狼疮性肾炎的诊断新进展1019
狼疮肾炎的诊断治疗进展
狼疮肾炎的诊断治疗进展狼疮肾炎的诊断治疗进展狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。
近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的新经验，LN的生存率较前已显著提高，新的生物制剂和干细胞等新的治疗手段给重症难治性LN患者带来了新的希望。
本文介绍了2009年美国风湿病学会修订的狼疮性肾炎分类标准,并综述了其治疗方案及原则。
【关键词】狼疮性肾炎;诊断标准;生物制剂;血液净化;干细胞移植狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮(SLE)的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。
系统性红斑狼疮患者25%～50%在临床早期就有肾脏功能的异常，而晚期患者可达60%[1]。
LN的严重程度不同，可表现为血尿，蛋白尿，肾脏损害后肌酐上升，部分患者可进展为终末期肾脏疾病(ESRD)。
近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的进步，LN的生存率较前显著提高，现将目前LN病理分型及治疗的现状综述如下。
1 诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE分类标准(见表1)。
SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。
其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。
需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。
随着病情的进展而有4条以上的项目。
11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。
一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早做出诊断和及早治疗。
2009年ACR会议上系统性狼疮国际合作组(SLICC)对于ACR SLE分类标准提出修订。
表1 美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准临床标准：①急性或亚急性皮肤狼疮表现;②慢性皮肤狼疮表现;③口腔或鼻咽部溃疡;④非瘢痕性秃发;⑤炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵;⑥浆膜炎;⑦肾脏病变：24h 尿蛋白>0.5g或出现红细胞管形;⑧神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎;⑨溶血性贫血;⑩白细胞减少(至少1次细胞计数<4000·mm-3)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数<1000·mm-3);或血小板减少症(至少1次细胞计数<100 000·mm-3)。
狼疮性肾炎诊治新观点
狼疮性肾炎的病理组织学分类
（ISN/RPS 2003） 2003）
弥漫型LN (Diffuse LN) Ⅳ 弥漫型
≥50％肾小球受累 ％ 性分布;活动或非活动病变 节段或全球 性分布 活动或非活动病变 : 系膜、内皮病变、MPGN、新月体、白金耳、内皮下D沉积。 系膜、内皮病变、 、新月体、白金耳、内皮下 沉积。 沉积 Ⅳ-S(A) Ⅳ-G(A) 活动性、弥漫、节段性增生性LN 活动性、弥漫、节段性增生性LN 活动性、弥漫、全球性增生性 活动性、弥漫、全球性增生性LN
1 2 3 8 16 24
表2 LN肾脏病理改变的慢性指标（0-12） LN肾脏病理改变的慢性指标 肾脏病理改变的慢性指标（ 12） 病理改变 无 轻 中 重 肾小球异常 0 1 2 3 肾小球硬化 0 1 2 3 纤维性新月体 肾小管间质异常 0 1 2 3 小管萎缩 间质纤维化 0 1 2 3 0 4 8 12 总分
(4) 骁悉（MMF） 骁悉（MMF）
作用机制：选择性抑制淋巴细胞 作用机制： 鸟嘌呤经典合成途径，抑制T 鸟嘌呤经典合成途径，抑制T，B细胞 增殖，抑制抗体产生：抑制细胞粘附 增殖，抑制抗体产生： 分子合成及抑制平滑肌细胞增殖。 分子合成及抑制平滑肌细胞增殖。 用法： 0.75—1.0克bid口服 口服。 用法： 0.75—1.0克bid口服。
(6)来氟米特治疗活动性 (6)来氟米特治疗活动性LN 来氟米特治疗活动性LN
2.激素 治疗LN主要药物 治疗LN主要药物
原则：（ ：（1 原则：（1）首始剂量要足 （2）减量要缓慢 维持时间要长。 （3）维持时间要长。 用法：强的松1mg/Kg.dx8 1mg/Kg.dx8周 用法：强的松1mg/Kg.dx8周， 后每周减10%量 5mg） 减至20后每周减10%量（5mg）,减至2030mg/d，更缓慢减量，最后5 30mg/d，更缓慢减量，最后510mg,qd或qod.维持 10mg,qd或qod.维持3-5年。重症LN 维持3 重症LN 病人，用甲基强的松龙冲击。 病人，用甲基强的松龙冲击。
狼疮性肾炎的诊疗进展
环磷酰胺冲击治疗 狼疮性肾炎的机制 及临床
CTX的药理作用
• CTX原型无细胞毒作用，进入体内 主要在肝微粒体酶与细胞色素 P450作用下，氧化、裂解生成中 间产物醛磷酰胺，它经血循环转移 到细胞内，分解出有强大烷化作用 的磷酰胺氮芥（细胞毒作用的关键 成分），才与DNA发生烷化，形成 交叉连接，影响DNA功能。
