第八讲 保险格式合同条款的规制

2007年10月17日，某经贸公司与某保险公司签订了一份机 动车辆保险合同。保险单载明：经贸公司将其一辆奔驰某型 号轿车向被告投保车辆损失险、第三者责任险、玻璃险、失 盗险；保险金额120万；保险期限自2007年10月18日0时起 至2008年10月17日24时止；总保费42200元。保险单背面 条款规定：火灾、爆炸等原因造成保险车辆损失的，保险人 负责赔偿。除外责任规定：自燃造成保险车辆损失的，保险 人不负责赔偿。中国保险行业协会制定的机动车商业保险条 款中规定，自燃：指在没有外界火源的情况下，由于本车电 器、线路、供油系统、供气系统等被保险机动车自身原因发 生故障或所载货物自身原因起火燃烧。火灾：指被保险机动 车本身以外的火源引起的，在时间或空间上失去控制的燃烧 所造成的灾害。但保险公司并未向经贸公司说明或介绍上述 解释。2008年1月7日，被保车辆发生火灾全毁。调查结论 为：火灾的直接原因为油箱防爆孔盖脱落，油箱内汽油窜出， 遇火花引燃汽油发生火灾。火灾后，经贸公司索赔被拒。
履行合同的规制（合同的解释）
《保险法》第30条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保 险人与投保人或者受益人对合同条款有争议的，应 当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上 解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保 险人和受益人的解释。
解释的原则
保险格式条款首先应当按照“通常理解”予以 解释； 保险格式条款仍有疑义的，应当作不利于使用 人的解释； 就同一事项，若个别商议条款与格式条款都有 约定时，个别商议条款的效力应该优于格式条 款。
王某认为，保险条款中有救援服务保险责任的约定，投保人在 国内的治疗费和医疗费应予赔付。关于合同格式条款解释的规 定，应作出对保险公司不利解释。 保险公司认为，保险公司承担的医疗保险责任为境外医疗保险 责任，不含被保险人在出境所在国家或地区以外地域的任何治 疗费用。不利解释应在含义不明的时候作出，关于救援保险责 任的约定不属于这种情况。 法院认为，保险客户说明第3条第3款规定“视被保险人病情需 要，可安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人 转运至更适当之医院接受治疗”，依据保险合同的约定，该条 款属救援服务保险责任范畴，并非境外医疗保险责任范畴。该 条款并无保险公司须承担被保险人回国转院治疗费用的意思， 保险合同所约定的保险范围为被保险人在出国期间的保险保障， 客户说明第2条亦约定了保险公司负担的治疗费用限于被保险 人在出境所在国家或地区的治疗费用，且王某回国转院继续治 疗并未征得保险公司的同意，故保险公司拒赔并无不当。
本案中，由于保险条款未明确约定由于装载不当及气温异常， 苹果腐烂所造成的损失是否属于保险责任，其免责条款第（4） 项“其他不属于保险责任范围内的损失”约定亦不明确。在 保险责任及责任免除条款约定不明的情况下，根据《保险法》 关于责任免除条款的立法精神，从保护投保人/被保险人 利 益的角度，该责任免除条款的约定不具有法律效力。保险公 司应当向果品公司支付保险金。
如何规制保险格式合同？
1.订立合同的规制
2.合同内容的规制
3.履行合同的规制（合同的解释）
订立合同的规制
《保险法》第17条（提示和说明义务）
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的， 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保 险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在 订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭 证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款 的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明； 未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
厦门市中级人民法院审理后认为，黄世雷投保的全车盗抢险虽 是附加险，但其有相对独立性。保险公司主张基本险条款中的 “责任免除”条款适用于附加险，缺乏依据，不予支持。保险 公司应赔偿黄世雷车辆被盗损失4.4万元。
经贸公司认为，保险公司没有就保险条款责任免除中的“自 燃”的含义向其明确说明，消防部门和保险公司对“自燃” 的含义存在争议，应做出有利于被保险人的解释。 保险公司认为，保险单上的除外责任是经过经贸公司同意的， 消防部门引用的“自燃”概念与机动车商业保险条款的界定 不同，应以后者的界定为准。 法院指出，保险公司有义务对免责条款做相对于其他保险条 款更深一步的解释和说明，但是没有充分证据证明保险公司 有这一行为，据此可认定免责条款不产生效力，故判决保险 公司应向经贸公司赔偿保险金。
2005年1月13日，原告黄世雷与保险公司签订了机动车保险合 同，就其所有的桑塔纳2000型轿车投保“车辆损失险”、 “第三者责任险”两基本险和“全车盗抢险”、“车上人员责 任险”两附加险。保险期限从2005年1月15日至2006年1月 14日。保险合同对各投保险种的责任免除条款均作了详细约定。 关于车辆损失险的责任免除条款约定“除本保险合同另有书面 约定外，发生保险事故时保险车辆没有公安交通管理部门核发 的行驶证、或未按规定检验或检验不合格。”而在全车盗抢险 的七个责任免除条款中，则无上述约定。此外，合同第三部分 的附加险条款总则约定“附加险条款与基本险条款相抵触之处， 以附加险条款为准，未尽之处，以基本险条款为准。”合同签 订后，黄世雷缴纳了全部保险费。同年1月18日，投保车辆被 盗，他向公安机关报案，也向保险公司申请赔偿。保险公司于 2005年7月以投保车辆未按期检验为由，拒绝理赔。黄世雷遂 提起诉讼。
