神经认知障碍

（四）记忆
1.分类： • 即刻回忆：实质上是注意力，在短 时间内完全准确重现刚接受的信息。 • 近记忆力：将信息储存于记忆。 • 远记忆力：能回忆过去识记的信息。
2.记忆障碍：
• 遗忘：是近记忆力障碍。 • 远记忆障碍：不能回忆过去已久的 经历，由近及远发展。 • 虚构：患者以从未发生的经历回答 提问，不真实且奇特古怪。常见于 遗忘。 • 健忘：是暂时的，略提供线索可回 忆。
左洛复 西酞普兰 氟西汀
情感稳定剂
双丙戊酸盐 卡马西平
抗精神病药物
利醅酮 奎硫平 阿立哌唑 奥氮平
0.5～2.0 mg/d 意识障碍；嗜睡； 50～200 mg/d 锥体外系症状；步 态不稳；便秘； 5～15 mg/d 2.5～10 mg/d
阿尔茨海默病 （AD）
一．病因：不明
• 遗传：FAD • 环境因素： 铝中毒、病毒感染、免疫系统 功能障碍、神经递质学说
3.记忆测验：
• • • 立即回忆测验：说出4个不相关的词，要求患者 立即重复：紫色、图书馆、足球场、大白菜。 说出3～4个为正常，只能说1个或没有则为障碍。 近记忆力测验：（1）同上的词要求重复2～3次， 然后几分钟后让患者回忆。（2）告诉患者医生 的姓，几分钟后让患者回忆。 远记忆力测验：提向患者个人重要经历或重大 社会事件，要考虑患者的文化水平及生活经历。
• 胆碱酯酶抑制剂 --- 所有BPSD
• NMDA受体拮抗剂--- 所有BPSD
Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-2.
精神行为障碍的推荐治疗药物
推荐药物 抗焦虑药物 阿普唑仑 罗 抗抑郁药物 拉 推荐剂量 注意事项 0.4～2.0mg/d 过渡镇静; 共济失调; 跌倒; 激越; 耐受性 0.5～2.0mg/d 和戒断问题 25～150 mg/d 消化道反应、激越 症状、睡眠障碍； 20～40 mg/d 10～40 mg/d 0.1～0.6mg/d 0.05～ 0.4mg/d 共济失调;过渡镇静; 跌倒；皮疹
4
5
今天几日？
星期几？
0 1
0 1
19
20
请再说一遍：皮球
国旗
0 1
0 1
6
7 8 9
你在哪里（名称） ？ 0 1
这里是哪个省(市)？ 属于什么区（县）？ 在什么街道（乡）？ 0 1 0 1 0 1
21
22 23 24
树木
这是什么？（手表）
0 1
0 1
（铅笔） 0 1 ”四十四只石狮子” 0 1
MMSE的主要不足
有时找词困难和命名障碍可在记 忆变化之前发生。记忆缺陷的神经 心理学研究表明：这些病人在输入 听信息上有困难，信息从短时记忆 中很快消失，信息的贮存和远记忆 也受到损害。 提示对回忆无帮助。
2、认知障碍 认知功能是指患者熟练运用知识的 能力，包括语言和非语言技能，记住新 知识的能力和从丰富的知识库中追忆知 识的能力，如：计算能力，解释谚语 （抽象概括）能力，判断事物之间的相 似性与差别（分析和运用知识的能力） 等。熟练使用知识的能力明显丧失对诊 断痴呆有决定意义。
• 严格掌握使用时重测信度0.80～0.99，施测者之间信 度0.95～1.00，痴呆诊断的敏感性大多在80%～90%， 特异性大多在70%～80%。
MMSE项目
1 2 3 今年是哪一年？ 现在是什么季节？ 今天是几月份？ 0 1 0 1 0 1 16 17 18 再减7？ 再减7？ 再减7？ 0 1 0 1 0 1
精神行为症状的影响
• 病情进一步加重； • 患者意外风险明显增加； • 照料者的负担显著增加；
• 生活质量的进一步降低
精神行为症状的治疗策略
非药物处理
药物治疗
非药物处理
A.减少视力减退的不良影响; B.减少听力减退的不良影响； C.安排休息避免疲劳； D.设置易懂、易看的标识； E.提供活动安排计划； F.对于夜间睡眠有问题者，减少或避免打盹； G.改变环境--吃喝拉撒+活动各个方面； H.照料者教育。 I、医疗/护理干预 (助听器, 行为治疗, 疼痛处理) J、感官改善:音乐, 按摩, 光照治疗
– 思维流畅性
– 言语表达 – 空间与想象
– 信息执行能力
量表评估：1.简明精神状态量表（MMSE）
• 是国内外最普及、 最常用的老年痴呆筛查量表； • 它包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指 令）、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等 项目，满分30分。
