2022髋关节置换手术入路的选择(全文)
【2024版】图文详解髋臼骨折七大手术入路
可编辑修改精选全文完整版图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。
图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。
沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。
在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。
图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。
注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。
在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。
图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。
图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。
继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。
图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。
将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。
用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。
将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。
髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展
髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展【摘要】：目前髋关节置换手术入路方式较多，包括直接前方入路、Super PATH入路、微创后外侧入路等，其各具有优劣性，为了保证治疗效果，还需根据患者实际情况，合理选择入路方式。
【关键词】：髋关节置换手术；入路选择；进展髋关节置换手术自40世纪20年代开始广泛推广于临床，微创化已成为主流趋势，具有改善髋关节功能、缓解疼痛等优势，随着近年来医疗技术完善和改进，此项治疗获取了革命性的进展[1~2]。
虽然髋关节置换术疗效显著，但临床学者发现不同入路方式可达到不同疗效[3]。
而本文针对髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展进行了相关综述，具体如下文。
1微创髋关节置换手术的优劣性髋关节置换手术优势：（1）微创手术能够在最大程度上保留膝关节完整性，减轻对肌肉和神经的损伤，降低翻修率，减少术后假体脱位率[4]；（2）微创手术具有手术时间短、安全性高、出血量少、创伤小等优势，可全面暴露术野区域，减轻对周围正常组织损伤性，利于术后病情恢复，缩短住院时间，减轻患者经济负担[5]；（3）微创技术能够尽可能保留肌腱、肌肉、神经等功效，缩短患者下床行走和站立时间，促使关节功能恢复，保证髋关节稳定性，降低术后并发症发生率[6]；（4）微创手术不放置引流管，可降低深静脉血栓形成和感染率[7]。
髋关节置换手术缺陷：（1）不适合复杂的髋关节置换或翻修手术；（2）微创技术对操作者经验要求较高，且可因为切口小，暴露术野不足，出现股骨端或髋臼等准备操作困难，延长手术时间[8]；（3）术区止血困难，学习曲线长；（4）易出现假体位置不正，容易并发假体周围骨折；（5）极易出现神经、肌肉肌腹等牵拉损伤[9]。
微创手术的适应证和禁忌证：（1）适应证：髋关节发育正常；髋关节没有严重畸形；BMI＜30kg/m2；初次人工全髋关节置换[10]。
（2）禁忌证：病态肥胖症；骨关节强直；转移癌；骨质疏松；要求使用骨水泥假体；有髋关节手术史，出现骨不连；髋关节严重畸形；髋臼发育不良Growe III或IV级；病情复杂需要延长切口[11]。
直接前方入路下全髋关节置换
直接前方入路下全髋关节置换一、概述全髋关节置换术（THA）的手术入路较多，包括前侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路等。
为了改善全髋关节置换术的短期临床疗效，学者提出了多种微创手术入路，一般可分为两类:①双切口微创入路;②单切口微创入路。
而微创不仅仅代表手术切口的大小，而是代表着更少的软组织损伤、更好的肌肉韧带保护，最终带来更快地康复和更好的效果。
单切口微创入路之一的直接前方入路（DAA）最近再次成为热点，因为和常用的后外侧入路相比，这是一种真正通过肌间隙的入路，不切断肌肉和神经，并完整保留后方软组织和外展肌群。
因此，DAA手术创伤更小、早期的体位限制小，术后髋关节脱位风险小，下地活动更早、步态更好、脱拐更早，因此是加速康复的一种理想手术入路。