LN肾功能突然恶化
• 要考虑到药物、溶血、感 染、脱水等引起急性肾小 管坏死或间质肾炎的可能 性，同时应考虑到本病转 型、病变活动等。
鉴别诊断
• 1）其他自身免疫病 • 2）其他结缔组织病 • 3）有多系统损害的疾病，如
感染、中毒、癌症、变态反 应等 • 4）药物性狼疮
治疗
常用免疫抑制剂的应用原则
• 激素加霉酚酸酯（MMF）治疗增生性 LN已引起广泛关注，MMF是一种新型 的免疫抑制剂，是次黄嘌呤单核苷酸 脱氧酶（IM-PDH）非竞争性、选择性 和可逆性的抑制剂。在体内代谢成霉 芬酸（MPA），MPA选择性作用于淋 巴细胞，对肝脏和骨髓细胞无影响， 因而无肝和骨髓毒性作用。
• 序贯治疗方案：CYC诱导加Aza维持治疗增生性
LN
• 其他免疫机制及治疗：Aza比单纯使用强的松治 疗稍占优势，作为替代治疗，Aza适用于相对较 轻的LN病人。
• Fu等将WHO分类的Ⅲ、Ⅳ、V型儿童LN患者分 成两组：一组仅用CsA,另一组用强的松口服加口 服CYC，两组治疗效果均令人满意。CsA治疗组 病人的生长速度明显增高，而激素+CYC治疗组 导致持续生长发育缓慢。
• 6 其他 IV-CTX治疗后恶心、呕吐 常见，部分患者一过性转氨酶升高 。
确定治疗方案
• 1 初始剂量：计算肾小球滤过率（ GFR），若GFR高于正常水平的 1/3，CTX初始剂量0.75g/m2体表 面积（BSA),若GFR低于正常水平 的1/3，CTX初始剂量 0.5g/m2BSA,BSA={身高（cm)× 体重（kg)/3600}EXP1/2.
狼疮性肾炎诊断标准
狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最常见的严重并发症之一，也是导致SLE患者死亡的重要原因之一。
狼疮性肾炎的诊断是基于临床表现、实验室检查和肾脏活检结果的综合分析。
目前，国际上对狼疮性肾炎的诊断标准已经有了较为明确的规定，本文将对狼疮性肾炎的诊断标准进行详细介绍。
一、临床表现。
狼疮性肾炎的临床表现多种多样，常见的症状包括高血压、蛋白尿、血尿、水肿、肾功能减退等。
此外，部分患者还可能出现全身症状，如发热、关节痛、皮疹等。
对于SLE患者，尤其是有上述表现的患者，应高度警惕狼疮性肾炎的可能性。
二、实验室检查。
实验室检查是狼疮性肾炎诊断的重要依据之一。
常规检查中，尿常规和肾功能检查是最为重要的指标。
蛋白尿、血尿和肾功能减退是狼疮性肾炎的常见表现，对于SLE患者来说，定期进行尿常规和肾功能检查十分必要。
此外，免疫学检查也是诊断狼疮性肾炎的重要手段，包括ANA、dsDNA、C3、C4等指标的检测。
三、肾脏活检。
肾脏活检是确诊狼疮性肾炎最可靠的方法之一。
通过肾脏活检可以明确肾小球的病理类型和严重程度，对于确定治疗方案和预后评估具有重要意义。
目前，临床上常用的肾脏活检分级标准包括WHO分级和ISN/RPS分级，这两种分级标准均能够有效指导临床治疗。
综上所述，狼疮性肾炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查和肾脏活检结果。
对于SLE患者来说，定期进行尿常规和肾功能检查，及时发现肾损害是非常重要的。
此外，对于已经确诊为狼疮性肾炎的患者，应根据肾脏活检结果进行分级，并制定个体化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
希望本文能够帮助临床医生更好地认识和诊断狼疮性肾炎，为患者的治疗提供帮助。
北医李睿医考：亚洲狼疮性肾炎的诊断、治疗和新进展
系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多器官受累为特征的严重的自身免疫病。
狼疮性肾炎（LN）是SLE 常见而严重的表现，对长期的肾脏生存和患者生存具有不利影响。
来自不同种族背景的LN 患者的发病率，疾病严重程度，治疗反应和临床结局有很大不同。
由于肾脏受累的发生率高，较其他种族患者的肾病程度更严重，长期结局不良，因此LN 是亚洲SLE 患者中一个重要的关注点。
香港大学玛丽皇后医院医学部肾脏科的陈德茂教授在2015 年第2 期Kidney Disease 杂志上撰写综述，讨论了亚洲LN 患者流行病学，临床特点和结局以及目前和即将出现的免疫抑制治疗方法。
亚洲狼疮性肾炎的流行病学、临床特征和结局亚洲SLE 患者较白人SLE 患者的肾脏受累率更高（50%-60% 比30%-38%），并且肾脏受累程度更重。
即使在亚洲人群中，LN 的发病率也有显著不同。
大约50%-60% 的亚洲SLE 患者有肾脏受累，而某些亚洲国家（如泰国和斯里兰卡）则LN 发生率更高，达到70%-100%。
至于临床严重程度，在一个泰国的病例系列报道中，分别有43.6% 和58% 的患者表现为肾病范围的蛋白尿和肌酐清除率降低（<50 mL/min）。
不同的亚洲患者队列研究中发现弥漫增殖性肾小球肾炎是最常见的肾脏组织学改变。
之前有研究报道由于肾脏受累率高，因此亚洲SLE 患者的死亡率较高。
LN 已成为亚洲患者肾衰竭的一个重要原因，并且肾脏受累也可能预示着患者长期生存率较差。
最近在亚洲LN 患者中进行的生存分析报道，在目前有效的免疫抑制疗法下，患者的10 年生存率是92%-98%。
这一长期患者生存率与其它种族患者的生存率（白人患者和非洲裔美国患者的10 年生存率分别是81%-97% 和60%）相比毫不逊色。
此外，亚洲LN 患者肾脏的10 年存活率据报道是81%-98%，与之相比，白人患者和非洲裔美国患者的10 年生存率分别是68%-95% 和38%-70%。
狼疮性肾炎诊治进展
肾外表现
1. 2.
