颅脑外伤术后监护常规

颅脑外伤术后监护常规

颅脑损伤(craniocerebral injury)主要是由交通事故、摔伤及坠落伤、火器伤等原因所致，颅脑损伤死亡占所有外伤致死的70%，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。除正确诊断及时手术外，加强监护是救治重型颅脑损伤患者的重要方面。

（一）颅脑损伤方式

外界暴力造成颅脑损伤有两种方式，一种是暴力直接作用于头部引起损伤，称为直接损伤。另一种是暴力作用于身体其它部位，然后传导至头部造成的损伤，称为间接损伤。

1．直接损伤包括加速性损伤、减速性损伤和挤压性损伤3种

（1）加速性损伤相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤，如钝器击伤。这种方式造成的损伤主要发生在着力部位又称着力伤（coup injury）。

（2）减速性损伤指运动的头部突然撞到静止的物体引起损伤，称为减速性损伤，如坠落或跌倒时头部着地。这种方式造成的损伤发生在着力部位，也常发生于着力部位的对侧，又称之为对冲伤(contrecoup injury)。

（3）挤压性损伤不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形造成的损伤称挤压性损伤，如车轮压轧伤和新生儿产伤等。

2．间接损伤①坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤；②外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头颅由于惯性，其运动落后于躯干，在颅、颈之间发生强烈过伸或过屈，或先伸后又回跳性过屈，造成颅、颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，也称为挥鞭伤(whiplash injury)；③胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织弥散性点状出血，称为创伤性窒息(traumatic apnea)。

（二）颅脑损伤分类

根据颅脑损伤的伤情，病理变化，伤后演变过程及治疗措施，实施统一的分类方法，利于指导临床医疗实践。目前，国际上较统一的分类方法是根据格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）所作的伤情分类法（表1）。即评定睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。13～15分为轻型颅脑损伤，9～12分为中型颅脑损伤，3～8分为重型颅脑损伤，8分以下预后较差。

表1 格拉斯哥昏迷评分法

三、治疗原则

根据颅脑损伤的部位（表2）、程度及专科评估情况采取相应的治疗措施。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸；应用脱水药物、激素疗法、过度通气及手术等措施降低颅内压；预防性使用抑制胃酸药物，防止消化道出血；加强营养支持，尽早建立肠内营养；改善脑循环，促进神经功能恢复；对症处理如高热、癫痫、尿崩。

表常见颅脑损伤

四、护理

（一）护理诊断/问题

1．清理呼吸道低/无效与意识障碍不能有效排痰、人工气道的建立有关

2. 意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关

3．潜在并发症颅内压增高、脑疝、消化道出血、尿崩、癫痫

4．有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关

5、营养失调-——低于机体需要量与高代谢、摄入不足有关

（二）护理措施

1．现场急救争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及患者生命的伤情。颅脑损伤救护时保持患者呼吸道通畅，动态观察病情变化，疼痛者禁用吗啡止痛；建立静脉通路，有明显大出血者快速补充血容量，无出血表现而有休克征象者，通过查体，判断其他部位有无活动性出血，如合并肝、脾破裂等，同时判断有无颈椎损伤；开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用无菌纱布保护，再用无菌纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早注射TAT，使用抗生素；搬动颈椎损伤患者时，注意保护颈椎，避免再次受伤；记录受伤经过和检查发现的阳性体征，以及急救措施和使用药物。

2．一般护理

（1）体位采取斜坡卧位，利于颅内静脉回流。昏迷患者或吞咽功能障碍者抬高床头15～30度，取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。

（2）营养支持不能进食者，早期采用胃肠外营养。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。患者意识好转出现吞咽反射时，可尝试经口进食。

（3）降低体温高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，采取物理降温或药物降温，必要时采用亚低温治疗。

（4）躁动的护理引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，勿盲目使用镇静药，以免影响病情观察。对躁动患者不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高，排出诱因后可适当镇静镇痛。

3．保持呼吸道通畅意识障碍者容易发生误吸，或因下颌松驰导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻，及时清除咽部的血块、呕吐物及分泌物，舌根后坠者放置口（鼻）咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效吸氧，血氧饱和度低，应使用呼吸机辅助呼吸。

4．严密观察病情颅脑损伤患者的病情复杂、变化快，动态观察病情，利于及早发现脑疝及术后颅内再出血，为抢救赢得时间，可根据病情每15分钟至1小时观察一次。

（1）意识状态意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干功能状态。目前临床对意识障碍的分级方法不一。传统的方法分清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级；格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）评定睁眼、语言及运动三方面的反应。观察时采用相同种类和相同强度的刺激，定时和反复测定其意识障碍水平，对患者的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。

（2）生命体征动态观察生命体征，伤后出现“两慢一高”即心率减慢、呼吸深大、血压增高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑

干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。

（3）瞳孔注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反应。观察瞳孔变化（详见第二节护理评估），出现异常立即报告医生行相应处理。

（4）锥体束征原发性脑损伤引起偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。

（5）颅内压监护动态监测颅内压，维持在5～15mmHg，持续超过20 mmHg必须进行处理。剧烈头痛、频繁呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。遵医嘱使用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等药物可减轻脑水肿、降低颅内压，观察用药后效果，为医师调整使用脱水药间隔时间提供依据。医疗护理过程中避免引起颅内压骤然升高的因素。

（6）头部各种引流管的护理保持引流管通畅，固定良好，观察引流液的颜色、性状、量，了解各引流管放置的位置及目的，行针对性护理。严格无菌操作，预防逆行感染，更换引流袋时先夹闭引流管近端，防止空气进入和引流液逆流入颅内引起颅内感染或气颅。

A．脑室外引流引流管末端置于侧脑室内，可暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化，并通过脑室外引流采集脑脊液标本进行化验，必要时向脑室内注药治疗。将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压，引流管内可见液面波动；引流量每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成的危害；正常脑脊液为无色透明状，术后可为淡血性，若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。尽早拔管，开颅手术后脑室引流不超过3～4天，拔管前应行头颅CT检查，并夹闭引流管1～2天，观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，拔管后观察有无脑脊液漏出。

B．创腔引流在创腔内放置引流管，引流血性液体及气体，使残腔逐步闭合。引流瓶（袋）放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压力，避免组织移位；术后4 8小时，将引流瓶（袋）略放低，可较快引流出创腔内的液体，以减少局部残腔；与脑室相通的创腔引流如果术后早期引流量多，可适当抬高引流瓶，当血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏；一般创腔引流于术后3～4日拔出。

C．硬脑膜下引流慢性硬脑膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔放置引流管，以排空积液、积血，利于脑组织膨出消除死腔。术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流；引流瓶应低于创腔30cm，术后不使用强力脱水药，亦不严格限制水分摄入，以免颅内压过低影响脑膨出；引流管于术后2～3天拔出。