口腔黏膜病门诊病历汇总
口腔黏膜溃疡大病历
口腔黏膜溃疡大病历病历编号：2021-XXXXX就诊日期：YYYY年MM月DD日患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁联系电话：XXX-XXXX-XXXX主诉：患者主诉口腔黏膜溃疡，已持续X天。
现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现口腔黏膜溃疡症状，初期为局部疼痛不适，并伴有口腔黏膜溃疡的典型表现，如溃疡表面红肿、溃疡边缘清晰等。
溃疡大小约XcmXcm，位于右侧颊黏膜。
患者表示饮食时感到剧痛，并导致进食困难。
既往史：患者无特殊过敏史，过去没有出现类似疾病。
个人史：患者饮食习惯良好，没有吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族中出现类似疾病的情况。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
口腔黏膜溃疡位于右侧颊黏膜，形态为圆形，溃疡边界清晰，呈灰白色，周围组织轻度充血。
触痛明显。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查以及黏膜溃疡的典型表现，初步诊断为口腔黏膜溃疡。
辅助检查：1. 口腔黏膜刮片检查：待进行。
2. 实验室血液检查：待进行。
诊断依据：1. 患者主诉持续性口腔黏膜溃疡症状。
2. 口腔黏膜溃疡的典型表现。
3. 排除其他口腔疾病的可能。
治疗方案：1. 牙刷及饮食注意：建议患者使用软毛牙刷，避免刷牙时对溃疡部位进行碰触。
饮食上可选择温软食物，避免辛辣、酸、硬、热等刺激性食物。
2. 口腔保健：患者可使用漱口水或含氯己定溶液进行口腔清洁，以保持口腔卫生。
3. 局部药物治疗：建议患者使用口腔溃疡专用药物，如含激素的喷雾或软膏，可缓解疼痛并促进溃疡愈合。
4. 避免刺激：建议患者避免食用辛辣、酸、热等刺激性食物，并注意口腔与外界疫情防控，以免感染。
预后评估：根据口腔黏膜溃疡的病程和治疗方法，大多数溃疡患者可以在2-3周内自行愈合。
但在治疗过程中需定期随访，观察病情改善情况，并监测并发症的发生。
随访计划：患者已预约随访，并提示随访期间保持良好的口腔卫生，注意口腔溃疡部位的观察，如疼痛加重或伴有其他症状，请及时就医。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历时间: 2004年5月13日主诉:左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史:无特殊。
检查: 6 合面深龋洞，探(++)，叩(+)，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩(-)，龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断: 6 急性牙髓炎治疗计划: 6 RCT后垫底充填。
治疗: 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2006.5.23主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查:2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊(+)，牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示:2未见根折影像及其他异常诊断:2冠折露髓治疗计划:一次性RCT+桩冠修复处理:2局麻下开髓，拔髓，较完整成形;通根，测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#，MAF=30#)，冲洗，干燥，牙胶尖，碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。
调颌。
嘱:前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2006-4-23主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊(+,)，牙龈未见明显异常。
口腔病例报告
THANKS
感谢观看
者自述一周前曾食用过热食物。
B A 主诉
口腔疼痛、吞咽困难一周
C
D
实验室检查
白细胞计数正常，C反应蛋白轻度升高。
体征
口腔黏膜红肿，咽部充血，扁桃体无肿大 。
02
诊断过程
初步检查
患者主诉
患者自述口腔疼痛、吞咽困 难。
观察症状
口腔黏膜红肿、溃疡，伴有 出血点。
询问病史
患者近期有发热、咳嗽等症 状，曾服用抗生素和退烧药 。
长期吸烟和饮酒会降低口腔免疫力，增加感染风险。
不良的饮食习惯和口腔卫生习惯为牙周炎的发生和发展提供了有利条件。
鉴别诊断
与牙髓炎相鉴别
牙髓炎主要表现为牙齿疼痛，牙周炎主要表 现为牙龈红肿、出血。
与口腔癌相鉴别
口腔癌主要表现为口腔黏膜溃疡、肿块、疼 痛等症状，牙周炎一般无此症状。
与颞下颌关节紊乱相鉴别
制定方案
02
03
治疗方案调整
根据诊断结果，医生制定合适的 治疗方案，包括药物治疗、手术 治疗、物理治疗等。
在治疗过程中，医生根据患者的 反应和病情变化，适时调整治疗 方案。
治疗步骤
术前准备
患者进行必要的术前检查，如血液检查、心电图等， 确保手术安全。
手术过程
医生按照治疗方案进行手术，如拔牙、牙周治疗等。
04
病例分析
病因分析
01
患者因长期吸烟、饮酒，导致口腔环境恶化，引发 牙周炎。
02
患者饮食习惯不良，偏爱高糖、高油脂食物，加重 牙周炎的发展。
03
患者口腔卫生习惯差，未能定期进行口腔检查和清 洁。
病理生理机制
牙周炎是由于牙周组织受到细菌感染引起的炎症反应，导致牙龈萎缩、牙 槽骨吸收，最终导致牙齿松动和脱落。
口腔黏膜癌 病程记录
2019年03月20日11时33分首次病程记录患者xx，男，64岁，农民，住院号；于2019年03月20日11时33分因"确诊口腔黏膜癌1月"门诊入院。
病例特点：1月余前因"舌下疼痛"就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院，2019.02.21行"舌部分切除术+活检术"，2019.02.25病理示（病理号BI19-05214）：（左侧舌下）鳞状细胞癌（角化型）。
今日为行化疗来我院就诊，遂以"口腔黏膜癌"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
既往病史无特殊。
查体：T 36.3℃ P 71次/分 R 19次/分 BP 126/64mmHg，一般状态可，意识清楚，言语流利，步入病室，自主体位，查体合作。
无贫血外观，全身皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，球结膜无充血，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。
心率71次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。
神经科查体未见异常。
辅助检查：病理示（病理号BI19-05214）：（左侧舌下）鳞状细胞癌（角化型）（2019.02.25华中科技大学同济医学院附属协和医院）。
拟诊讨论：初步诊断：口腔黏膜癌。