关节炎或关节痛； 皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的 全身性充血性皮疹；
3. 4. 5. 6. 7. 8.
贫血、白细胞减少及血小板减少；
多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征； 年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；
原因不明的发热；
脱发、乏力； 血清补体水平降低。
急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常 为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。
肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是膜性肾病 或弥漫增殖性改变。 慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。 既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降 低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。
(1)抽搐，8分； (2)精神异常，8分； (3)器质性脑病，8分； (4)视力障碍，8分； (5)颅神经损害，8分； (6)狼疮性头痛，8分； (7)脑血管意外，8分； (8)血管炎，8分； (9)关节炎，4分； (10)肌炎，4分； (11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分； (12)血尿(>5个RBC/HP)，4分； (13)蛋白尿，4分； (14) 脓尿(>5WBC/HP)，4分 (15)新皮疹，2分； (16)脱发，2分； (17)粘膜溃疡，2分； (18)胸膜炎，2分； (19)心包炎，2分； (20)低补体血症，2分； (21)抗ds-DNA抗体滴度升高，2分； (22)发热(>38℃)，1分； (23)血小板减少(<10万/mm3)，1分； (24)血白细胞减少(WBC<3000/mm3)，1分。 0-4分 静止期；5-9分 轻度活动；10-14分 中度活动；>15分 重度活动
狼疮性肾炎的诊断及治疗
01
合理饮食
保持均衡饮食，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有助于提高免疫力。
02
适量运动
适当的运动可以增强体质，提高免疫力，建议选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等。
VS
对于有狼疮性肾炎家族史的人群，应定期进行相关检查，以便早期发现和治疗。
缓解症状
针对并发症的治疗
如高血压、感染等并发症的处理，有助于控制病情。
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、保持良好的作息时间等，有助于提高治疗效果。
04
CHAPTER
预后和康复
患者应定期进行肾功能、尿常规、血常规等检查，以便及时了解病情变化。
定期检查
留意自身症状，如出现水肿、高血压、蛋白尿等症状应及时就医。
诊断标准
先通过尿液检查和血液检查初步筛查，如有异常再进行肾活检确诊。
诊断流程
需与其他肾病综合征、肾功能不全等疾病进行鉴别，以制定合适的治疗方案。
鉴别诊断
03
CHAPTER
治疗手段
血浆置换可以清除体内过多的自身抗体，减轻肾脏损害。
清除自身抗体
对于病情严重的患者，血浆置换可以迅速缓解症状，改善病情。
03
02
01
肾活检
通过获取肾脏组织样本进行病理学检查，是确诊狼疮性肾炎的金标准。
病理类型
根据肾脏病理表现，将狼疮性肾炎分为局灶性、弥漫性和膜性狼疮性肾炎等类型。
B超
观察肾脏形态、大小及血流情况，评估肾脏损伤程度。
CT和MRI
有助于发现肾脏及周围组织的异常病变。
根据临床表现、实验室检查和病理学诊断结果，综合评估病情，确诊狼疮性肾炎。
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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20
抽搐
精神异常
脑器质性症状
视力下降 颅神经受累
8分
脑血管意外
血管炎
SLE-DAI
狼疮头痛 关节炎 肌炎
管型尿 4分
血尿 蛋白尿 脓尿
新出皮疹 脱发
2分
发热 1分
血小板减少 白细胞减少
9分p以pt课上件 为狼疮活动
21
SLE病情轻重的评估
狼疮危象（危及生命的重型SLE）： 急进性狼疮性肾炎， 严重的中枢神经系统损害， 严重的血液系统损害，溶贫 血小板重度减少和粒缺 严重心脏损害 严重狼疮肺炎 严重血管炎等
肾受累和弥漫性出血性肺泡炎，严重性高于仅有发热、 皮疹关节痛者。 ➢ 合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝等则往往使病 情加重。
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18
SLE病情轻重的评估
轻型：发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆 膜腔积液，无明显系统受累。