二、DAA入路的优缺点William P.Barrett实施的一项关于DAA和后外侧入路比较的随机对照研究结果提示，DAA病人住院时间更短（2.28天vs 3.02天），疼痛评分更低，步行距离更长;而6周的随访结果提示，DAA病人能够自主爬楼梯、穿鞋袜的比例更多，脱离助行器的时间更短，功能评分和步行距离上也体现出了优势。
Taunton MJ和Christensen CP的随机对照研究也提示DAA病人住院时间和弃拐时间更短。
此外，Tsukada S 的研究提示，DAA病人术后脱位率更低。
因此，DAA是一种有利于加速康复的手术入路，对于老年病人，更快的康复和更好的功能无疑是一个很好的选择。
然而，Bolder S的研究提示DAA的学习曲线较一般术式长，在学习曲线早期，手术时间较长、出血量较多和并发症发生率较高。
Masonis对300例DAA的分析得出结论，100例以后并发症发生率和手术时间明显下降，并且所有3例假体周围骨折都发生在前62例。
三、北京协和医院的经验对北京协和医院骨科2015年4月至2015年9月最初采用DAA 行全髋关节置换术的17例（20髋）病人进行分析，单侧全髋关节置换平均手术时间为140.7分钟（90～195分钟），平均出血量为520ml （200～1500ml）;围术期并发症包括术中股骨矩骨折4例、股外侧皮神经损伤4例，无感染、假体脱位、深静脉血栓及伤口相关并发症发生;平均随访5.5月（3～8个月），术后4周、3月患侧单腿站立试验阴性率76.5%（13/17）、100%（17/17）;平均弃拐行走时间约为4.3周（3～6周），术后3个月随访平均Harris评分78.6分（58～96分），出现股骨假体轻微下沉1例。
髋部解剖及关节置换手术入路
髋关节解剖学
球窝关节 三轴性旋转运动 无侧方平移
髋臼 股骨头 股骨颈 大小粗隆
髋关节的构成
腹壁浅动脉
旋髂浅动脉
旋股外侧动脉
。
股动脉：来自髂外动脉 走行： 腹股沟韧带中点，由股三角进入收肌管，穿大收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。 分支 ： 股深动脉：旋股内、外动脉、穿动脉、 肌支 危险所在： 近端：髂腹股沟入路 远端：收肌管
髋关节周围神经分布
髋关节应用解剖
神经支配
坐骨神经
臀上神经
耻股韧带 起自髂耻隆、耻骨上支、闭孔嵴、闭孔膜，斜向外下，移行于关节囊及髂骨韧带内侧。 作用：限制髋关节 过度外展和外旋
髋关节后面观
坐股韧带 较薄，
轮匝带，另一部分
一部分纤维移行于
02
起自髋臼后部与
04
下部，向外上方，
07
附着于股骨大转子
及内收。
09
髋关节的内旋
经股骨颈后部，
根部。作用：限制
月状面
髋臼
髋臼唇
髋臼切迹
股骨头圆韧带
髋臼横韧带
脂肪垫
髂股韧带
(一)关节的基本构造
1.关节面 关节头 关节窝 关节软骨 2.关节囊 纤维膜 滑膜 滑膜绒毛 滑液 3.关节腔 滑液 负压
关节囊
在前侧，关节囊达转子间线； 在后侧，股骨颈一半则在关节囊之外。 关节囊前侧为强壮的髂－股韧带，下部为耻－股韧带，后部为薄的坐－股韧带。 髋关节休息位：屈曲10度，外旋10度，外展10度，这个体位关节囊最松，肌肉最松。
外侧面
髋臼
由髂骨、耻骨、坐骨三部分构成 后上方厚实，内壁最薄 外展45度，前倾15度
髋 臼
单击此处添加小标题
如何做好一台完美的初次髋关节置换，技巧全在这!
如何做好一台完美的初次髋关节置换，技巧全在这!1人工髋关节置换术精细的术前准备是手术成败的决定因素每台全髋关节置换手术之前至少需要回答以下问题：•该患者具备手术适应证并且排除了禁忌症。
(经得起同行评议)•该患者术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。
•该患者的手术难以程度(常规与非常规)，以现在的医院设备、技术团队、器械商准备假体种类和配合能力是否有九成以上的把握完成手术，并保证至少八成以上优良率，如果不能，请不要尝试冒险。
•非常规手术对可能出现的并发症和预后有个预判，如果不能获得患者对术后并发症的信任理解，不要尝试挑战高难度。
如何制定手术方案?1.怎么样才是一个接近完美的初次全髋置换?•合适的外展角、前倾角、联合前倾角(防止脱位和延长假体使用寿命)；•正确的旋转中心(将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长)；•合适的偏心距、保持臀中肌张力(良好步态和远期假体生存率)；•尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量)；•在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡(不能为了恢复长度牺牲过多软组织)。
2.如何设计一个完美的髋关节置换?入路选择，后外?前侧?前外?•术前模板测量，假体安放设计：(可借助模板或CT测量)•髋臼侧：需要多大的臼，是涂层还是金属骨小梁，是否需要加强杯;准备把髋臼放在什么位置?(旋转中心)多大角度?(前倾，外展)，有没有足够的骨量(是否需植骨)；•股骨侧：是否存在明显畸形，需要准备何种假体，是否需要股骨近端截骨、骨重建?2人工髋关节置换术四步曲髋关节术前计划髋臼侧操作股骨侧操作术后影响学评估1.术前评估：如何从一张普通骨盆片中获取足够信息中心边缘角(CE角)：髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角，正常20°~30°，DDH患者此角变小，反应股骨头旋转中心移位程度，小于20°提示先天性髋臼发育不良。
