或既往接受PCI/CABG；· GRACE评分＞90且＜140；·无创检查提示缺血症状反复发作。
4. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接PCI（PPCI）进行心肌再灌注，指南推荐如下图所示。
5. 慢性心衰和左室收缩功能不全（LVEF＜35%）患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
6. 合并心源性休克患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
7. 预防造影剂肾病，指南推荐如下图所示。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
2018年血运重建
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
2018血运重建指南 PPT
进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。
其它用法用量详见说明书
[不良反应]
两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。
PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格
bid联合阿司匹林用于12个月以上36月以内双联抗血小板治疗
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全 (CrCl<60 mL/min)
倍林达®(替格瑞洛)简明处方资料
有心肌梗死病史的患者：
有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，
在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品
PCI抗凝 治疗
时长
1个月 3个月 6个月 12个月 30个月
36个月
普通肝素 或
依诺肝素
高出血风险
否
AC 6个月 1 DAPT
AC DAPT ＞6个月
是
AC 1个月 DAPT 3个月 DAPT
ESCEACTS心肌血运重建管理指南要点
ESC/EACTS心肌血运重建管理指南要点
ACS =急性冠脉综合征; AF =心房颤动; AMI = 急性心肌梗死; BMS = 金属裸支架; CABG = 冠脉旁路移植术; CAD = 冠心病; CKD =慢性肾病; DAPT = 双联抗血小板治疗; DES = 药物洗脱支架; DUS = 双功超声; ECG = 心电图; EF = 射击血分数; FFR =冠脉血流储备分数; GP = 糖蛋白; IABP =主动脉内球囊反搏; iwFR =瞬时无波无线电；IMA =内乳动脉; IRA =梗死相关动脉; i.v. =静脉内; LAD = 左前降支; LM =左主干; LMWH =低分子肝素; LV = 左心室; LVEF = 左室射血分数; NSTE-ACS = 非ST段抬高的急性冠脉综合征; PCI =经皮冠脉介入治疗; PRECISE-DAPT = 在拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症; s.c. =皮下注射; SCAD = 稳定性冠心病; STEMI = ST-抬高的心肌梗死; STS = 胸外科学会; SYNTAX = 用紫杉醇支架经皮冠脉介入治疗与心脏外科的协同作用；TIA = 短暂性脑缺血发作; UFH =非组分肝素。
A推荐类别
B证据水平
C有证实的心肌缺血，一种血流动力学相关的病变，定义为FFR ≤0.80 或iwFR≤0.89, 或一支主要冠脉狭窄>90%。
D根据FFR <0.75，表明一种预后相关的病变。
E如果心脏团队担心手术风险或者经心脏团队充分咨询后，患者拒绝CABG，应当考虑PCI。
F这些推荐指的是得到大规模随机试验支持、有临床终点评估获得无条件欧盟质量标志的支架。
2018血运重建指南
阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mg
i.v.)，维持剂量75~100mg/d
I
A
在阿司匹林基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者 存在禁忌证如过度出血风险. 选择：
I
A
• 普拉格雷(60mg负荷剂量，每日10mg维持)，仅用于未使用过P2Y12受体抑制 剂的行PCI患者
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体
拮抗剂
IIa
C
接受侵入性治疗之前，一旦确诊NSTE-ACS，应考虑替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg 每
日2次)，或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)预
IIa类推荐
• PCI可作为CABG的替代治疗
• 当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素
• 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型 口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)
• 行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接 触血管技术
• 左主干PCI术者年PCI不得低于25例
IIb
A
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GP Ⅱb／Ⅲa受体拮 抗剂
口服180mg负荷剂量，随后维持剂量为90mg 每天两次(用于ACS患者）
阿昔单抗
静脉弹丸注射0.25mg/kg，随后静脉滴注0.125μg/kg/min 12个小时