重型：具有上述症状，同时伴一个或多个脏器受 累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质 性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量 浆膜腔积液等。
➢ 最佳诊断标准：肾组织活检证实的免疫复合物介 导的肾小球肾炎
ppt课件
15
2003年 国际肾脏病学会/肾脏病理学会 (ISN / RPS)对狼疮性肾炎的分类
狼疮性肾炎的诊治进展
0．5 0．5 1 1 1 1．5 0．5 2 2 1 1 1 1 1
△每一项凡有其临床表现之一或以上者按该项计分，如最后总分＞10分，均为10分； ﹡为新近出现或新近加重者
狼疮活动判断标准
无活动: 积分 0~3分 轻度活动： 积分 4~5分 中度活动： 积分 6~7分 重度活动： 积分 ≥8分
2. LN活动性判断
2.1 临床狼疮活动性指标及积分标准
LN临床活动性计分表
项目
临床表现
计分
全身表现 皮肤粘膜 皮肤粘膜﹡ 关节损害 呼吸系统 心血管系统 肾损害 肾损害﹡ 神经系统﹡ 血液系统 血沉加快 低补体血症 低补体血症﹡ 抗ds-DNA阳性
发热、体重下降 蝶型红斑、盘状红斑、全身皮疹、皮肤血管炎、口腔溃疡 同上 多关节炎、关节痛 胸膜炎、狼疮性肺炎 心包炎 蛋白尿、血尿、管型尿、血清肌酐增高 同上 癫痫、脑血管病、器质性脑病、精神异常 贫血、白细胞减少、血小板减少 ＞25mm/h C3、C4、CH50下降 同上 滴度≥ 1：80
免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其它试验滴度异常， 排 除了药物诱导“狼疮综合症”
上述11项中，如果≥4项，并包含第7项， 可诊断为LN。敏感性达93.1 ﹪ ，特异性 96.4 ﹪ 。
我国在以上11项中加①补体 ②皮肤狼疮 带试验或肾活检阳性。≥4项可确诊。敏 感性95．5%，特异 性96 ．7%。
6、其他：抗nRNP抗体、抗Ro/ssA、抗 La/ssB抗体等，敏感性及特异性均较差。
2.2 补体
起病初3/4以上未经治疗的SLE存在 低补体血症伴LN者低补体血症发生率更 高，C4、C1q水平比C3更低。敏感性约 70%，特异性较高。
LN的病理改变
是判断病情、决定治疗及预后的关键指 标。对以肾损害为主，而无典型肾外表 现的SLE，肾病理又是重要的诊断手段。
狼疮性肾炎的病因与诊断研究进展
狼疮性肾炎的病因与诊断研究进展【摘要】狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮( SLE)患者最严重的并发症和死亡的主要原因之一,确切病因至今尚未明确，但遗传缺陷、环境危险因子、性激素异常等三大因素是SLE、LN的主要发病因素。
肾脏病变程度与SLE的预后密切相关。
狼疮性肾炎的病理分型是临床诊治及预后判断的基础。
【关键词】狼疮性肾炎；病因；诊断【Abstract】Lupus nephritis(LN) is the most serious complication and one of the causes of death in patients of SLE, the exact cause of the disease is unknown so far, but inherent defect, environment dangerous reason and abnormal sex hormone are the three main causes of SLE、LN. There are close relations between kidney pathological changes degree and prognosis of SLE. Clinicaldiagnosis and treatment and judgment of prognosis are based on the pathological class of lupus nephritis.【Key words】Iupus nephritis; Etiology; diagnosis系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多器官损害的自身免疫性疾病。
SLE的肾脏损害称为狼疮性肾炎(LN)，流行病学调查证实,美国、英国、澳大利亚、日本、瑞典人群患病率为%~%,我国略高于欧美,约为1%,根据临床病理及尸检证实,90%以上的SLE病人均有肾脏炎性损害[1~3]。
狼疮性肾炎的诊断新进展
狼 疮 性 肾 炎 是 我 国常 见 的继 发 性 肾小 球 疾 病 ３，临 床 实 践 中 ， 据 临 床 表 现 ，肾脏 受 累 患 者 在 Ｓ Ｅ患 者 中 若 Ｌ
约 占 １４ ２ ３ ／ ～ ／ 。肾 脏 受 累 表 现 与 肾 外 器 官 受 累 可 不 平
国约 为 ７ ０例 ／ ０万 人 口＿Ｊ １ １。男 女 之 比为 １ ９ ： ，多 见 于 青 壮 年 。Ｓ Ｅ患 者 几 乎 １ ０％有 肾 损 害 ，有 ５ ％ 可 发 展 到 Ｌ ０ ０ 狼 疮 性 肾炎 （ Ｎ） 毒 症 ＿ 。 Ｌ 尿 ２ Ｊ
病 变 ：有 蛋 白尿 （ ． ｇ ｄ 或 细 胞 管 型 尿 。⑧ 神 经 系 统 ＞０ ５ ／ ） 异常 ： 痫 发作或精神 病 （ 药物 或代谢 紊乱所 致 ） 癫 非 。⑨ 血 液 系 统 异 常 ：溶 血 性 贫 血 ，或 白 细 胞 减 少 （ ４× ＜ １０ ） ０Ｌ ，或 淋 巴细 胞 减 少 （ １ ５×１ ０ ） ＜ 、 ０Ｌ ，或 血 小 板