Sharp角：在骨盆正位片上，双侧泪滴下缘连线与泪滴下缘至髋臼上缘连线的夹角，正常值为33°~38°，此角大于40°提示髋臼发育不良。
髋关节入路
髋关节 Smith-Peterson入路（前侧入路）：Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路，现在此入路已经被广泛采用。
体位：仰卧位；切口始于髂骨嵴的中部，或者为了更大的显露，也可以切开整个髂嵴。
切口向前切开到髂前上棘，向远端并稍向外侧偏斜，切开10～12cm切开浅深筋膜，离断阔筋膜张肌和臀中肌在髂嵴的附着点，用骨膜起子骨膜下剥离髂骨外侧面臀中肌及臀小肌的附着点，在髂骨的外侧面与剥离的肌肉之间用纱布填塞，控制此部位滋养血管的出血。
在阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜。
切断、钳夹并结扎髋关节囊远端约5cm处的旋股外侧动脉的升支。
股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面，将其向内侧牵开。
如果髂前上棘部位的组织有挛缩，可用骨刀游离髂棘，并将它连同所附着的肌肉牵向更远侧。
横向切开髋关节囊显露股骨头及髋臼的近侧边缘。
也可沿着关节囊在髋臼盂唇的附着处（环状韧带）切开，以便获得更大的显露。
如果有必要，也可用弯刀或剪刀切断圆韧带，并使股骨头脱位。
这样就可暴露整个髋关节。
几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成，不同节段可用于不同的目的。
例如，股骨前侧切口可显露髋关节，但不能满足重建手术需要。
此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节；从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面；向远端可以解剖至髂前下棘。
Smith-Perterson还设计了改良切口用于更广泛的髋关节手术，将髂肌从髂骨前部的内侧面翻转，并切断股直肌的起点。
Schaubel改良了Smith-Perterson前方入路，以解决阔筋膜再缝回至髂嵴筋膜时的困难，手术中不在髂嵴处切断阔筋膜，而在内侧的腹外斜肌附着处与阔筋膜之间行髂嵴突出部截骨。
截骨范围可向后方延伸到臀大肌起点处。
阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌的附着点行骨膜下分离至远端，以便显露髋关节囊。
在全髋置换手术、股骨头假体置换、或髋关节融合手术时，如果有必要，可将外展肌、短外旋群从股骨大粗隆上切下。
图文详解——髋关节手术入路
图文详解——髋关节手术入路01髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）图1 髋关节前侧入路皮肤切口图2 髋关节前侧入路浅层神经界面图3 髋关节前侧入路深层神经界面髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。
该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。
该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。
01适应证（1）先天性髋关节脱位。
（2）人工股骨头置换术。
（3）人工全髋关节置换手术。
（4）髋关节成形术。
（5）髋关节融合术。
（6）髋关节滑膜切除术。
（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。
（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。
（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。
（10）髋关节结核病灶清除术。
02体位图4 髋关节前侧入路体位患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。
03操作要点（1）浅层：切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm 处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。
沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。
（2）深层：牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。
股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。
髋关节置换之--后外侧入路
