胸膜疾病PPT课件

5 并发症及其处理
脓气胸：抗生素，插管引流，胸腔冲洗。 血气胸：抽气排液及输血，开胸术。
纵隔气肿与皮下气肿
思考题
1、何谓胸腔积液？
2、何谓复张后肺水肿？ 3、简述胸腔积液的病因和发病机制。
4、简述自发性气胸的临床类型。
5、何谓Hamman征
6、简述气胸有哪些治疗措施及各自的适应征。
pH：正常胸水pH接近7.6。
降低（ pH<7.0）见于脓胸、食管破裂 结核性和恶性胸水pH也可降低 病原体：细菌、结核菌 蛋白质：渗出液>30g/L,胸水/血清>0.5 漏出液< 30g/L，Rivalta阴性
类脂：甘油三脂含量>1.24mmol/L－乳糜胸 葡萄糖：漏出液或大多数渗出液糖含量正常
类肺炎性胸腔积液和脓胸
控制感染 积液过多引流 反复抽脓或闭式引流 慢性脓胸应改进胸腔引流或外科胸膜剥脱术 支持疗法
恶性胸腔积液 原发病治疗 化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或细管引流
后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素。 注入胸膜粘连剂，如滑石粉等。 注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫苗、 IL-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、 肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细 胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸 膜粘连。
影像学检查
X线胸片：被压缩肺边缘可见气胸线。
大量气胸或张力性气胸 局限包裹性气胸与肺大疱鉴别
气胸容量大小，依据后前位胸片判断：
侧胸壁至肺边缘的距离为
1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右; 2cm时，约占单侧胸腔容量的50%左右。
Байду номын сангаас
诊断与鉴别诊断
支哮与COPD
急性心梗 肺血栓栓塞症
第二节 气胸 （pneumothorax）
当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气
胸，使胸膜腔负压变为正压，静脉回流受阻， 产生心肺功能障碍 分类：自发性、外伤性、医源性 自发性气胸 原发性：无基础肺疾病的人 继发性：有基础肺疾病的人
病因和发病机制
肺泡与胸膜腔之间产生破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通
恶性肿瘤： 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤
胸水呈血性，生长迅速， CEA＞20μg/L，LDH＞500U/L， 胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜等 检查可为阳性。
结核性胸膜炎 一般治疗：休息、营养、对症 抽液治疗：应尽快抽尽胸液。可解除压迫症状、减
治疗
轻毒性症状。首次抽液不超过700ml。 过快、过多抽液可发生复张后肺水肿或循环衰竭。 立即采取措施：吸氧，激素及利尿剂，控制入量， 严密监测病情与酸碱平衡。 胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。 必要时皮下注射肾上腺素0.5ml 抗结核治疗 激素：强的松20～30mg/d，一般疗程3～4周
胸膜腔结构模拟图
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比
病因和发病机制
一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜通透性增加 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
四、壁层胸膜淋巴引流障碍
癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
五、损伤
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂
临床表现
一、症状 呼吸困难、胸痛、咳嗽
降低脓胸、RA、SLE、TB和恶性肿瘤 酶： LDH是反映胸膜炎症程度的指标 渗出液中LDH增高，>200U/L 且胸水/血清LDH大于＞0.6 ＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌 感染
淀粉酶：
胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 腺苷脱氨酶（ADA）： 诊断结核性胸膜炎的敏感度较高， ADA多高 于45U/L
胸腔内有产气的微生物
机制： 原发性自发性气胸：多为瘦高体型；
胸片－胸膜下大疱。可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维 先天性发育不良有关。 继发性自发性气胸：有基础疾病者，如肺结核、COPD、肺 癌、尘肺等。月经性气胸。 自发性血气胸 胸腔正压对肺的压迫 V/Q比例失调 大量气胸：休克
胸膜疾病
第一节 胸腔积液

胸膜腔是一个潜在的腔隙 胸膜腔内液体持续滤出和吸收－处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓， 均可产生胸腔积液
胸水循环机制
脏层胸膜薄的动物：液体从壁层胸膜虑过进
入胸膜腔，脏层胸膜将胸水吸收 脏层胸膜厚的动物：壁层胸膜间皮细胞间存 在淋巴管微孔，胸水由于压力梯度从壁层和 脏层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的 淋巴管微孔回吸收
免疫学检查
结核性胸膜炎：胸水中T-细胞增高，可达 90％，以CD4+为主，β-干扰素＞ 200pg/ml 恶性胸液较低 肿瘤标志物：CEA在恶性胸水中可升高 胸水端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特 异性大于90% 其他：肿瘤糖链相关抗原，神经元特异性烯醇 酶等
X线检查
少量：肋膈角变钝
中量：外高内低的弧形线 大量：胸部致密影，气管和纵隔推向健侧
临床类型
闭合性（单纯性）气胸：
胸腔内压力－ 正压或负压 交通性（开放性）气胸： 胸腔内压力－ 0 cmH2O上下波动 张力性（高压性）气胸： 胸腔内压力 常超过10 cmH2O 高达20 cmH2O
临床表现
症状： 胸痛、剌激性咳嗽、胸闷、呼吸困难。 张力性气胸：
表情紧张、胸闷、挣扎、烦躁、发绀、冷汗、脉速、 虚脱、心律失常，意识不清、呼吸衰竭。 体征： 气胸：隆起、鼓音、呼吸音减低；Hammam征 血气胸：失血性休克 稳定型：RR＜24/min、HR 60～120/min；BP正 常；呼吸室内空气时SaO2>90%；说话成句 不稳定型：不符合上述者
肺大疱
其他：胃肠穿孔、胸膜炎等
治疗
1 保守治疗 2 排气疗法
胸腔穿剌抽气 胸腔闭式引流：适用于不稳定型 闭式负压吸引 3 化学性胸膜固定术：适用于：持续性或复发性气 胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全。硬化剂： 多西环素、滑石粉等。转动体位。 4 手术治疗
水封瓶闭式引流装置
液气胸：有气液平面
肺底积液
叶间积液
包裹性积液
超声检查
灵敏度高 协助胸穿定位
胸膜活检：阳性诊断率为40～75% 禁忌证：脓胸或有出血倾向
恶性胸水防止针道种植 胸腔镜或开胸活检 纤支镜检查
诊断与鉴别诊断
一、确定在无胸腔积液
二、区别漏出液和渗出液
渗出液：胸液/血清蛋白比＞0.5 胸液/血清LDH＞0.6 胸液中LDH大于血清正常值高限的2/3 符合以上任何一条可诊断渗出液
（少量积液者症状可不明显） 结核性胸膜炎：多见于青年人 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者 炎性积液多为渗出液；心衰多为漏出液 二、体征 少量积液：胸膜摩擦音 中量至大量积液：
实验室和特殊检查
一、诊断性胸穿和胸水检查
外观：漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸
水、巧克力色、黑色、黄绿色等。 细胞：漏出液——细胞数<100x106/L 渗出液——细胞数>500x106/L 血胸——胸水血细胞比容>外周血的 50％、 恶性胸水：可查到恶性肿瘤细胞。
三、寻找胸液的病因： 漏出液：心、肝、肾疾病和低蛋白血症等 渗出液：结核性胸膜炎
结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主， 蛋白质＞40g/L、ADA、γ-干扰素增高，找BK 可阳性。胸膜活检阳性率达60～80%，PPD强 阳性。 类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感 染引起的胸腔积液 根据症状、胸水外观，WBC升高，N↑， 糖↓ 、pH↓。脓胸呈脓性；涂片革兰氏染色找 到细菌。