以高 度 的重 视 。
１ Ｌ 的 诊 断 Ｎ
口鼻 腔 溃 疡 ；④ 非 畸形 性 关 节 炎 或 多 关 节 痛 ；⑤ 胸 膜 炎
或 心 包 炎 ；⑥ 癫 痫 或 精 神 症 状 ；⑦ 蛋 白尿 或 血 尿 、管 型 尿 ； 溶 血 性 贫 血 ，或 Ｗ Ｂ ⑧ Ｃ＜ ４×１ 。 ０ Ｌ～ ，或 血 小 板 ＜ １ ０×１ 。 ０ ０ Ｌ～ ；⑨ 抗 核 抗 体 阳 性 ；⑩ 抗 一ｄ ＤＮＡ 抗 体 阳 ｓ 性或 Ｌ Ｅ细 胞 阳 性 ； 抗 一Ｓ 抗 体 阳 性 ；⑥ 补 体 ⑩ Ｍ 降 低 ； 皮 肤 狼 疮 带 试 验 （ 病 损 部 位 ） 肾活 检 阳 性 。符 ⑩ 非 或
狼疮性肾炎的诊疗新进展
ｍｇ／ｄ，免疫抑制剂可选用静脉ＣＴＸ
０．６—
ｇ，每３个月１次，维持１—１．５年，之后可换用
项前瞻性多中心研究评估了来氟米特在ＬＮ中的疗
万方数据
・２３１２・
效和安全性。给予来氟米特负荷剂量１
ｍｓ／
２．２．１１
透析和肾移植ＬＮ所致慢性肾衰竭多为
（ｋｇ・ｄ），３ ｄ后改为３０ ｍｓ／ｄ，联合泼尼松治疗６个 月，与ＣＴＸ０．５ ｓ／ｍ２，每月１次冲击治疗比较，发现
研究院方案归］，即泼尼松联合ＣＴＸ，二者联合能更好 地保护肾功能，获得更长久的缓解。泼尼松起始剂
量为０．８一１．０ ｍｓ／（ｋｇ・ｄ），４—６周若病情开始缓 解需尽快减量，４—６个月后减量到７．５—１０
ｍｇ／ｄ。
量¨５１。Ｍｏｒｏｎｉ等¨钊进行了一项多中心随机对照研
究。比较了环孢素和√必在ＬＮ维持治疗中的疗效
ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｓ
Ｔｍｎ．（蛔巾删ｏｆＮｅｐｈｒｏｌ－
ｎｅｐｈｒｉｔｉｓ（ＬＮ）ｉｓ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ
ｎｏｓｉｓ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ
ｏｆ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ诵ｔｌＩ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｕｐｕｓ ｎｅｐｈｒｉｔｉｓ ｉｓ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｇ－ ｉｓ ｅｍｐｈａｓｉｚｅｄ ｔｏ ｕｓｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙ．Ｃｏｍｐｌｅｔｅ
ｆｉｎｅ，ＡＺＡ）。激素减量可根据临床和血清学活
动情况决定。
狼疮性肾炎诊断标准
狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）最常见的严重内脏受累之一，临床上以蛋白尿、血尿、高血压和肾功能不全为特征。
临床诊断LN主要依据患者的临床表现、实验室检查和肾脏组织病理学改变。
本文将就LN的诊断标准进行详细介绍。
一、临床表现。
1. 肾脏病变，蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、肾功能不全等。
2. 全身症状，发热、乏力、体重减轻、关节痛、皮疹等。
二、实验室检查。
1. 血清免疫学检查，ANA、dsDNA、C3、C4、抗磷脂抗体等。
2. 尿常规检查，蛋白尿、血尿、管型尿等。
3. 肾功能检查，血肌酐、尿素氮、尿酸等。
三、肾脏组织病理学改变。
1. 肾小球病变，膜性增生性肾小球肾炎、弥漫增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎等。
2. 肾间质病变，间质炎症细胞浸润、间质纤维化等。
四、诊断标准。
1. 根据临床表现、实验室检查和肾脏组织病理学改变，符合以下任一项即可诊断为LN：（1）肾脏活检病理学表现符合LN；（2）肾脏活检病理学表现不典型，但具有典型的临床表现和实验室检查；（3）临床表现和实验室检查提示LN，但尚无肾脏活检结果。
五、诊断注意事项。
1. 临床医生在诊断LN时应综合考虑患者的临床表现、实验室检查和肾脏活检结果，不能片面依赖单项检查结果；2. 需要排除其他原因引起的肾脏病变，如感染性肾炎、糖尿病肾病等；3. 对于LN的诊断，应采取综合性的方法，包括临床诊断、实验室检查和肾脏活检等。
六、结语。
狼疮性肾炎的诊断需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和肾脏活检结果，不能片面依赖单项检查结果。
临床医生在诊断LN 时应注意排除其他原因引起的肾脏病变，采取综合性的诊断方法，以提高诊断的准确性和可靠性。
以上就是关于狼疮性肾炎诊断标准的详细介绍，希望对临床医生在诊断LN时有所帮助。
狼疮性肾炎诊治进展
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
累及≥50%的肾小球
病变可表现为活动性 或非活动性，病变呈 节段性或球性分布
毛细血管内或毛细血
管外增殖性病变均可 出现，伴弥漫内皮下
沉积物。
伴或不伴系膜增殖性 病变。
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型