髋关节置换之--后外侧入路简介：Kocher和Langenbech介绍并首先推荐了髋关节后外侧入路，Gibson对该入路的应用起了重新发现并推广的作用。
由于不必从髂骨上剥离臀肌，且不影响髂胫束的功能，由于保留了关节囊前部，可防止术后前脱位；保持了臀中肌大部分的完整，允许术后早期功能锻炼，术后康复快，跛行少；缺点显露范围有限，剥离部分臀中肌，较其他入路脱位几率高。
手术技术患者取伸直侧卧位，体位务必固定牢靠，以大粗隆为中心做一略呈弧形的切口。
皮肤切口近段起自髂后上棘水平（恰好在髂嵴的远端、臀大肌前缘的表面），沿平行大粗隆后缘的方向切开。
切口向远端延长至大粗隆中心，然后沿股骨干切开至大粗隆以远10cm。
从上方扩大股骨髓腔时需将切口上端充分延长，而从前下方处理和植入假体时需向远端做进一步显露。
沿皮肤切口的同一平面切开皮下组织，至阔筋膜及覆盖于臀大肌上部表面的薄层筋膜。
将皮下组织从筋膜表面向前、后各解剖1cm宽，以便缝合时易于确认该层面。
在大粗隆中心表面沿皮肤切口切开筋膜，沿臀大肌纤维走行方向将其钝性劈开电凝肌肉所有出血点，向远端充分延长筋膜切口以显露股骨后缘的臀大肌肌腱附着点。
钝性分离筋膜前后缘与附着于该筋膜内面的臀中肌纤维。
将湿纱布缝于筋膜的前后缘以隔开皮肤，避免皮下组织干燥并收集术中的骨水泥和骨碎屑。
分离粗隆滑囊并将其向后钝性剥离以显露短外旋肌群及臀中肌的后缘。
臀中肌的后缘几乎与股骨干成一直线，而其前缘则向前呈扇形展开。
在进行后侧解剖时，髋关节保持拉伸直位。
屈膝并内旋伸直的髋关节以紧张短外旋肌群。
在闭孔内肌和孖肌表面可扪及由此通过的坐骨神经。
除非髋关节解剖紊乱，否则没有必要显露坐骨神经。
扪及梨状肌和闭孔内肌的腱性附着点，并在肌腱处缝标志线以便缝合切口时辨别层次。
然后在其股骨附着处切断短外旋肌群，包括股方肌上半部分。
电凝沿梨状肌腱走形的血管及股方肌内的旋股内侧动脉终末支。
向后翻转短外旋肌群，保护坐骨神经。
直接前方入路髋关节置换
04
直接前方入路髋关节置换的适应 症与禁忌症
适应症
髋关节骨关节炎
由于长期磨损或创 伤引起的骨关节炎。
髋关节骨折
如股骨颈骨折、髋 臼骨折等。
髋关节发育不良
如髋臼发育不良、 股骨头发育不良等。
股骨头坏死
由于各种原因导致 的股骨头缺血性坏 死。
其他疾病
如髋关节感染、肿 瘤等。
禁忌症
髋关节周围感染
直接前方入路髋关节置换手术易导致 感染扩散，因此髋关节周围感染是手 术的绝对禁忌症。
手术过程
麻醉与体位
根据患者情况选择全身 麻醉或硬膜外麻醉，患 者取侧卧位或仰卧位。
切口与显露
在髋关节前方做切口， 切开皮肤、皮下组织和 肌肉，显露髋关节囊。
置换操作
切除病变的股骨头和髋臼， 植入人工髋关节假体，调整
假体位置至合适角度。
缝合与引流
清洗伤口，逐层缝合肌 肉、皮下组织和皮肤，
放置引流管。
髋关节周围肌肉萎缩或无力
由于手术需要肌肉的支撑和固定，因 此肌肉萎缩或无力可能影响手术效果。
髋关节周围骨折
如股骨转子间骨折等，需要先进行骨 折复位固定后再进行置换手术。
其他疾病
如严重心肺功能不全、凝血功能障碍 等，会增加手术风险。
05
直接前方入路髋关节置换的康复 与预后
康复期
早期康复：手术后12周，重点是恢复关 节活动度和肌肉力量。
患者注意事项
遵循医生指导
患者应遵循医生的康复计划和建议，按时进 行康复训练。
注意身体反应
如出现异常疼痛、肿胀或其他不适症状，应 及时就医。
定期复查
术后定期到医院复查，以便医生评估恢复情 况。
预防并发症
人工髋关节置换术技术操作要求规范
人工髋关节置换术技术操作规范一、手术适应症非手术治疗和其它治疗不能有效缓解疼痛和改善关节功能的患者，包括：（1）原发性退行性骨关节炎（2）类风湿性关节炎（3）强直性脊柱炎所致的髋关节病变（4）部分严重的髋臼骨折（5）股骨颈骨折，包括少部分新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合及经保守治疗和其它内固定术后的股骨头无菌性坏死（6）髋部创伤后骨关节炎（7）特发性股骨头无菌性坏死（8）髋臼发育不良所致骨关节炎或股骨头坏死（9）髋部周围肿瘤（10）特殊疾病，如肾病性、血红蛋白S病、血友病、系统性红斑狼疮对于年轻病人的选择，一定慎之又慎。
二、手术禁忌症1.绝对禁忌症：主要包括髋关节活动性感染和结核的存在，以及威胁病人生命的合并症的存在。
2.相对禁忌症：神经营养性疾病和外展肌力严重不足的患者。
三、手术入路选择1.前外侧入路：经阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入。
2.外侧入路：通过臀中肌和臀小肌于转子附着处前部的松解而达到外展肌群的松解。
3.后外侧入路：经臀中肌后方和臀大肌间隙进入。
4.经大转子入路：采用大转子截骨。
四、预防人工髋关节置换技术失误和并发症(一)合并神经损伤1.发生原因：（1）直接损伤；（2）骨水泥及电刀所致热灼伤；（3）神经周围血管损伤。
2.预防：（1）术中小心牵拉；（2）保护坐骨神经；（3）防止骨水泥渗透到神经周围；（4）避免过度延长肢体，术前应根据X线片及假体型号，计划下肢延长长度；（5）熟练的手术技巧。
(二)合并血管损伤1．原因：（1）手术器械因素；（2）骨水泥因素；（3）血管因素。
