急性呼吸衰竭诊疗常规

急性呼吸衰竭

一、病名急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure , ARF）

二、概述

呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍，在海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO2）小于8kPa（60mmHg）或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）大于6.7kPa（50mmHg）所致的临床综合征。根据起病急缓，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类，但二者之间尚无明确的时间界限。一般而言，急性呼吸衰竭在数分钟或数小时内迅速发生，患者既往呼吸功能多正常，因某种突发原因如异物吸入、吸入有害气体、镇静药中毒等，导致呼吸功能突然衰竭；机体尚未完全代偿。而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发展，机体产生相应的一系列代偿性改变（如HCO3-增高）。[1]

（一）病因

任何引起肺通气和（或）肺换气功能障碍的因素，均可导致呼吸衰竭。引起急性呼吸衰竭的病因主要有：

1、气道阻塞性疾病：如会厌炎、喉水肿、异物、细支气管炎、

支气管哮喘；

2、肺实质侵润性疾病：各种原因引起的肺炎、自身免疫性病变

等；

3、肺水肿性疾病：（1）心源性：心肌梗死、二尖瓣或主动脉瓣

疾患、左心衰竭；（2）肺泡-毛细血管膜通透性增加：各种原

因引起的休克、海洛因中毒、吸入化学物质、败血症、急性

呼吸窘迫综合症（ARDS）等；

4、肺血管疾病：肺血栓栓塞，空气、脂肪栓塞等；

5、胸壁与胸膜疾病：气胸、大量胸腔积液；

6、神经肌肉系统疾病：镇静药和麻醉药的应用、急性感染性多

发性神经炎、重症肌无力危象等。[2]

(二)分类

急性呼吸衰竭可分为急性低氧血症型呼吸衰竭（I型）和急性高碳酸血症型呼吸衰竭（II型）。I型呼吸衰竭主要由氧和功能障碍所致，而II型呼吸衰竭主要由通气功能障碍所致。但在临床实践重中，两者之间并无截然的分界线，许多病人表现为I型和II型呼吸衰竭同时存在。[3]

三、临床表现

1、呼吸困难患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，

伴有呼吸频率、深度与节律的改变。有时可见鼻翼煽动、端

坐呼吸。上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹

征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮

喘。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。中枢性

呼吸衰竭多表现为呼吸节律不规则，如潮式呼吸等。出现呼

吸肌疲劳者，表现为呼吸浅快、腹式反常呼吸，如吸气时，

腹壁塌陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困难，如镇静药中毒，

可表现为呼吸匀缓、表情淡漠或昏睡。

2、发绀是典型的缺氧体征。因动脉血还原血红蛋白增加，致

耳垂、口唇、口腔粘膜、指甲呈现青紫色现象。

3、神经精神症状急性呼吸衰竭的神经精神症状较慢性明显

而多见，可出现烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷

等。

4、循环系统症状缺氧和CO2瀦留均可导致心率增快、血压升

高。严重缺氧可出现各类型的心率失常，甚至心脏停搏。CO2瀦

留可引起表浅毛细血管和静脉扩张，表现为多汗、球结膜水

肿、颈静脉充盈等。

5、其他脏器的功能障碍严重缺氧和CO2瀦留可导致肝肾功能

衰竭。临床出现黄疸、肝功能异常；血尿素氮、肌酐增高。

尿中出现蛋白、管型；也可能出现上消化道出血等。

6、酸碱失衡和水、电解质紊乱因缺氧而通气过度可发生呼吸

性碱中毒。CO2瀦留则表现为呼吸性酸中毒。严重缺氧多伴有

代谢性酸中毒及电解质紊乱。

四、诊断

急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，做出判断：1、病史

有发生呼吸衰竭的病因，例如气道阻塞性疾病，肺实质浸润、肺水肿、肺血管病，胸廓及胸膜疾病，麻醉药过量，神经肌肉疾病或睡眠性呼吸暂停综合征等。有可能诱发急性呼吸衰竭的病因，例如严重感染、腹膜炎、胰腺炎等；以及重度创伤、败血症、大面积烧伤、过多输入液体、大量输入库血、大手术等。

2、临床表现

有缺氧或伴有二氧化碳蓄积的临床表现如呼吸困难、发绀、精神神经症状、心血管系统表现等。

3、血气分析

呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。一般来说，成年人，位于海平面水平，在静息状态，呼吸空气时，若PaO2<60mmHg,PaCO2正常或低于正常时即为低氧血症型或I型呼吸衰竭；若PaO2<60mmHg，PaCO2大于或等于50mmHg即为高碳酸血症型或II型并存型呼吸衰竭；另外一种临床常见的情况是患者在吸氧的状态下作动脉血气分析，PaCO2 升高，但PaO2>60mmHg,这是II型并存型呼吸衰竭。

4、胸部X线

胸部X线是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要辅助检查。胸部X线能了解心脏及气管的状态，有无骨折、气胸或血胸的存在以及肺炎、肺水肿、肺不张等改变。

5、其他检查

胸部CT叫普通X线摄片更为灵敏，能够捕捉相当危险的病理改变，同时也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。纤维支气管镜既可对气道灼伤、支气管阻塞或肺不张以及气管内出血等进行诊断，也可作治疗手段。心电图、血常规等有助于心脏、感染等疾病的诊断。[3]

五、鉴别诊断

1、与急性左心衰鉴别：急性左心衰也可出现呼吸急促的症状，但多

有心脏病或心衰病史，咳粉红色泡沫样痰，听诊心率增快，两肺可闻及湿性罗音，心电图提示左房负荷过重，左室肥厚，对强心、利尿药治疗有效；急性左心衰也可引起急性呼吸衰竭。

2、与急性肺栓塞鉴别：急性肺栓塞以胸痛、咯血、呼吸困难为主要临床表现，多有摔伤、手术或长期卧床病史，心电图可见电轴右偏，明显顺钟向转位；SⅠQⅢT波倒置，肺性P波；D二聚体、血气分析、血常规、血乳酸脱氢酶可有助于诊断，肺血管造影可确诊。

3、临床出现急性呼吸衰竭时，可通过病史、血气分析、心电图、胸部X线、胸部CT等综合判断，来鉴别是什么原因导致的急性呼吸衰竭。

六、辅助检查

1、血气分析

成年人，位于海平面水平，在静息状态，呼吸空气时，若PaO2<60mmHg,PaCO2正常或低于正常时即为低氧血症型或I型呼吸衰竭；若PaO2<60mmHg，PaCO2大于或等于50mmHg即为高碳酸血症型或II型并存型呼吸衰竭；另外一种临床常见的情况是患者在吸氧的状态下作动脉血气分析，PaCO2 升高，但PaO2>60mmHg,这是II型并存型呼吸衰竭。

2、胸部X线

胸部X线是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要辅助检查。胸部X线能了解心脏及气管的状态，有无骨折、气胸或血胸的存在以及肺炎、肺水肿、肺不张等改变。但需要指出的是，胸部X