IV-S（A）：活动性病变—弥漫节段增殖性LN IV-G（A）：活动性病变—弥漫球性增殖性LN IV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫节段增殖和硬化性 LN IV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫球性增殖和硬化性 LN IV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫节段硬化性LN IV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫球性硬化性LN
I型 轻微病变性狼疮性肾炎 II型 系膜增殖性狼疮性肾炎 III型 局灶性狼疮性肾炎
III（A）：活动性病变—局灶增殖性LN III（A/C）：活动和慢性化病变—局灶增殖和硬化性LN III（C）：慢性非活动性病变—局灶硬化性LN
IV-S（A）
IV-G（A） IV-S（A/C）
免疫荧光可见系膜区沉积物
II型 系膜增殖性狼疮性肾炎
光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴系膜区沉积 物，光镜下无上皮下沉积物，
II型 系膜增殖性狼疮性肾炎
免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物
III型 局灶性狼疮性肾炎
累及＜50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节 段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段 内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。
严重的细胞增生
毛细血管坏死
狼疮性肾炎的诊断标准
狼疮性肾炎的诊断标准
狼疮性肾炎是一种自身免疫性疾病，是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的肾脏
表现之一。
其诊断需要综合临床表现、实验室检查和肾脏活检结果。
在进行狼疮性肾炎的诊断时，需要考虑到多种因素，以确保准确诊断和及时治疗。
首先，临床表现是诊断狼疮性肾炎的重要依据之一。
患者常表现为全身症状，
如发热、乏力、关节痛等，同时还伴有肾脏病变的表现，如水肿、高血压、蛋白尿、血尿等。
这些症状的出现应引起医生的高度警惕，尤其是对于有SLE病史的患者。
其次，实验室检查也是诊断狼疮性肾炎的重要手段。
血清学检查可以发现抗核
抗体（ANA）和抗双链DNA抗体（anti-dsDNA）的阳性率较高，这些指标对于SLE的诊断和狼疮性肾炎的鉴别诊断有一定的帮助。
此外，肾功能检查也是必不可少的，包括肌酐、尿素氮、尿酸、尿常规等指标，这些指标能够反映肾脏的功能状态，对于评估肾脏的损害程度和疾病的进展具有重要意义。
最后，肾脏活检是确诊狼疮性肾炎的“金标准”。
通过肾脏活检可以明确肾小
球的病理类型和病变程度，对于指导治疗和预后评估具有重要价值。
肾脏活检结果可以分为I、II、III、IV、V五个类型，根据不同类型的病理改变采取相应的治疗
方案，提高治疗的针对性和有效性。
总的来说，狼疮性肾炎的诊断需要综合临床表现、实验室检查和肾脏活检结果，以确保准确诊断和及时治疗。
医生在进行诊断时需要全面了解患者的病史和临床表现，结合实验室检查和肾脏活检结果，进行综合分析和判断，以提高诊断的准确性和及时性，为患者的治疗和康复提供有力支持。
狼疮性肾炎诊治进展
狼疮性肾炎诊治进展作者：李明来源：《中外医学研究》2013年第07期【关键词】狼疮性肾炎；治疗中图分类号 R593.24 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）7-0153-03系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多种自身抗体阳性、多系统损害的自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样，既可以隐匿起病，又可表现为多系统脏器损害，肾脏是其最常见的受累器官之一。
狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分。
狼疮性肾炎约占SLE的60%～80%，表现为蛋白尿，血尿，管型尿，肾小管功能减退，肾小球滤过功能下降，肾脏损害后肌酐上升。
近年来，狼疮性肾炎的发病率呈不断上升趋势，影响着患者的生存质量。
如何预防和治疗狼疮性肾炎，这引起众多学者的关注。
现将狼疮性肾炎的诊治进展综述如下。
1 狼疮性肾炎的病因和发病机制狼疮性肾炎的病因和发病机制至今尚未完全阐明[1-2]。
目前，研究认为免疫学机制在狼疮性肾炎发病和进展中具有重要意义，狼疮性肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎[3-4]。
循环中dsDNA等抗原先与肾小球基底膜结合，或循环中抗dsDNA等抗体与相关抗原结合成免疫复合物沉积于肾小球，形成原位免疫复合物。
T细胞在系统性红斑狼疮的发生、发展中起着重要作用，其中B细胞所产生的自身抗体呈T细胞依赖性。
已证实，B淋巴细胞是适应性免疫的主要组成部分。
B细胞在狼疮性肾炎中的重要作用依赖于其产生大量的TNF-α、IL-6、IL-10等炎性细胞因子及B细胞活化因子促进B细胞成熟、生存和分化为浆细胞。
在中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞、血小板等炎症细胞及纤溶因子、白三烯、表皮生长因子、补体、核因子-kB、内皮素、细胞黏附分子等炎症介质参与下发生的炎症反应。