2．预防：（1）术中仔细和轻柔操作；（2）髋臼边缘放置牵开器应靠近骨面（3）髋臼假体固定螺钉应固定在骨中，避免损伤血管及软组织。
(三)骨折1.原因：患者骨质疏松及先天性或后天性骨质结构异常改变和手术医师操作失误等。
2.防治：（1）髋臼骨折：如伴有骨质疏松，可采用同等大小的髋臼打磨器或使用骨水泥固定假体，避免髋臼骨折。
图文详解：髋关节后外侧入路
图文详解：髋关节后外侧入路
导读
关节置换时患者可以取侧卧位或俯卧位，
但通常选择侧卧位。
这个切口和K-L切口相似，
只是有限显露髋关节，不显露坐骨神经。
股骨
的外旋肌群需要修复以减少术后关节脱位的风
险。
•后侧关节囊切开后，髋关节在内旋时脱位。
体位
患者侧卧位，用支架支撑放置选择，用棉垫踮起防止局部压迫。
整个下肢都要无菌消毒，以便术中移动下肢。
皮肤切口
切口标志：
•髂后上棘
•大转子
•股骨干
切口定位：
•起自大转子后方向下与股骨干长轴平行（6cm），向上指向掐后上棘(6cm)。
分离深筋膜
锐性分离阔筋膜和臀大肌间隙，方向与切口方向一致。
保护坐骨神经
向后方牵开臀大肌显露外旋肌群在股骨的止点（部分被脂肪垫掩盖）。
坐骨神经可以在伤口深处的后方触及。
在不复杂的髋关节置换时可不必显露，但是外科医生应意识到神经的位置，应避免牵拉损伤。
切开外旋肌
钝性剥离外旋肌腱，在分离肌腱之前，在肌腱上用粗不可吸收线缝合以备牵拉或修复缝合用。
梨状肌，闭孔肌，gemelli。
牵开外旋肌
牵开外旋肌，显露关节囊，用宽拉钩保护髋臼，除非准备关节置换。
显露
闭合创口
手术完成，修复关节囊，外旋肌可以通过股骨干钻孔来缝合，股方肌如果分离，需要单独修复，精确修复关节囊和外旋肌可以减少关节脱位的风险。
全髋置换直接前入路
全髋置换直接前入路常规的髋关节手术入路分为四种：以臀中肌为区分点，分前方入路：Smith-Petersen；前外侧入路：Watson-Jones入路；外侧入路：Hardinge入路；后外侧入路：Moore入路。
前方入路：起始于髂骨嵴中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏移，指向髌骨的外侧面，切开10-12CM。
利用阔筋膜张肌和股直肌间隙，避免损伤髋外展肌群。
前外侧入路：髂前上棘下外2.5cm-大粗隆-向下，阔筋膜张肌与臀中肌间。
外侧入路：经大转子中心纵切口，阔筋膜张肌与臀大肌间，纵劈臀中肌。
后入路：经大转子轻度弧形，臀中肌上中1/3劈开。
DAA（Direict Anterior Approach）也可称S-P入路，或者由S-P入路衍化。
（图片来自积水潭吕明教授演讲）DAA手术特殊准备：可折叠手术床、特殊器械（拉钩、持器等）DAA手术步骤如下：1、皮肤切口：在髂前上棘后外1-3CM，切口朝腓骨头方向延伸，顺着阔筋膜张肌的方向，长度约为8-12CM，在手术中如果出现暴露困难，可适当延伸。
2.皮肤切口后，用皮拉勾撑开，暴露半透明筋膜，切开阔筋膜张肌中上肌膜，可用手指钝性分离，进入Hueter间隙，位于股直肌外侧，阔筋膜张肌内侧，关节囊前方。
显露关节囊前侧脂肪组织，找到股骨颈上方界限，注意结扎或电凝股外侧动脉升支（旋股外侧动脉自股动脉分出后，走行于缝匠肌、股直肌深面、髂腰肌浅面，分升支、横支、降支）。
四把拉钩放置：股骨颈上方（1）、股骨外侧（2）、股骨颈下方（3），髋臼前缘（4）。
3、切除关节囊表面脂肪垫，切开并部分切除关节囊，显露股骨头。
关节囊切开后，拉钩放置关节囊内。
4、股骨颈截骨，可分次进行。
取出股骨头。
松解关节囊，内侧至小粗隆，显露股骨矩，二次截骨，清理骨赘，切除盂唇等。
5、三把拉钩：髋臼前上方，髋臼后方，髋臼内下方。
髋臼假体植入：使用标准的髋臼挫对髋臼进行锉磨和处理，40°-45°外展，15°-20°前倾，可选择合适的螺钉长度并植入，最后植入相应的髋臼内衬；6、.股骨侧准备：下肢外旋90度。
全髋关节置换术的两种入路方式在髋关节疾病患者中的应用
全髋关节置换术的两种入路方式在髋关节疾病患者中的应用杨业静;刘阳【摘要】目的对比分析全髋关节置换术中改良Hardinge入路和改良Watson-Jones入路在髋关节疾病患者中的疗效.方法选取75例我院收治的需行全髋关节置换术的髋关节疾病患者,随机分为H组(38例)和W组(37例),分别经改良Hardinge入路和改良Watson-Jones入路.详细记录患者的手术时间、Harris髋关节功能评分、Barthel指数和并发症发生情况等.结果 H组患者的手术时间、下床时间和切口长度均较短,且术中出血量少于W组患者,差异有统计学意义(P＜0.05).两组患者术后Harris评分和Barthel指数均获得明显提高(P＜0.05),术后3个月W组的Harris评分和Barthel指数均显著优于H组(P＜0.05),但末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).两组术后均无出现伤口感染、血管神经损伤、深静脉血栓或髋关节脱位等并发症.结论改良Hardinge 入路和改良Watson-Jones入路均在全髋关节置换术中取得满意效果,其中改良Watson-Jones入路更安全有效.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2014(025)006【总页数】3页(P819-821)【关键词】全髋关节置换术;改良Hardinge入路;改良Watson-Jones入路【作者】杨业静;刘阳【作者单位】玉林市第一人民医院骨伤关节外科,广西玉林537000;河北省清河中心医院骨一科,河北清河054800【正文语种】中文【中图分类】R687.4全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA)是骨科最成功的手术之一，全髋关节由人工股骨头和人工髋臼组成，置换两者能有效缓解患者疼痛、保持关节稳定及恢复关节功能，提高了患者的生活质量[1]。