• 测验耗时较短，约5～10 min。
一.临床精神状态检查：
（一）意识状态
• • 意识内容： 记忆、思维、定向、情感等，是 大脑皮层的功能，可出现精神错 乱和谵妄。 觉醒状态：是网状结构的功能， 分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。
•
（二）情感和人格：
1.情感：包括心境和表情 • 心境：内在的情感和主观情感。 • 表情：情感的外在表现。 • 情绪：心境与表情的联合。 • 心境与表情是可以分离的，不一定 一致。
滞
包含：
• 神经认知障碍( NCDs)(指的是DSM一Ⅳ中 “痴呆、谵妄、遗忘和其他认知障碍)一章， 包括：谵妄，接着是重度、轻度神经认知 障碍综合征和它们的病因学的亚型。重度或轻度
神经认知障碍的亚型是：由于阿尔采末氏病所致的神经认知障、血管性神经 认知障碍、神经认知障碍伴路易体、由于帕金森氏病所致的神经认障碍、额 颞叶神经认知障碍、由于创伤性脑损伤所致的神经认知障碍、由于HIV染所致 的神经认知障碍、物质／药物所致的神经认知障碍、由于亨廷顿氏病所致神 经认知障碍、由于朊病毒病所致的神经认知障碍、由于其他躯体疾病所致的 神认知障碍、由于多种病因所致的神经认知障碍和未特定的神经认知障碍。
• 作为认知功能减退的随访工具亦不够敏感（如Clark对82例 AD患者随访4年，16%的患者MMSE得分没有显著下降）。
中文版MMSE依据不同教育程度的划界分
1. 文盲组17分
2. 小学组20分
3. 中学或以上组24分
• •
低于划界分为认知功能受损。 5年随访表明，正常衰老MMSE减少约0.25分 /年，病理衰老约4分/年。
（六）运用 失用症 （七）认识机能 失认症：视觉失认，人面失认，听 觉失认。 （八）认知功能： 计算能力、谚语解释（概括能力）、 相似与差别（分析和运用知识的能 力）。
痴呆的心理行为评估
• 认知功能
– 定向 – 记忆 – 概念与归纳 – 推理与判断 – 数字与计算
• 日常生活能力
– 生活自理 – 家庭职能 • 婚姻职能 • 抚育子女、老人 – 社会功能 • 人际沟通 • 社会角色 • 货币使用 • 遵循规范
二.病理
• 老年斑：AD的特征性病理改变， APP沉积所致。 • 神经原纤维缠结：存在于胞体中的、 增粗的、弯曲的嗜银原纤维，电镜 下：双螺旋神经丝和神经管 • 神经元脱失 • 颗粒空泡变性
(一)神经病理
1.肉眼观察
脑重量常少于 1000 克 , 有脑 萎缩。
正常
AD
–三.临床Hale Waihona Puke Baidu现
1、记忆障碍 AD的记忆障碍以记住新知识能力受 损和回忆远期知识困难为特点。遗忘出 现于病的早期阶段，并且几乎常是病人 家属或同事发现的第一个智能障碍。 如果近记忆丧失不是最早观察到的症状 之一，则诊断AD可疑。在排除了遗忘的 其它原因，并在心理学测验中智商与记 忆商相差大时（即在智能下降前记忆功 能已明显下降）支持AD的临床诊断。
• 项目内容容易受到受试者教育程度影响，对文化程度较高 的老人有可能出现假阴性，即忽视了轻度认知损害（如 Strain报道）
• 早期痴呆不敏感，MMSE识别轻度认知失调的敏感性仅为 0.52），而对低教育及操方言者有可能出现假阳性；
• 强调语言功能，非言语项目偏少，对右半球功能失调和额 叶功能障碍不够敏感 • 项目过于简单，反映信息量十分有限 • 没有时间限制，评估时随意性较大；
DSM-5中独特的类别
• 所涉及的病因或病理改变经常可能得以确 定。潜在的生物标记的使用也在相关的诊 断中被探讨。
DSM-5中更名的类别
• “谵妄、痴呆，及遗忘和其他认知障碍” 演变而来
• 第一，是为了与神经内科等其他临床学科 的术语接轨，因为这一章的很多疾病是需要与其他学科共管的，术语上最好看齐； • 第二，摈弃痴呆这一名词，是因为痴呆往往给人以智力严重损害的印象，而且对象一 定是老年人。但临床实践中，就痴呆这一临床状态而言，智力损害程度可以从极轻到 极重，年龄分布也不仅仅局限于老年人群体； • 第三，引入了“轻度神经认知障碍”这一诊断类别，反映了近些年来在以认知损害为 主要临床表现的大脑疾病研究的最新进展。以往这一临床状况常常被看作是“前驱期” 或正常到疾病的“过渡状态”，而如今，正式明确了其诊断地位。这对下一步的治疗、 照料和研究奠定了基础。
1Cohen-Mansfield 2Caltagirone
J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.
