动脉血栓性脑梗死
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2/9/2020
临床表现
与梗塞血管的大小和部位有关 1.小血管梗塞 ❖ 局部脑损害症状 ❖ 单肢体无力 瘫痪 麻木 ❖ 偏瘫、偏麻
2/9/2020
临床表现
与梗塞血管的大小和部位有关 2.大血管梗塞 ❖ 颈内动脉 大脑中动脉 ❖ 病情较重 ❖ 偏瘫 失语 ❖ 脑水肿明显 ❖ 出现呕吐、昏迷等全脑症状
急性期治疗原则
①超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗
2/9/2020
治疗
急性期治疗原则
②个体化治疗 ➢ 根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病
采取最适当的治疗
2/9/2020
治疗
急性期治疗原则
③防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭
脑梗死最常见的类型
指颅内外大、中动脉及其主要分支由于各种原 因引起的血管局部血栓形成
使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 →局灶性神经系统症状体征
概念
脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)
脑梗死最常见的类型
常见病因：动脉粥样硬化 血管壁的炎症、损伤 血管发育异常 血液成分改变
2/9/2020
临床表现
与梗塞血管的大小和部位有关
3.后循环脑梗死
❖ 基底动脉 ❖ 病情较重 ❖ 眩晕 复视 眼球内外活动不能 ❖ 吞咽与言语困难 ❖ 四肢瘫痪 ❖ 意识障碍
2/9/2020
辅助检查
图8-6 CT示低密度脑梗死病灶
1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润
2/9/2020
辅助检查
图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉
DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形
2/9/2020
辅助检查
2.其他
经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成
超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂
2/9/2020
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
中老年患者 有高血压、糖尿病及心脏病史 安静中发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑
动脉炎的可能
2/9/2020
诊断&鉴别诊断
2/9/2020
治疗
急性期治疗原则
④整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法\对症治疗\早期康复 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)
2/9/2020
治疗
(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症
①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后24~48h Bp>220/120mmHg (&平均动脉压>130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg
2/9/2020
辅助检查
图8-7 MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失
MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)
➢ 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 ➢ DWI发病2h内可显示病变
2. 鉴别诊断
(1) 脑出血
Hale Waihona Puke Baidu
表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点
脑梗死
脑出血
发病年龄 多为60岁以上
多为60岁以下
起病状态 安静或睡眠中
活动中
起病速度 10余h & 1~2d症状达到高峰
数10分至数h 症状达到高峰
高血压史 多无
多有
全脑症状 轻或无
头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状
意识障碍 通常较轻或无
概念
动脉-动脉栓塞
artey to arety embolism
指血管局部已经形成的血栓、斑块的脱落栓塞 远端较小动脉 供血区缺血坏死
原因：血流动力学的变化引起血管壁血栓、斑 块的脱落使血管栓塞
临床表现
脑梗死一般临床表现
➢ 多发于中老年 ➢病前多有高血压、糖尿病、心脏病史 ➢安静&睡眠中发病 ➢ TIA前驱症状如肢麻\无力等 ➢ 可于数小时或数日达到高峰
②意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎 预防尿路感染&褥疮
2/9/2020
治疗
(1) 对症治疗
③发病后48h~5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测
20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来
较重
神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干& 多均等性偏瘫(基底节区) 皮质支)
CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
脑脊液 无色透明
血性(洗肉水样)
2/9/2020
(最重要为起病状态和起病速度)
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(2) 颅内占位病变 ❖ 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿
第二节 动脉血栓性脑梗死 Arteriothrombotic infarction
概念
动脉血栓性脑梗死
脑血液供应障碍引起缺血\缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化
◙ 包括传统分类中的：“脑血栓形成” “动脉-动脉栓塞”
➢ 约占全部脑卒中的70%
概念
脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)
出现偏瘫等局灶性体征 ❖ 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 ❖ CT & MRI可确诊
2/9/2020
治疗
要点提示
急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可
取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要