依替巴肽
静脉弹丸注射180μg/kg两次(间隔10分钟)，随后静脉滴注2.0μg/kg/min 18个小时
【ESC2018指南】第四版心梗全球统一定义，核心要点抢先看
【ESC2018指南】第四版心梗全球统一定义，核心要点抢先看北京时间8月25日，2018年欧洲心脏病学会（ESC）在德国慕尼黑盛大开幕。
会议第一天，发布了第四版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》（EHJ）。
本次新定义的核心要点主要为新概念的添加、心肌梗死不同分型和热点问题的更新，以及新增疾病板块。
一、新概念1.心肌梗死和心肌损伤的区别◆心肌损伤：至少一个心肌肌钙蛋白（cTn）高于正常参考值上限（URL）第99个百分位数时，诊断为心肌损伤。
如果cTn值有上升和（或）下降，考虑为急性心肌损伤。
◆心肌梗死：在心肌损伤的基础上，伴有心肌缺血的临床表现。
图12.心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别（1）心脏手术◆心肌损伤：基线cTn正常的患者，术后URL>第99个百分位数，或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值增加> 20%。
◆心肌梗死：诊断需在心肌损伤基础上具有心肌缺血临床症状。
（2）非心脏手术◆心肌梗死：由于麻醉、镇静或止痛药，大多数患者的围手术期心肌梗死不会出现缺血性症状；基线的cTn值有助于确定手术前有慢性疾病的患者，以及在术中和术后高风险的患者（基线cTn升高）；患者术后cTn值升高越多，心肌损伤风险越大，因此，建议对高风险患者进行cTn检测，并结合术前结果确定急、慢性病因。
除cTn升高之外，因无临床缺血症状，诊断心肌梗死需结合术后相关检查（如心电图ST段动态监测、反复发作的缺氧、低血压、心动过速或影像学证据）。
◆心肌损伤：在缺乏急性心肌缺血的证据时，急性心肌损伤的诊断更合理。
3.考虑电重塑（心脏记忆）在心肌梗死评估中的意义心房颤动、快速心室率或阵发性室速等快速性心律失常患者，可在无冠心病的情况下出现ST段压低或T波倒置。
目前，这种现象出现的确切机制未明，但心脏记忆的观点可部分解释（心脏记忆现象：在一段时间的激动顺序改变后恢复窦性节律时，所出现的持续性T波改变）。
稳定性冠心病血运重建策略进展——2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南解读
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2018年欧洲心脏协会和欧洲心胸外科协会血运重建指南解读
2018年欧洲心脏协会和欧洲心胸外科协会血运重建指南解读周玉杰;刘巍【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2018(26)9【摘要】2018年8月欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology,ESC）及欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-thoracicSurgery,EACTS）联合发布《2018年血运重建指南》[1]（以下简称《2018年指南》）,于2018年ESC年会上公布,并同步发表于《European Heart Journal》。
【总页数】4页(P497-500)【作者】周玉杰;刘巍【作者单位】100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院心内科;100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.《2014欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》解读 [J], 陈良龙2.欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会2013年糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南解读与启示 [J], 刘靖;胡大一3.2010欧洲心脏病协会年会心脏起搏和再同步治疗指南更新——2007欧洲心脏病协会年会心脏再同步化治疗指南疗指南和2008欧洲心脏病协会年会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新 [J], 周晗;刘鹏4.欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会2013年糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南解读与启示 [J], 刘靖;胡大一5.心肌血运重建治疗中的抗血小板治疗——解读2018年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会血运重建指南 [J], 孙艺红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
3
新的版块包括
1. 2. 3. 4. 5. 6. 心碎综合症（ Takotsubo） 冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA） 慢病肾脏病 房颤 心肌梗死的调控视角 隐匿或未被识别的心肌梗死
2
更新的主要内容包括
1. 1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬 化血栓形成的因果关系； 2. 2型心肌梗死：与急性冠状动脉粥样硬化血栓形 成无关的需氧-供氧失衡； 3. 2型心肌梗死：冠状动脉疾病是否存在与预后和 治疗的相关性； 4. 心肌损伤与2型心肌梗死的鉴别； 5. 3型心肌梗死：阐明为什么3型心肌梗死是区分 心源性猝死的必要分类； 6. 4-5型心肌梗死：强调区分手术相关心肌损伤和 手术相关心肌梗死； 7. 心肌肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白的分析问题；