临床上关于全髋关节置换术的手术入路问题一直存在争议，改良Hardinge入路和改良Watson-Jones入路是全髋关节置换术中常用的两种入路方式，但是目前有关两者的疗效分析鲜有报道。
人工全髋关节置换临床路径
股骨颈骨折（人工股骨头置换术）临床路径一、股骨颈骨折（人工股骨头置换术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10 ：S72.0）行人工股骨头置换术（ICD-9-CM-3:81.52003/81.52004 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8 年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1. 病史：外伤史。
2. 体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3. 辅助检查：髋关节X 线片显示股骨颈骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8 年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1. 年龄80岁以上且骨折按Garden分型为川型、W型。
2. 无法长时间耐受手术的，如尿毒症等。
3. 术前生活质量及活动水平差。
4. 预期寿命低于5 年的，如恶性肿瘤。
（四）标准住院日为w 18天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10 ：S72.0 股骨颈骨折疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，未明显影响住院天数。
3. 单纯闭合性股骨颈骨折。
4. 除外病理性骨折。
（六）术前准备（术前评估）w 天。
3入院后进行患者宣教，预先康复训练。
1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规和粪常规、血型（ABO 血型+Rh因子）；（2）血沉、C- 反应蛋白；（3）生化全套、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X 线平片、常规心电图或床边心电图；（5）手术部位X 线检查：双髋正位+患髋侧位。
（6）双下肢静脉彩超2. 根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT 检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、和24小时动态心电图3. 根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》），包括气压泵、抗凝药物注射和踝泵锻炼等。
DAA入路全髋关节置换术
武警部队骨科医学中心 武警浙江省总队嘉兴医院骨二科
精品课件
病史
患者，男，65岁 “左髋疼痛15年，加重伴活动受限1年余 ”
入院 左髋压痛，左侧“4”字征阳性。左髋活动
受限，以外展受限明显，屈曲约135度，后 伸约25度，外展10度，内收及内外旋尚可。 足背感觉运动正常，股四头肌及胫前肌肌 力5肌。病理征阴性，生理反射存在。
精品课件
术前X线片
精品课件
全长片
精品课件
CT片
精品课件
CT片
精品课件
三维CT片
精品课件
三维CT片
精品课件
术前步态
精品课件
术前准备——体位
精品课件
入路示意图
精品课件
入路示意图
精品课件
术中
精品课件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术后X片
精品课件
侧位片
精品课件
术后CT片----臼杯前倾良好
精品课件
术后CT片----股骨侧前倾良好
精品课件
三维CT片
精品课件
三维CT片
精品课件
康复
精品课件
术后步态
精品课件
谢谢大家！
精品课件
全髋关节置换手术入路
29
M.I.S 前侧入路
准备髋臼
30
M.I.S 前侧入路
置入假体
31
M.I.S 前侧入路
32
33
缺点： 不适合翻修手术及难度高的初次手术 损伤臀中肌
7
手术入路
经粗隆入路
• 屈髋45º,大粗隆中点上下10cm • 纵行切开阔筋膜张肌和髂胫束 • 大粗隆下缘沿股骨颈方向截骨
8
手术入路
优点: 适用于各类手术 不损伤髋关节周围肌肉 暴露良好
经粗隆入路
缺点:存在大粗隆不连接问题
9
手术入路
后外侧入路
13
M.I.S 后外侧入路
14
