胆源性急性胰腺炎课件

“当下之，宜大柴胡汤”。本病属中医“结胸”、“黄疸”、 “腹痛”、“胃脘痛”等范畴。
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流行病学
胆源性急性胰腺炎的发病率较高，仅次于急性阑尾炎、急性 肠梗阻、急性胆道感染和胃十二指肠溃疡。
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病因
胆道的各种疾病，包括结石、蛔虫、感染、瘢痕狭窄、肿瘤、
炎性水肿等均可引起急性胰腺炎的发生。“共同通路”是其发 生的解剖基础，其中结石和感染是最常见的原因。
4.CT检查 是现代灵敏的非侵袭性诊断方法，70%～90%的病 人有不正常表现：
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其他辅助检查
局灶性或弥漫性胰腺增大，密度不均，外形不规则，胰腺或胰 腺周围液体积聚等。
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诊断
急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准，常要结合临床、生 化指标和影像学检查结果作出综合判断。1988年日本制定的标 准如下：
游离胆汁酸、细菌、非结合胆红素及溶血卵磷脂。游离胆汁 酸具有毒性，可损害胰管黏膜屏障；细菌能分泌葡萄糖醛酸酶 (β-glucuronidase)，后者能分解结合胆红素为非结合胆红素，而 非结合胆红素对胰腺有毒性；急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵 磷脂，它能直接损害胰组织。
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临床表现
1.症状 (1)腹痛： 是本病的主要症状、起始于上腹部，出现早。典型者常突然 感脐上偏左疼痛，持续性并有阵发性加重，呈刀割样。常放射 至肩部、胁部和腰背部。随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状， 或向全腹扩散。 (2)恶心和呕吐： 是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较为 频繁，常常为喷射状，内容有食物和胆汁，晚期出现肠麻痹， 可呕吐出粪样物。 (3)腹胀： 是本病的常见症状。
1.结石 胆道系统的结石在体内发生移动，不仅结石本身可造 成壶腹部的狭窄，而且结石可引起黏膜的损伤，造成继发性水 肿或感染，加重狭窄。壶腹部狭窄，胆道内压力增加，胆汁逆 流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。
2.感染 胆道系统的细菌感染时，胆汁内含有大量细菌及其代 谢产物，其中的某些成分如细菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰 腺的自身消化和急性炎症；胆总管的炎症可直接累及胰管，胰 管引流不畅而向胰组织内逆流而发病。
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临床表现
(2)休克： 部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，肢端 厥冷，表情淡漠或烦躁不安。 (3)出血征象： 外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管破裂出血， 因而局部皮肤呈青紫色，可见于腰部、前下腹壁或脐周。 (4)肠梗阻及移动性浊音： 肠梗阻常为麻痹性。腹腔内出血、渗出较多时，可叩出移动 性浊音。
1.急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。 2.血、尿或腹水中胰酶升高。 3.影像学检查、手术及活检发现胰腺有异常。具有含第1项在 内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎。 临床可供参考。PPT学习交流 Nhomakorabea18
鉴别诊断
早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、 肠梗阻及阑尾炎等相鉴别。出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠 溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心肌梗死等相鉴 别。通过一些特殊检查仍不能鉴别时，应作剖腹探查。本病同 非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难，但是由于两者治疗基本相 同。因此，不是鉴别的重点。
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并发症
1.黄疸 少数出血坏死型病人，黄疸是严重腹腔内感染引起的 肝功能损害的表现。
2.休克 部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白， 肢端厥冷，表情淡漠或烦躁不安。
3.出血征象 局部皮肤呈青紫色，可见于腰部、前下腹壁或脐 周。
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实验室检查
1.本病常有低血容量休克及合并感染 白细胞计数大多增高， 血红蛋白和血细胞比容增加，二氧化化碳结合化碳结合力降低。 血糖在发作早期增高，持续数小时至数天。急性坏死型者血钙 在2～5天开始下降，如果在1.75mmol以下，说明病情重笃。血 尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。急性胰腺炎病人 70%～95%表现有血清淀粉酶增高。24h到达高峰，5天以内恢复 正常，持续增高12天以上者，表示已有并发症存在。
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其他辅助检查
1.腹部平片 急性胰腺炎病人中有2/3可显示异常。具体表现 有：
胰腺阴影增大，边缘不清，密度增高，局限性肠麻痹，横结 肠截断征(仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气，而横结肠中段 无气)。
2.胸部透视 可见左侧膈肌升高，中等量左胸腔积液，或左下 肺不张。
3.B型超声检查 可发现胰腺弥漫性肿胀、增大，轮廓线略呈 弧状膨出。阳性率可达45%～90%，并可发现胆道疾患。
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实验室检查
尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长。血清脂肪酶在发病后 24h增高至1.5康氏单位以上。
2.腹腔穿刺 急性坏死型胰腺炎时，腹腔穿刺常可抽到混浊液， 且可能见脂肪小滴，并发感染时可呈脓性。腹腔液淀粉酶常增 高，往往高于血清淀粉酶，且持续时间也比血清淀粉酶长2～4 天。
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胆源性急性胰腺炎
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英文名称
biliogenic acute pancreatitis
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类别
消化科/肝胆疾病/胆囊疾病
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ICD号
K83.8
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概述
胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液 外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎。中医虽无 此病名，但张仲景已指出了“呕不止，心下急”，“按之心下 满痛”等类似急性胰腺炎的主要症状与体征，同时提出了治疗 原则与方药：
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临床表现
腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系，轻者持续2～3天， 重者可持续7天以上，常伴有排气、排便中止。
(4)黄疸： 一般较轻，多为阻塞性，但少数出血坏死型病人，黄疸是严 重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。 (5)其他： 发热、消化道出血、休克征等可出现于部分病人。 2.体征 (1)腹部压痛和腹肌紧张： 多数患者腹部压痛，以上腹部为主，腹肌多紧张，但其程度 不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分病人有弥漫性腹膜炎表现。
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病因
3.其他 胆道寄生虫、瘢痕狭窄、肿瘤及奥狄括约肌功能不全 等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不畅，胆汁逆流等而发生本病。
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发病机制
①结石嵌顿于壶腹部，胆汁通过共同管道逆流入胰管内，感 染即带入胰管。②胆石排泄过程中，使Oddi括约肌发生麻痹性 松弛，肠内容物反流入胰管，导致胰腺炎。③毒性物质对胰腺 组织的损伤。它们包括：