第十六章 病因学研究

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实例
（1）存在实验室证据支持
病例对照研究发现进食霉变花生与肝癌存在关 联。同时在实验室研究中从霉变花生分离到黄曲霉 毒素B1，而实验室研究表明黄曲霉毒素B1具有强致 癌性。这就有助于论证食霉变花生与肝癌发病的因 果关系。
（2）对某可疑因素干预后研究疾病的发 病率下降
戒烟后肺癌死亡率下降。高血压病人减少食盐 摄入量（每天少于5克）后，血压就下降，恢复平 时摄入量（每天大于10克），血压值又回升。
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3.偶然联系
由于病因假设不对，设计不合理，使毫不 相干的事物发生联系。
如：古书中说“蛙鸣而燕至”，两者本毫 不相干，由于观察比较发生联系。
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4.因果联系
指某因素是某病的真正病因。因 果联系必须是在有统计学联系的基 础上，排除虚假联系、间接联系和 偶然联系，并依据评价因果联系的 标准做出综合判定。
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4.排除法（method of residues）
采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中， 排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助 于形成病因假设。 例如，某学校发生一起以消化道症状为主 要表现的疾病爆发，以学生中高发。 有两种可能原因：水源污染和食物污染 一食堂就餐者发病，二食堂就餐者未发病 可排除水源污染
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3、联系的特异性
如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病 的特异关系称联系的特异性。这种情况在传 染病与职业病中比较明显。 联系的特异性所包含的另一个意思是某因素 与某病的联系只是引起该病某些型别的高发 或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。 例如：吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮 细胞癌，而与肺部腺癌无关联