M.I.S 后外侧入路
切开臀大肌和阔筋膜 髋关节内收内旋 切断梨状肌、股方肌 暴露后方关节囊
15
M.I.S 后外侧入路
16
M.I.S 后外侧入路
17
M.I.S 前外侧入路
大粗隆下2cm为中点 后上到前下30º切口长7－9cm
18
M.I.S 前外侧入路
பைடு நூலகம்
沿阔筋膜纤维方向切开扩筋膜
• 屈髋45º,大粗隆中点上下10cm • 纵行切开阔筋膜张肌和髂胫束 • 大粗隆后缘切断外旋肌群
10
手术入路
后外侧入路
优点: 操作简单,暴露良好 缺点： 外旋肌群损伤，疤痕愈合
后脱位发生比率增高
11
M.I.S
• 手术创伤小
• 手术失血少
• 术后恢复快
• 美观
12
M.I.S 后侧入路
髂脊最高点后2横指到大粗隆连线 切口7－8cm 70％在粗隆近端,30％在粗隆远端
24
M.I.S 前外侧入路
缝合切开之臀小肌和臀中肌
髋关节前外侧入路如何操作？
髋关节前外侧入路如何操作？髋关节前外侧入路是全髋关节置换最常用的入路。
使用该入路可以清楚地显露髋臼并且可以安全地行股骨干扩髓。
最早由 Watson－ Jones推广该入路，后来 Charnley、 Harris和Mler对其进行改良，该入路通过阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。
该入路可以切除部分或全部外展肌肉，这样在股骨干扩髓时可以内收髋关节，也可以更加完全地显露髋臼。
可以通过大转子截骨，或自大转子上切断臀中肌前部和臀小肌全部来松解外展肌群。
两种方法看似入路不同但其实是同一方案的变异。
这两者的差异不会掩盖这样一个基本事实，即所有前外侧入路所利用的均为阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。
髋关节前外侧入路可用于下列手术：1.全髋关节置换2.半髋关节置换3.股骨颈骨折切开复位内固定4.髋关节滑膜活检5.股骨颈活检患者体位患者仰卧于手术台上，身体尽量靠近手术台一侧使患侧臀部悬空。
患者躺平后，倾斜手术台斜向术者的对侧。
这两种措施可使臀部皮肤和脂肪吼垂，远离手术平面，抬高切口使其离开手术台，便于为患者铺巾。
安置全髋置换假体的髋臼部分时必须考虑到骨盆的位置，因为指示髋臼假体位置的导向器一般以地面作为参照平面。
铺巾时要方便术中活动肢体。
体表标志和切口1体表标志髂前上棘位于皮下，一般易于触及，但肥胖患者由于有一厚层脂肪覆盖不易扪清。
可用拇指自骨突下向上触摸。
•大转子是自古骨干和股骨颈结合部向后上方凸起的较大骨块•股骨干为股外侧可以触及的股外侧肌内的坚硬结构•股外侧肌粗线（股骨粗线）是大转子和股骨干外侧面之间愈合处的粗糙股线，从远端向近端最易触及。
在肥胖的患者不能触及。
2切口屈髋30°并内收可以越过对侧膝关节，既可以使大转子放松，也可以使阔筋膜张肌移向前方。
以大转子尖端为中心做一8~15cm长的纵向直切口。
切口长度与患者的肥胖程度和身体大小以及术者经验有关。
切口通过大转子后方1/3向下延伸至股骨干。
3神经界面由于臀中肌和阔筋膜张肌共同由臀上神经支配，所以该入路没有真正的神经界面。
全髋关节置换术前侧入路的手术技巧资料
全髋关节置换术前侧入路的手术技巧资料全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）是一种常见的手术，用于治疗严重的髋关节疾病，如髋关节退行性疾病、骨关节炎等。
手术的成功与否很大程度上取决于手术技巧的熟练程度和正确操作的能力。
本文将详细介绍全髋关节置换术前侧入路的手术技巧。
全髋关节置换术前采用的侧入路是现代全髋关节置换术中最常用的方法之一、与传统的后入路相比，前侧入路具有术中视野清晰、手术步骤简便、对骨肉损伤小以及康复期较短等优点。
手术的关键步骤包括：软组织解剖、骨切削、人工髋关节置换、术后康复等。
首先，必须进行全面的术前评估，确定病变的程度和发展，选择合适的人工髋关节，并排除手术的禁忌症。
对于病变明显的患者，应进行血液检查、X线检查、B超等辅助检查，以便于手术前的准备和规划。
在手术过程中，首先需要将患者安置在无菌的手术台上，麻醉患者，保证患者的安全。
接下来，进行软组织解剖。
首先，应在股骨大转子上方标记一个隔离带，以便于术中定位。
然后，沿着大转子前缘进行皮肤切开。
髋关节前部软组织包括胡骨肌腱、胡骨肌筋膜、臀中肌、直肠肌等应被剥离，在胡骨肌腱前面放置保护垫。
然后，进行股骨切削。
先用锯骨器切断股骨，然后使用宽锉进一步修整股骨截断面。
修整后，应测量股骨截骨面的角度，以确定人工关节的位置。
为了保证关节置换后的功能和稳定性，应将关节中心设在骨盆和股骨的重合点上。
接下来，进行骨盆成形。
首先，在髋臼上标记一个骨盆口锚点，然后使用锥形磨刀器或者其他工具进行髋臼的凿除和切削，将髋臼倾角调整至合适的位置。
为了保持人工关节的稳定性，应保持髋臼的前倾角度在35度至50度之间，并根据患者的病变情况调整髋臼的深度和宽度。
最后，进行人工髋关节的置换。
选择合适的人工关节，如金属头和塑料杯，并将其植入患者的髋臼和股骨中。
在植入过程中，应注意保持良好的关节稳定性，避免关节松动和脱位。
术后，患者需要进行康复治疗。
几种微创全髋关节置换手术入路对比