2 他克莫司（FK506）他克莫司（Tacrolimus，FK506）是一种新型免疫抑制剂，是从放线菌中提取的一种大环内酯类化合物。
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4)生物标记物的联合
√血微球蛋白同光抑素C比值(β2M/CysC) √尿NGAL +尿MCP-1+肌酐清除率 √尿液MCP‐１+α１‐酸性糖蛋白（AAG）+铜蓝蛋白（CP）+尿蛋白/血肌酐
血清生物标记物
抗核小体抗体(AnuA)：
√产生早：核小体能诱导抗dsDNA抗体和组蛋白抗体产生，但AnuA
Badot V, Luijten RK, van Roon JA, Depresseux G, Aydin S, Van den Eynde BJ, et al. Serum soluble interleukin 7 receptor is strongly associated with lupus nephritis in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2013;72:453–6.
尿液生物标记物
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）
√与疾病发病：NGAL介导的炎症和细胞凋亡，可能参与LN的发病，因 此药物阻断NGAL竟来有可能作为干预LN发生的手段。 √肾脏的特异性：NGAL在正常肾脏组织中呈低水平状态，在炎症、缺
血和感染时显著上调,在SLE中具有肾损害的特异性。
尿液生物标记物
单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）
√与传统标记物的比较：在评价疾病活动性，其特异性较C3、C4、dsDNA高。 √与疾病的活动性：尿液中的MCP-1比血液中的MCP-1更好提示疾病
的活动性，可作为一种特异性高的LN尿液生物标记物。
√与疾病的复发性：尿液MCP-1水平对预测LN复发具有高的敏感性， 可反映肾病复发的严重程度和组织增生的特征。
AnuA与其他传统标记物的关系：
WT Hung.etc.Antinucleosome antibodies as a potential biomarker for the evaluation of renal pathological activity in patients with proliferative lupus nephritis, Lupus (2011) 20, 1404–1410
血清生物标记物
补体C4d
√肾脏的特异性：C4d作为肾组织管周毛细血管补体裂解成分，与补体
经典途径激活有关，故与LN的发病相关。 √疾病的活动性：循环中C4d与LN疾病活动程度相关，C4d可作为ＬN
潜在的非损伤性疾病活动标志物.
Batal I,Liang K,Bastacky S,et al Prospective assessment of C4d deposists on cicrulating cells and renal tissues in lupus nephritis:apilot syudy［Ｊ］．Lupus,2012,21(1):13-26
√与疾病的活动性 ：NGAL在活动性LN中升高，连续测量尿液中的 NGAL可作为一种反应LN对临床治疗疗效反应的生物标记物。
MCP-1诊断狼疮肾的特异性与敏感性
specificity ：90% sensitivity ：50% cut off ：870.38 AUC : 0.806 ± 0.107
Renata Ferreira RosaS, Kioko Takei, Nafice C.et.al.Monocyte Chemoattractant-1 as a Urinary Biomarker for the Diagnosis of Activity of Lupus Nephritis in Brazilian Patients.The Journal of Rheumatology 2012; 39:10; doi:10.3899/jrheum.110201.1717
血清生物标记物
抗C1q抗体
√与传统抗体的比较：在活动性LN的血清学中，抗C1q抗体比C3/C4及
抗ds-DNA具有更高的敏感性和特异性。 √与疾病活动性的关系：抗-C1q抗体的水平与肾脏疾病活跃指数呈正 相关，与慢性指数呈负相关。 √与疾病的病理相关：血清抗-C1q抗体可以预测LN的组织病理学分型。 低剂量或阴性的抗-C1q抗体浓度可以协助制定系统性红斑狼疮的治 疗方案。
先于抗dsDNA抗体和组蛋白抗体产生。 √肾脏特异性：核小体可作为靶抗原诱导自身抗体介导的组织损伤，
特别是肾脏的损伤。
√与疾病活动相关：AnuA可作为抗dsDNA 抗体阴性患者肾脏受累的 敏感标志物，与疾病活动度相关，可协助判断疾病活动及药物疗效。
Nicola Bizzaro, Danilo Villalta et al.Are anti-nucleosomeantibodies a better diagnostic marker than anti-dsDNA antibodies forsystemic lupus erythematosus? A systematic review and a study of metanalysis. Autoimmunity Reviews, 2012;12(2): 97-106.