CAD=冠状动脉疾病； FFR=血流储备分数；iwFR=瞬时无波比；LAD=左前降支；LV=左心室；LVEF=左室射血分数
c
有缺血证据：FFR ≤ 0.80或iwFR ≤ 0.89，或主要冠脉血管存在>90%狭窄 FFR<0.75提示为对预后有影响的病变； 考虑病人对抗心绞痛药物治疗强度的依从性及意愿
Update & Downgrades
降级
I类-IIa类 I类-IIb类 大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置 非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝 ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝 SYNTAX评分<23，MVD合并糖尿病患者，推荐行PCI IIa类-IIb 类 心脏手术患者通过检测血小板功能指导术前抗血小板药物中断
冠状动脉手术相关心肌梗死的标准（4-5型MI）
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关MI被称为4a 型MI。 冠状动脉搭桥术（CABG）相关MI被称为5型MI。 冠脉手术相关MI是指术后48小时以内cTn值相对于正常基线值升高的 倍数，4a型MI>第99百分位数URL的5倍， 5型MI>第99百分位数URL 的10倍。术前cTn值升高的患者，其术前cTn水平稳定（≤20%变化） 或下降，必须符合：分别较正常升高5倍或10倍，或较术前基线值升 高20%以上。此外，至少有下列之一： • 新的缺血性心电改变（此标准仅与4a型MI有关）； • 新的进行性病理Q波； • 存活心肌丢失的影像学证据，据推测为新的且符合缺血性病因学 的模式； • 与介入限流并发症一致的血管造影结果，如冠状动脉夹层、主要 心外膜动脉或移植物的阻塞、侧支阻塞性血栓、侧支血流中断或 远端栓塞。 如果cTn值升高但低于PCI和CABG预定阈值，出现孤立性病理性Q波 发展符合IVa型MI或V型MI标准，可进行血运重建术。 其他类型的4 型MI包括4b型MI支架内血栓和4c型MI支架内再狭窄， 它们均符合1型MI标准。 如果与支架有关，尸检提示与介入相关的血栓符合4a型MI标准或4b 型MI标准。
8. 强调高敏心肌肌钙蛋白检测的获益； 9. 与心肌损伤和心肌梗死的快速排除和纳入流程 相关的考虑因素； 10. 使用心肌肌钙蛋白来检测或排除急性心肌损伤 的特定诊断改变标准相关的问题； 11. 新发非速率相关、具有特定复极化模式的右束 支传导阻滞的考虑； 12. aVR导联出现特定复极模式的ST段抬高，与 STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌缺 血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁 共振成像。
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
没有心肌损伤
心肌梗死与心肌损伤
低氧血症
cTn升高= 心肌损伤
贫血
心肌损伤的标准
cTn（肌钙蛋白）值升高超过 正常值上限（URL）第99百 分位数可以定义为心肌损伤。 cTn值升高和（或）下降考虑 心肌损伤处于急性期。
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南
指导心肌血运重建诊断的工具
ESC/EACTS GUIDELINES
心肌血运重建策略
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization CAD患者血运重建 ACS患者血运重建
冠脉介入治疗操作建议
IIa
IIa
C
B
升级
FFR=血流储备分数；iwFR=瞬时无波比；IVUS=血管内超声PCI=经皮冠状动脉介入治疗
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
无症状或未识别心肌梗死（Silent MI)的诊断标准
下列任何一项标准均符合陈旧性或无症状/未被识别的MI的定义： • 在无缺血原因的情况下，有或无症状的Q波异常。 • 影像学检查证明具有与缺血病因一致的存活心肌丢失 • 病理解剖学证实的既往心肌梗死
心肌梗死分型及诊断
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于第 99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之一： • 心肌缺血的症状； • 新发生的缺血性ECG改变； ； • 病理Q波的形成； • 影像学证据显示新发的存活心肌丢失或与缺血病因一致的局部室 壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞 的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型 MI的标准。 心源性死亡的患者，如果有提示心肌缺血的症状，并且在cTn值尚未 取得或检测到异常之前有新的缺血性ECG改变，符合3型MI的标准。
心肌血运重建抗栓治疗
OCT用于最优化支架植入策略
测试功能推荐和血管内病变影像学评估 推荐 推荐级别 I IIa IIa 证据等级 A B B
若无心肌缺血的证据，推荐使用FFR或iwFR来评价中 度狭窄的血流动力学情况
多支血管病变的患者行PCI时考虑在FFR指导下接受PCI 治疗 对于无保护的左主干病变，考虑使用IVUS评估病变严 重程度和优化治疗方案 应考虑使用IVUS和/或OCT来鉴别引起狭窄的支架相关 的机制问题 可考虑使用IVUS或OCT在经选择的患者中优化支架植 入