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4、联系的一致性
联系的一致性 (consistency of association)某因素与某病的关联在不 同的人群、不同的地区和不同的时间重 复研究，或应用不同的设计方案均得到 一致结果，这在确定因果关系上是非常 重要的，因为所有研究得出同样错误的 可能性极小。
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实例——吸烟与肺癌关系的研究
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建立假设
服驱虫药 病毒感染 毒物接触 精神刺激
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验证假设 （一）病例对照研究结果
1：1 病例对照研究结果 危险因素 病例+ 对照感染史 服驱虫药史 毒物接触史 精神刺激史 28 58 7 6 病例对照+ 16 8 3 2 1.75 7.25 2.33 3.00 0.91~3.38 3.27 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 OR 值 95%CI
一步深入研究提供线索。
现况调查
历史回顾性调查
观察临床特殊病例特点
疾病监测
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（二）建立假设
求同法 求异法 共变法 排除法 类推法
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1.求同法（method of agreement）
如果多种不同情况与某种疾病的存在 有联系，而在这多种情况中均有一个共 同的因素，则这个因素很可能为该病的 病因。
（一）时间分布 有两个发病高峰年段，分别是1977~1982和1985~1990 1983~1984年有一个发病低谷 （二）人群分布 15-44岁的病例占总病例的91.1%；发病与性别、职业无关。 （三）地区分布 市区、郊区和农村均有散发，未见区域性流行，无家庭 内传播。70年代末，浙江医科大学朱雏等首先报告2例 “脑炎”病人病前服用过驱虫净(四咪唑，TMS);随后郑 荣远等对温州的病例作了系列分析，发现病前相关事件 的暴露率分别为：服驱虫药47.3%,病毒感染22.8%，毒物 接触5.7%，精神刺激4.9%.
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联合试验诊断糖尿病的结果
试验结果
尿糖 ＋ － ＋ － 血糖 － ＋ ＋ － 糖尿病病人 14 33 117 35 非糖尿病病人 10 11 21 7599
合计
199
▲串联：全阳为阳，否则为阴
7641
4
▲并联：一阳即阳，全阴才阴
串联试验可提高特异度，但降低灵敏度。 并联试验提高灵敏度，但降低特异度。
病因推断
推断暴露和疾病 之间的因果关系
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第三节 病因的判断
一、事物间联系的种类
二、因果关系判断步骤
三、评价因果联系的标准
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一、 联系与因果联系
流行病学任务之一就是研究某暴露因与 疾病的原因联系（因果联系）。 暴露因素与疾病是否有联系? 联系是流行病学的术语，是指两个变量
之间有密切的数量关系。
１)串联试验（serial test） 也称系列试验，是指
采用几种试验方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判 为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性。
２)并联试验（parallel test）也称平行试验，是指采
用几种试验方法检测疾病，凡有一项检测为阳性者即判为阳 性，所有检测均为阴性才判为阴性。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
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二、病因模型
生态学模型
将机体与环境作为一个整体来考虑
宿主
分类 流行病学三角
动因
图17-1 流行病学三角
环境
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第一节 病因的概念
社
生
物 环 境
宿主
遗传 内核
会 环 境
理 化 环 境
图17-2 轮状模型
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病因网络模型
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小结
1.诊断试验评价指标的计算及意义
2. 提高诊断试验的方法
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第十七章 病因研究与评价
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第一节 病因的概念 第二节 病因研究的主要方法 第三节 病因的判断
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第一节 病因的概念
一、现代流行病学的病因定义 Lilienfeld： 那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人 群疾病频率就会下降。
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8、联系的合理性
关联的合理性(plausibility of association)即医学上言之有理，对于关 联的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾 病的自然史、生物学、实验室发现、作用 机制等其它理论知识或证据相符，则为因 果关系的可能性就大一些。
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实例
（1）食用鱼露(虾油)与长乐胃癌关系的病例 对照研究
临床特征：
急性或亚急性起病 首发症状为头昏、乏力、呆滞、头痛、少数伴有发热 早期精神障碍突出 进展期有失语、脑神经麻痹、偏瘫或双侧瘫、双侧病理征(+)、平衡共济 失调、癫痫发作 早期脑电图呈中度至高度弥漫性异常 脑脊液半数正常，或压力增高，轻度炎性改变伴有IgG增高 脑CT异常率85%以上
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描述性分析
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3.共变法（method of concomitant variation）
当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该 病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是 该病的病因。 如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑 炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(TMS)的销 售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑 炎有关。
吸烟与肺癌的关联，不同国家 的研究人员在29次病例对照研究中 28次获得吸烟是肺癌重要危险因素 的一致结论，在7次著名的队列研 究中均得出同样的一致结论。
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5、剂量-反应关系
如果所研究的因素可以定量，随着该因素 量的变化人群中某病发生的频率也相应变 化，则称该因素与疾病间存在剂量-反应关 系，例如：每日平均吸烟量越大，肺癌的 发生概率也就越大，且戒烟时间越长，死 于肺癌的概率越小。
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2、联系的时间性
关联的时间性 (temporality of association) 有因才有果，“因”一定先于“果”， 因必先于果，致病可疑因素应出现在前， 发病、死亡在后，这是因果关系推断成 立的惟一必要条件。
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注意事项
当因素与结局的时间顺序关系判 定有困难或不明确时，推断其因果 关系应慎重从事。
病例对照研究发现食用鱼露与长乐胃癌存在强联系。后 来实验研究发现鱼露含有亚硝胺且具有致突变、致畸和致 癌作用，因此，食用鱼露导致长乐胃癌就言之有理了。
（2）吸烟与肺癌关系的病例对照研究
病例对照研究发现吸烟与肺癌存在强联系。由于曾经在 香烟的烟或焦油里证实有苯并芘、砷及一氧化碳等多种化 学致癌物，因此，吸烟致肺癌是言之有理的。
联系需用统计学判断。
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二、事物间联系的种类
1.虚假联系 2.间接联系 3.偶然联系
4.因果联系
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1.虚假的联系

虚假的联系是由研究过程中研究者 有意或无意所造成的各种偏倚所引 起的。 常见于研究设计的缺陷、（不设对 照组或对照组不恰当），或调查方 法的错误等等，使实际上不存在的 联系表现出虚假关联来。
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对确定某种联系是否为病因， 目前尚无完全可靠的标准。病因推 导通常是推测的过程，且必须根据 现有的资料证据做出判断。 正确的时间顺序是必需的，其 次应当给关联的强度、合理性和可 重复性以最大的权重。
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实例分析
不明原因脑炎病因流行病学研究
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观察现象
20世纪70年代，我国出现了一类不明原因的脑炎，其临床表现不同于那 些病因明确、表现典型的病毒性脑炎。病例遍布全国各地，散在了生， 病例数逐年增多，至1986年全国报告病例数已逾2万。
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6、分布的一致性
所研究疾病的时间、地区分布应与假设
病因的分布基本一致，才可能是因果联
系。否则，因果联系不成立。

例如：传播疟疾的按蚊地区分布与疟疾患者的地区
分布基本一致。
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7、实验证据
实验证据 (experimental evidence)即观 察到的两事件之间的联系可得到实验流行 病学或实验室研究的支持。
如，放射科医生、铀矿工人，孕期接 受X线辐射的婴儿均为白血病的高发人 群。 共同点：放射线