WawtsonL,MidgleyA,PilkingtonC,et al.Urinary moncyte chemoattractant protein 1 and alpha 1 acid glycopro-tein as biomarkers of renal disease activity in juvenile-on-setsystemic lupus erythematosus[J] Lupus,2012,21(5):496-501
尿液生物标记物
肿瘤坏死因子相关弱凋亡诱导因子（TWEAK）
√肾脏的特异性：TWEAK 可引起系膜细胞、足细胞和内皮细胞分泌促 炎细胞因子和趋化因子，引起细胞增殖、凋亡和诱导肾脏lgG沉积。 √与传统标记物的比较：TWEAK 比抗dsDNA抗体和血清补体水平更好
地鉴别LN和非LN的SLE患者.
√与疾病的活动性：尿液TWEAK可作为LN的活动性指标。而血清 TWEAK 水平与LN的发生和活动性无关。
血清生物标记物
血清补体因子(CFH)
√与疾病的发病：CFH作为补体系统中的一个重要因子，可能参与SLE
及LN的发病。 √与疾病的活动性：在活动性LN的患者中，血清 CFH明显降低，可作
为LN活动程度的检测指标。
√与疾病的病理：CFH及其抗体在增殖性肾脏疾病患者中明显降低，可 鉴别LN的病理类型。
血清生物标记物
血清中可溶性白介素受体7(sIL-7R)
√与传统血清抗体比较：sIL-7R不是由免疫细胞产生，而是由LN的肾脏
周围细胞产生，更具有肾脏的特异性。 √与疾病的活动性：sIL-7R与SLE靶器官组织细胞的活动性相关，故可
作为评价SLE及LN活动性的指标。
√与疾病的治疗：血清中sIL-7R浓度可以反应肾脏组织细胞对炎症的反 应，可作为判断疾病治疗疗效的有效方法。
Chen Z, Wang GS, Wang GH, Li XP. Anti-C1q antibody is a valuable biological marker for prediction of renal pathological characteristics in lupus nephritis. Clin Rheumatol 2012;31:1323–9.
Gao, HX,Campbell SR,Burkty,LC,et,al.TNF-like weak induce of apoptosis(TWEAK) induces inflammatory and proliferative effecta in human kiney cells ［Ｊ］．Cytokine,2009,46(1):24-35. Schwartz N,Su L,Burkly LC,et.at．Urinary TWEAK and the activity of Lupus nephritis ［Ｊ］．J Autoimmun ,2006,27(4):242-520.
sIL-7R 与狼疮性肾炎活动性呈正相关
Badot V, Luijten RK, van Roon JA, Depresseux G, Aydin S, Van den Eynde BJ, et al. Serum soluble interleukin 7 receptor is strongly associated with lupus nephritis in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2013;72:453–6.
2009年 SLICC修改的ACR SLE诊断标准
满足下列条件至少一条： 1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性； 2. 满足下列标准中的4条，包括至少一条临床标准和一条免疫学标准 临床标准 1.急性或亚急性皮肤狼疮 ；2.慢性皮肤狼疮 ；3.口腔/鼻溃疡 ；4.不留 瘢痕的脱发 ；5.炎症性滑膜炎 ；6.浆膜炎； 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白 /24小时，或有红细胞管型 8.神经系统；9.溶血性贫血 ；10.白细胞减少；11. 血小板减少 免疫学标准 1.高ANA；2.抗ds-DNA阳性；3.抗sm阳性；4.抗磷脂抗体： 5.低补体； 6. 在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性
LN的诊断思维和程序
是否受累 ？？？
狼疮性肾炎（LN）诊断的现状
临床表现：
60%-80%；漏诊率高
肾脏病理：是诊断LN及病理分型的金标准
90% 光镜+免疫荧光+电镜 高达100% 缺点：需肾穿，有创检查，操作有风险