精神行为问题的药物治疗
• 抗焦虑药物 --- 焦虑和失眠 • 抗抑郁药物 --- 抑郁; 情感淡漠; 焦虑; 激越 • 情感稳定剂 --- 攻击行为和激越 • 抗精神病药物 --- 精神病症状; 攻击行为; 激越
•
（五）视空间功能
1．视觉定向力障碍： （1）视觉定位障碍：对物体在空间 位置的定位能力障碍。 （2）视觉空间定位障碍： a.远近判断障碍 b.长短判断障碍 c.大小判断障碍
2．视觉立体障碍：丧失立体感，把 盒子看成是厚纸片。 3．地志判断力的障碍 （1）路途方位记忆障碍：找不到病 房、厕所，不能回到自己的家。 （2）外景方位记忆障碍：患者熟悉 的道路，自己 房间的布局，居住地 的地理关系想不起来。
一、2．画钟测验
• 第一种是要求受试者在空白的纸上画1幅几点几分的钟，反
映执行功能； • 第二种是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力。 • 第三种是要求受试者根据测试当时的时间绘制时钟，反应
定向能力、执行功能。
• 在90例（轻度AD患者45例和正常老人45名）样本中，上述
二种画钟得分与MMSE的相关性分别为0.82和0.85；能区 分83%的AD患者与正常老年人，并能区分92%的伴有和不 伴结构损害的AD患者。
• 其主要临床缺陷为认知功能，且是获得性 的而非发育性的。
关键点
• 只有其核心特征为认知障碍的才被包括在 神经认知障碍的类别中：认知缺陷在许多而非所有的精神障
碍中存在（例如，精神分裂症、双相障碍）
• 获得性的而非发育性认知功能的损害并非 自出生后或非常早年的生活中就存在，它 指先前已经获得的功能水平的衰退：精神发育迟
2.人格：指过去整个行为：修养、 素 质、仪表等。人格改变表现为: 彬彬有礼→粗暴、冷漠、刻薄。 注意衣着→不修边幅。 豪爽大方→小气、计较、悭吝。 行为怪异：家里富有，却捡拾垃圾。 在最早期的症状中，人格改变常预 示痴呆过程的开始。
（三）语言功能
各种失语：运动、命名、感觉、阅读 （失读症）、失写症。 • 自发性语言：回答问题、叙事。 • 复述 • 命名 • 听理解 • 阅读 • 书写
一、2．画钟测验
评分：
封闭的园：1分
位置准确：1分 数字不漏：1分 指针正确：1分
重度NCD相关的行为与精神症状 (BPSD)
精神病性症状
幻觉1 妄想1 身份识别障碍2 行为症状
情感症状
抑郁1 情感淡漠1 情感高涨1 焦虑1 脱抑制1
1Cummings.
异常运动行为1 易激惹1 激越/攻击行为1 睡眠紊乱1 刻板行为3 食欲亢进4 进食紊乱1 性功能亢进4
神经认知障碍 neurocognitive disorder(NCD)
认知
• 1.认知，是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、
记忆、语言、思维、情感等一系列随意、心理和社会行为。
• 2.认知，是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，
对自己的看法，对人的想法，对环境的认积和对事的 见解等。
神经认知障碍
Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.