几种微创全髋关节置换手术入路对比微创全髋关节置换手术入路研究进展情况目前的微创模式是使用1到2个短切口来实现操作。
临床医学的不断进步，技术及思想的日趋成熟，也涌现出不同的微创的术式。
目前使用较为广泛的入路有后外侧Moore、Super-PATH；直接外侧Hardinge；直接前入路（DAA、Bikini）、前外侧肌间隙入路OCM、双切口入路等。
以下分类综述各个微创小切口的优势及方法。
直接前入路1.微创直接前入路此种入路主要是在阔筋膜张肌-臀中肌和缝匠肌-股直肌之间的肌肉间隙作手术切口。
此入路对神经及软组织损伤小、出血量小，从而能减轻患者术后疼痛和降低其术后脱位率，并能促进其髋关节快速恢复。
但该种入路方式也存在一定的缺陷，如操作难度较大，需要术者熟练地完成各项手术操作，才能明显减少手术时间和术中透视次数。
另外，有些研究认为采用直接前入路方式易损伤患者股外侧皮神经，从而会导致其术后出现大腿部麻木或疼痛感。
所以，临床上若想选择直接前入路需要医生熟练掌握操作技巧，并注意常见的并发症，这样才能使得DAA更加完善。
2.Bikini切口入路此种入路是将大腿前方纵行切口改为腹股沟处解剖皮纹切口入路，作一长约7~9cm的斜行切口。
相比于直接前入路，Bikini切口更加美观。
同时此种入路不会增加患者切口出血量。
另外，还有研究表明，因Bikini切口入路具有切口小优势，还能促进患者术后早期进行患侧肢体锻炼，从而能加快其预后恢复周期。
但该种入路方式不适用于肌肉强壮或BMI值大于40kg/m2的患者，会增加其手术难度。
后外侧入路1.Super-path入路此入路由美国James Chow教授首创并报道的一种髋关节微创后外侧入路，该入路结合了经关节囊上部的superCap入路和经皮辅助通道的PATH入路的优点，又被称之为“不会因手术入路导致脱位”的手术。
有临床报道证明SuperPATH入路具有手术切口小、出血少、创伤小、康复快及脱位率低等优点，在手术过程中，可使术者采取轻柔手法扭曲牵拉下肢，从而减轻患者肌肉、肌腱等软组织损伤及下肢神经、血管牵拉挤压刺激，进而能降低其术后并发症发生率。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2022髋关节置换手术入路的选择（全文）
髋关节置换手术入路有多种，如前侧入路、外侧入路、后外侧入路等。
对入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则，其很大程度上取决于手术医师本人的临床经验，而对于某些特殊病例要视情况选择特定的入路。
01、后外侧入路
体位：健侧卧位，固定骨盆，以软垫等措施避免骨突部位压疮。
会阴区以护皮膜等防水贴膜保护。
消毒铺无菌巾单。
切口：切口起自大粗隆后上方，经大粗隆外侧向股骨外侧弧形切口，长度依手术需要决定。
切开臀大肌肌膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开，经大粗隆外侧切开阔筋膜，再沿股骨干纵轴向远端切开阔筋膜。
沿大粗隆后缘切断外旋短肌群，注意保护外展肌群。
切开关节囊，显露髋关节。
02、直接外侧入路
体位：体位摆放及消毒铺单同后外侧入路。
切口：以大转子为中心做外侧正中纵切口，依据患者情况选取约合适长度，依次切开皮肤、皮下及髂胫束，在臀中肌前上1/3处钝性分离肌间隙（应
避免过度向近段显露而损伤臀上神经），切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。
伸髋位外旋下肢，切开或切除的前、外侧关节囊，即可显露髋关节。
03、直接前方入路
直接前方入路通过肌间隙显露至髋关节，松解时应避免损伤短外旋肌群，有利于患者术后快速康复，一般采取平卧位，术中更容易评估髋关节的稳定性和下肢长度差异。
可根据术者经验使用或不使用牵引床，假体植入前建议进行透视确认。
该入路对髋臼侧处理及假体植入比较直观，显露股骨相对困难，建议选择专用手术工具及短柄。
体位：患者仰卧于常规手术台上，臀部稍垫高，髂前上棘正对手术床折叠处（手术床适度反折可使髋关节处于过伸状态，这有助于股骨侧的显露与操作）。
切口与显露：切口起自髂前上棘远端约1cm并向外3cm处，远端指向腓骨小头延伸，切口长度大约在8～12cm，必要时可以延长切口：远端延长可增加股骨显露，近端延长可使得髋臼显露更彻底。
逐层切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌表面的筋膜层。
避免损伤缝匠肌浅层的股外侧皮神经，纵向切开位于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧约1cm的阔筋膜，沿着阔筋膜张肌纤维向下钝性分离，向外侧牵开阔筋膜肌纤维，向内侧牵开缝匠肌，显露覆盖于股直肌和股内侧肌之间的深层筋膜，仔细清除关节囊
周围的脂肪组织，显露至前方关节囊。
切开关节囊，或直接切除。
注意旋股外侧血管分支的保护与结扎。
松解下方关节囊至小转子水平。
直接前方入路易损伤股外侧皮神经损伤，且不适宜术中向近远端延长切口。
同时还需要注意患者选择，腹部肥胖、腹股沟皱褶易合并皮炎及慢性细菌感染会导致切口愈合问题。
一般对于BMI>30kg/m2或股骨侧需行转子下截骨或髋关节融合病例，不推荐常规使用该入路。