重症急性胰腺炎(完整版)

重症急性胰腺炎(完整版)

重症急性胰腺炎（SAP）是一种危险且复杂的疾病，其发病率随着生活水平和饮食结构的改变而逐年增加，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加。SAP发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。

SAP的诊断和治疗是非常重要的，因为SAP常常并发脏器功能衰竭，死亡率仍然很高。虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。因此，对于SAP的诊断和治疗需要更加重视。

SAP的诊断需要综合考虑患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查。然而，如何及早地识别重型胰腺炎，至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标、实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。

临床判断标准包括Ranson评分、Imrie评分和APACHE 评分系统。其中Ranson评分是比较常用的评分系统之一，其

评分在3分以上时即为SAP，同时发现Ranson评分与病死率

有明显关系。Imrie评分是在Ranson评分基础上作的改良，3

项或以上为重症。APACHE评分系统较为全面，既不受入院

后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。

CT扫描及增强CT也是SAP诊断的重要手段之一。通过CT扫描可以观察胰腺的大小、形态和密度等情况，同时还可

以观察胰腺周围的病变情况，如坏死、液体积聚等。

总之，对于SAP的诊断和治疗需要多方面的综合分析，

早期发现和治疗是降低死亡率的关键。同时，我们也需要注意生活方式的改变，减少饮酒量和高脂饮食的摄入，预防胰腺疾病的发生。

由于CT技术在临床上的广泛应用，它作为一种非创伤性

检查方法，能够反复、动态地观察，因此具有很高的临床价值。Perez等人对148例急性胰腺炎患者的临床经过和CT表现进

行了研究，根据胰腺大小、轮廓、密度以及周围异常情况将

CT变化分为6个级别：A级为正常；B级为局限或弥漫的胰

腺增大，包括轮廓不规则、非出血性腺体增强和腺体内少量液

体积聚；C级为内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹

样密度；D级为单个胰外液体积聚；E级为两个或更多的胰外

液体积聚；F级为胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量

累及腹膜后间隙。

急性胰腺炎的重度判断标准和预后因素主要包括以下方面：

A.临床症状：休克、呼吸困难、神经症状、重症感染征象、出血倾向等。

B.血液检查：BE≤-3mmol/L、Ht≤30%（输液后）、XXX

或Cr≥176.8μmol/L、Ca≤1.88mmol/L、CT IV。V级、

FBS≥11.2mmol/L、PaO2≤8kPa、LDH≥11.69μmol·S/L、

TP≤60g/L、PT≥15秒、血小板≤100×10^9/L。

C.影像情况：炎症波及胰外、胰周有渗出液贮留，或者胰腺肿大、胰整体实质内部密度不均、炎性波及胰周或越过胰周。

SAP的治疗原则是阻止病情进一步恶化，全身支持，预防和治疗各种并发症，包括非手术和手术治疗。非手术治疗应该积极、有效、综合，手术主要用于处理一些并发症。

基础治疗包括以下方面：

1.支持治疗：补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱，纠正低氧血症，营养支持，防治感染。

2.抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压，使用抑制胰液分泌的药物，如H2受体拮抗剂、制酸剂和生长抑素等。生长抑素是一种肽类激素，具有多种内分泌活性，包括抑制胃酸分泌、抑制胰腺的外分泌、抑制多种激素的释放、降低门脉压和脾血流量等。

3.胰酶抑制剂：尽管有应用，但没有足够的证据证明抑肽酶等有肯定的治疗作用。

4.早期促进胃肠功能恢复是SAP治疗中的重要措施。使用硫酸镁等药物可以促进胃肠蠕动，降低腹内压，减少细菌过

量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位，并可以促进腹腔渗液的吸收。

5.早期血滤对于SAP治疗也具有重要作用。血滤可以稳定内环境，早期清除过多的细胞因子等炎性介质，可能有利于减轻全身性炎症反应，改善心、肺、肾等器官的功能，从而使病情严重程度减轻。

6.除了上述措施外，还可以应用糖皮质激素、缓解ACS 等方法来治疗SAP。

本文主要阐述SAP中与轻型胰腺炎治疗的不同之处。在重型急性胰腺炎的临床病理生理变化中，肠屏障功能障碍及肠道衰竭是常见的问题。肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完整性与SAP病情严重程度关系密切。因此，防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施非常重要。可以使用促进肠道蠕动、防止肠麻痹的药物，补充益生菌、调节肠道菌群，改善肠道微循环，给予谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维等促进肠粘膜的生长，提高肠道局部免疫力，保护胃肠粘膜屏障，选择性

肠道去污染。营养支持治疗也是SAP治疗中的重要组成部分，肠内营养在SAP治疗中的作用已经得到广泛肯定。

肠内营养在预防肠源性感染和MSOF方面发挥着重要作用。同时，它还能够防止禁食状态下肠道形态学的变化，降低细菌内毒素移位，缓解细胞因子介导的高代谢状态，降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后。通过肠黏膜与营养素的接触，肠内营养可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。Kalfarentzos等的研究表明，肠内营养显著降低了总的并发症（包括脓毒症）的发生，费用及住院时间明显缩短。对于

SAP患者，实施早期肠内营养是安全可行的，能显著改善营

养状况，降低感染发生率。

急性胰腺炎引起的失控的炎症反应可能导致ARDS的发生。革兰氏阴性杆菌感染可能是急性胰腺炎发生ARDS的重

要易患因素。研究发现，炎症因子协同作用促进血管收缩，产生肺动脉高压，通气比例失调，产生持续性低氧血症。在低血压休克、细胞因子和其它炎症介质的作用下，肺微循环障碍极