2/9/2020
治疗
临床表现
与梗塞血管的大小和部位有关 1.小血管梗塞 ❖ 局部脑损害症状 ❖ 单肢体无力 瘫痪 麻木 ❖ 偏瘫、偏麻
2/9/2020
临床表现
与梗塞血管的大小和部位有关 2.大血管梗塞 ❖ 颈内动脉 大脑中动脉 ❖ 病情较重 ❖ 偏瘫 失语 ❖ 脑水肿明显 ❖ 出现呕吐、昏迷等全脑症状
急性期治疗原则
①超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗
2/9/2020
治疗
急性期治疗原则
②个体化治疗 ➢ 根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病
采取最适当的治疗
2/9/2020
治疗
急性期治疗原则
③防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭
脑梗死最常见的类型
指颅内外大、中动脉及其主要分支由于各种原 因引起的血管局部血栓形成
使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 →局灶性神经系统症状体征
概念
脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)
脑梗死最常见的类型
常见病因：动脉粥样硬化 血管壁的炎症、损伤 血管发育异常 血液成分改变
2/9/2020
临床表现
与梗塞血管的大小和部位有关
3.后循环脑梗死
❖ 基底动脉 ❖ 病情较重 ❖ 眩晕 复视 眼球内外活动不能 ❖ 吞咽与言语困难 ❖ 四肢瘫痪 ❖ 意识障碍
2/9/2020
辅助检查
图8-6 CT示低密度脑梗死病灶
1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润
2/9/2020
辅助检查
图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉
DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形
2/9/2020
辅助检查
2.其他
经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成
超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂
2/9/2020
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
中老年患者 有高血压、糖尿病及心脏病史 安静中发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑
动脉炎的可能
2/9/2020
诊断&鉴别诊断
2/9/2020
治疗
急性期治疗原则
④整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法\对症治疗\早期康复 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)
2/9/2020
治疗
(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症
①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后24~48h Bp>220/120mmHg (&平均动脉压>130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg
2/9/2020
辅助检查
图8-7 MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失
MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)
➢ 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 ➢ DWI发病2h内可显示病变
2. 鉴别诊断
(1) 脑出血
Hale Waihona Puke Baidu
表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点
脑梗死
脑出血
发病年龄 多为60岁以上
多为60岁以下
起病状态 安静或睡眠中
活动中
起病速度 10余h & 1~2d症状达到高峰
数10分至数h 症状达到高峰
高血压史 多无
多有
全脑症状 轻或无
头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状
意识障碍 通常较轻或无
概念
动脉-动脉栓塞
artey to arety embolism
指血管局部已经形成的血栓、斑块的脱落栓塞 远端较小动脉 供血区缺血坏死
原因：血流动力学的变化引起血管壁血栓、斑 块的脱落使血管栓塞
临床表现
脑梗死一般临床表现
➢ 多发于中老年 ➢病前多有高血压、糖尿病、心脏病史 ➢安静&睡眠中发病 ➢ TIA前驱症状如肢麻\无力等 ➢ 可于数小时或数日达到高峰
②意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎 预防尿路感染&褥疮
2/9/2020
治疗
(1) 对症治疗
③发病后48h~5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测
20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来
较重
神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干& 多均等性偏瘫(基底节区) 皮质支)
CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
脑脊液 无色透明
血性(洗肉水样)
2/9/2020
(最重要为起病状态和起病速度)
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(2) 颅内占位病变 ❖ 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿
第二节 动脉血栓性脑梗死 Arteriothrombotic infarction
概念
动脉血栓性脑梗死
脑血液供应障碍引起缺血\缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化
◙ 包括传统分类中的：“脑血栓形成” “动脉-动脉栓塞”
➢ 约占全部脑卒中的70%
概念
脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)
出现偏瘫等局灶性体征 ❖ 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 ❖ CT & MRI可确诊
2/9/2020
治疗
要点提示
急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可
取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要
2/9/2020
治疗