德国医疗保险制度的改革及启示

德国医疗保险制度的改革及启示

摘要德国是最早建立社会保障制度的国家之一，在世界上第一个建立了医疗保险体系，至今已经拥有比较完善的社会医疗保险模式。但这套行之有效的保险体制发展到现在也出现了一些问题，德国为了应对医疗保险面临的危机，进行了一系列的改革，我们可以从中借鉴一些经验和教训，推动我国的社会医疗保险体系向前发展。

关键词德国医疗保险改革对我国的启示

一、德国法定医疗保险体制的基本要素

德国于1881年颁布了《社会保险法》，1883年通过《疾病社会保险法》，1884年公布《工伤保险法》，1889 年颁发《养老、残疾、死亡保险法》，1911年又通过《联邦健康保险法规》，上述法律加上《孤儿寡妇保险法》，组成著名的《社会保险法典》。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。

德国是社会保险模式最典型的代表，社会医疗保险的最大特点是采取多渠道方式筹集医疗保障费用。它通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。

1.投保人

医疗保险的投保人主要有三大类:义务投保人、自愿投保人以及家庭联保人。

1)义务投保人

对于义务投保人来说，保险是一种强制义务，人们不考虑其本人以及雇主是否愿意，而且保险参与各方不能通过口头或书面约定解除该强制义务。义务投保人主要是工人、职员以及正在接受职业培训的学徒（如果他们的收入高于养老保险的计费界限的75% ,则被免除保险义务）；领取失业保险金和失业救济金的失业者；农场主、林场主及其一同劳作的家属；艺人及新闻业者；从事工作的残疾

人；大学生（条件是未修完第14个专业学期且年龄不超过30岁）；法定养老保险的养老金领取者（条件是其工龄的后半段的90%是投保于法定医疗保险）。雇主向医疗保险机构报告其接纳新雇员的情况，雇员自受雇之日起自动成为医疗保险的成员。雇佣合同期满时，雇员的投保身份也随之终止。

2)自愿投保人

自愿保险是相对于义务保险而言的，投保与否取决于投保人的个人意愿，但并不是所有的人都有权这样做，自愿投保得满足一定的条件：被免除强制保险义务的人，如果在免除义务之前的5年内至少投保了24个月，或者恰在免除义务之前连续投保了至少12个月；从职业生涯一开始就因收入超过计费上限而被免除保险义务的人。

3)家庭联保人

法定医疗保险投保人的配偶及子女无须再另外支付保险费就被纳入家庭保，条件是：他们在德国拥有住所或者通常居留在德国，并且其月收入未超过一定的收入界限。配偶及子女所享受的这种保险是法定医疗保险的副产品，是一种特殊的保险形式。

具体来说，未满18周岁的子女将享受家庭联保待遇。在子女未就业、接受学校教育、职业培训或者自愿从事社会福利或生态环境保护方面的情况下，可以相应地提高该年龄界限。在一定的前提条件下，残疾子女的家庭联保没有年龄界限。但是，如果父母中有一方未参加法定医疗保险且其毛收入超过了计费上限，只要他的收入高于投保一方的收入，其子女就不能享受家庭联保，此时子女必须单独投保。

2.资金筹集

医疗保险通过征收保险费的形式来筹集资金。保险费的测算以抵补一个财政年度的医疗保险支出为依据，即以支定收。除此以外，医疗保险机构也通过其他收入方式来筹措一定的资金，例如资本收益。

1)保险费的计算

医疗保险的保险费根据有缴费义务的收入以及保险费率来计算，即：

保险费= 有缴费义务的收入×保险费率。

保险费的计费收入是投保人的总收入，利息、租金、养老金等收入也在此列。但是,必须强调指出的是，保险费的计费收入有一个计费上限，计费上限以内的收入为缴费依据。该上限相当于养老保险计费上限的75%。由于工资以及保险支出的逐年增加，计费上限和保险费率也在不断上升。

对雇员来说，保险费率通常有普通、较高及较低三种。究竟雇员依据何种费率缴纳其个人医疗保险费将视其希望获得的偿付而定。

独立艺人及新闻业者须先依据临时缴费收入和普通费率来缴纳保险费。最终的缴费到年底收入总额得出时才确定。

对于大学生而言,缴费依据是联邦教育促进法所规定的月生活费，这里所指的是不和父母住在一起的学生。

法定养老保险的养老金领取者有自己的医疗保险费率，该费率每年都重新确定一次，总体而言要稍低于医疗保险费率的平均水平。自愿投保人的缴费收入和费率将由各医疗保险机构确定，而自愿投保的养老金领取者的缴费收入则由法律明确规定。

2)保险费的缴纳

有强制保险义务的雇员无须单独承担自己的保险费，而是和雇主各承担一半。如果雇员收入很低，则全部保险费都由雇主来承担。雇员所承担的部分将从工资或薪金中立刻扣除，雇主再附上他所应缴纳的部分，一并付给医疗保险机构。

独立艺人以及新闻业者保险费将由艺人社会保险机构来缴纳，但是，他们自己也必须参与缴纳。

大学生的保险费必须由自己全额承担，而且必须在学期开始之前缴纳整个一个学期的保险费。

同雇员一样，有医疗保险义务的养老金领取者自己需缴付一半保险费，另一半由养老保险承保人来承担。承保人在支付养老金时扣留养老金领取者所应承担的部分，再加上他的那部分，一并缴付给医疗保险机构。

自愿投保人的保险费由其个人全额缴纳。如果作为雇员,由于其收入超过了计费上限而被免于义务投保，他将从雇主处得到保险费补贴。自愿投保的养老金领取者也将从其养老保险承保人处得到补贴，其额度同养老保险承保人为有义务参加医疗保险的养老金领取者所缴纳的保险费份额一样。

3.福利偿付

医疗保险的福利偿付遵循力度充分、目的明确、经济合理的原则。具体来说，投保人有权享受下列福利偿付：

1)促进健康以及预防疾病

医疗保险机构有义务为其投保人提供有关疾病及其预防方面的咨询、检查甚至疗养等服务。

2)疾病的早期识别

为了能够早期识别癌症、心脏病、循环系统和肾脏疾病以及糖尿病等疾病,满足一定年龄界限的投保人都有权定期进行身体检查。

3)生病时的福利偿付

a)疾病治疗

这方面的服务主要有：医生治疗、牙医治疗（包括镶牙）,提供药品、急救用品及辅助用品以及住院治疗等。

镶牙时，医疗保险机构通常只支付一定的补贴，约相当于费用的40%～60%。对于收入很低的投保人，医疗保险机构承担全部费用。

收入很低的投保人，医疗保险机构承担所有处方药品、急救用品以及辅助用品的费用。投保人自己无需付任何费用,包括加付义务也予免除。

如果不能住院治疗或者通过家庭护理可以避免住院治疗，投保人可以在家里接受家庭疾病护理。这样病人既可以享受专业护理人员到家来进行的医生治疗,同时也可以享受家政服务。