唐某、叶某要求保险公司赔付重大疾病保险金108014元，保 险公司以被保险人叶乙遭受意外伤害，不属于确诊了合同约定 的重大疾病为由，不同意支付保险金。
法院经审理认为，案件当事人具体的争议为给付重大疾病保险 金的前提条件如何理解，即“因意外伤害死亡”是否属“被确 诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”。本案中，原、被 告对合同条款存在争议，法院应当作出有利于受益人的解释。 被保险人叶乙发生交通事故受到伤害，属于遭受了外来的、突 发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害， 符合《人身保险合同》中关于意外伤害的情形，且意外伤害发 生在附加险保险合同生效后180天后，叶乙受伤后被送往医院 抢救治疗，确诊为重症脑外伤。《附加重大疾病保险条款》第 7.1.16虽就“严重脑损伤”作出定义，但按照通常的理解， “重症脑外伤”亦属于“严重脑损伤”的疾病状态。被保险人 叶乙因交通事故受伤致重症脑外伤死亡，属因意外伤害发生了 附加险合同约定的重大疾病的范畴。该情形符合双方当事人存 在争议的《附加重大疾病保险条款》第2.3项规定的情形，保 险人应当支付保险金108014元。
6.如果合同涉及反复出现的履约行为，则应当着重考察得到 一方当事人在履约过程中默认的做法；
7.条款应当尽可能按照与其他条款和谐一致的方向解释； 8.条款应当尽可能按照使其有效或有影响的方式解释；
9.使合同合法的解释优于使合同非法的解释；
10.特别条款的效力优于普通条款的效力； 11.单独协商或额外增加的条款的效力优于格式条款的效力；
12.明示条款的效力优于默示条款的效力，无论后者是从履 约过程、交易过程还是贸易习惯中默示而来；
13.能增进公共利益的解释优于无法增进公共利益的解释。
美国保险合同解释原则
1.保障条款应当从宽解释，而除外责任条款应当从窄解释； 2.保单应当按照门外汉的理解来进行解释； 3.保单应当尽可能按照有利于赔付的方向解释。
保险格式合同的规制
1.为什么要规制？
2.如何规制？
为什么要规制保险格式合同？
保险格式合同的内容由保险人制定，确定承保 的基本条件，规定双方的权利和义务。投保人无 法进行协商和变更。 由于合同双方信息不对称、交易力量不对等， 可能会违背意思自治的精神，而损害较为弱势的 一方，即投保人（被保险人）的利益。
2007年7月5日，保险公司与蓝天公司签订《团体出国人员意 外伤害、医疗及紧急救援保险》，被保险人为王某；约定“本 合同的保险范围为被保险人在出国期间的保险保障；保险期间 自被保险人登上离境交通工具时开始，被保险人行程在标准天 数内的，保险责任至被保险人离开入境交通工具之时止；在保 险责任期间内，本公司负有下列保险责任：一、意外伤害保险 责任；二、境外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人因遭 受意外伤害或患急性病，在医院接受治疗，本公司按实际所发 生的治疗费用超过免赔额100元以上部分给付医疗保险金，但 最高以18万元为限。本公司负责治疗费用，限于出境所在国家 或地区的治疗费用；三、救援服务保险责任：3.转院治疗：视 被保险人病情需要，可安排医疗设备、运输工具及随行医护人 员，将被保险人转运至更适当之医院接受治疗……”2007年9 月25日，王某在安哥拉发生交通事故而受伤，并在安哥拉当地 治疗。2008年1月24日，保险公司赔付王某在安哥拉当地医院 的治疗费用及回国机票费用。王某回国后治疗费及医药费共计 23821.68元，要求保险公司赔付遭拒。
合同内容的规制
《保险法》第19条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的 下列条款无效
（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重 投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享 有的权利的。
2007年7月，某果品公司为其委托铁路公司承运的200吨苹 果向保险公司投保了货物运输保险，保险条款中未明确约定 苹果腐烂所造成的损失是否属于保险责任。但在保险合同的 附件中规定保险公司以下四种情况不承担赔偿责任：（1）保 险货物的自有缺陷；（2）被保险人的故意或过失行为；（3） 货物运输过程发生盗窃；（4）其他不属于保险责任范围内的 损失。当果品公司运输的苹果到达目的地时，发现苹果已经 腐烂。技术监督部门对苹果损失的原因进行了鉴定，结论是 由于装载不当及气温异常所致。果品公司向保险公司提出索 赔申请，保险公司认为，果品的损失不属于保险责任范围， 根据责任免除条款第（4）项规定，保险公司予以拒赔，果品 公司提出诉讼。
叶乙系唐某、叶某之女，于2008年10月30日出生。2010年 11月23日，唐某作为投保人，以叶乙为被保险人，与保险公 司签订了一份《人身保险合同》，购买了主险《宝宝安康两全 保险》一份，附加险《附加宝宝安康重大疾病保险》，《附加 少儿高中教育金两全保险》各一份。合同签订后，唐某按约定 支付了首期保险费，保险公司签发了保险单。2012年2月24日， 叶乙遭遇车祸，经检查，叶乙所受损伤为重症脑外伤，后在转 院途中死亡。《附加重大疾病保险》第2.3项约定“若被保险 人因意外伤害，或在本附加险合同生效后或最后一次复效之日 起180天后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险 合同约定的重大疾病，按本附加险合同的基本保险金额给付重 大疾病保险金，本附加险合同终止。”