诊断依据：老年男性，因"确诊口腔黏膜癌1月"入院，既往病史明确，查体未及明显阳性体征；辅助检查支持诊断。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予化疗、抑酸、护肝、抗肿瘤等对症治疗。
住院医师:主任医师：2019年03月21日09时13分主任医师查房记录患者神清，精神尚可，饮食、睡眠可，未诉不适，无发热、畏寒、呕吐、腹胀、腹泻等,查体未见明显阳性体征。
口腔黏膜科病历范文
口腔黏膜科病历范文英文回答：Dental Clinic Medical Record.Patient Information:Name: John Smith.Gender: Male.Age: 35。
Occupation: Sales Manager.Chief Complaint: Pain and swelling in the gums.Present Illness:I have been experiencing pain and swelling in my gumsfor the past week. The pain is worse when I eat or brush my teeth. I have also noticed some bleeding while brushing. The swelling has gradually increased and is now affecting my ability to eat comfortably. I have tried using over-the-counter pain relief gel, but it only provides temporary relief.Medical History:I have generally been in good health and have not had any major dental issues in the past. I visit the dentist regularly for check-ups and cleanings. However, I do have a history of gum sensitivity and occasional bleeding while brushing. I have never experienced such severe pain and swelling before.Family History:There is no significant family history of dental ororal health problems. My parents and siblings have generally had good oral health.Social History:I lead a busy and stressful lifestyle due to my job asa sales manager. I often work long hours and have irregular eating habits. I consume moderate amounts of coffee and occasionally smoke cigarettes during social gatherings.Examination Findings:Upon examination, I noticed redness, swelling, and tenderness in the gums. There are also areas of bleeding upon probing. The gums appear inflamed and there is some plaque buildup. The teeth are generally in good condition with no signs of decay or fractures.Diagnosis:Based on the symptoms and examination findings, I have diagnosed the patient with gingivitis. Gingivitis is a common condition characterized by inflammation of the gums. It is usually caused by poor oral hygiene, plaque buildup, and bacteria. Other factors such as stress, smoking, andcertain medications can also contribute to the development of gingivitis.Treatment Plan:1. Oral Hygiene Instructions: I will provide detailed instructions on proper brushing and flossing techniques to improve oral hygiene.2. Professional Cleaning: The patient will undergo a thorough dental cleaning to remove plaque and tartar buildup.3. Medication: I will prescribe an antimicrobial mouthwash to reduce bacterial growth and inflammation.4. Lifestyle Modifications: I will advise the patient to reduce stress levels, quit smoking, and maintain a healthy diet.5. Follow-up: The patient will be scheduled for a follow-up appointment in two weeks to assess the responseto treatment and provide further guidance if needed.中文回答：口腔诊所病历。
急性口腔感染病历模板
急性口腔感染病历模板
患者情况：李某，男性， 28 岁，于 2020 年 11 月 18 日就诊。
主诉：患者2天前发现口腔疼痛，伴随着口腔黏膜出现红肿及水肿，伴随发热、出汗、呕吐、乏力，并有头痛症状。
患者于2天前服用抗生素，但仍有发热情况。
现病史：患者2天前口腔疼痛，除发热外，伴有口腔黏膜红肿及水肿、头痛、呕吐等。
既往史：患者既往无重要病史。
体格检查：全身检查无明显异常，T38.6℃，口腔黏膜出现红肿及水肿。
诊断：急性口腔感染
治疗：针对以上症状，患者予以抗生素治疗，同时补充多种营养和抗炎药物，并学习口腔护理知识，经过一周的治疗，患者症状已得到明显缓解。
观察：治疗期间，患者情绪稳定，外周血白细胞计数正常，口腔炎症也得到有效控制。
结论：本次诊治急性口腔感染取得良好效果，患者症状明显缓解，可以按计划出院。
口腔黏膜病例分析
口腔黏膜病例分析第七节、病例分析【病案1】患者，女．1岁半。
主诉：(母亲代诉)患儿啼哭，拒食，发热2 d。
现病史：2 d前患儿发热，烦躁不安，夜间啼哭。
昨天拒食．流涎增多。
今晨发现患儿口内黏膜及口唇部有小水疱。
检查：发育正常，营养中等。
体温38.2℃。
口唇黏膜、舌、牙龈广泛充血水肿，有成簇透明的小水疱．局部水疱破溃形成浅表小溃疡；直径1—2 mm，局部溃疡融合成较大表浅形态不规那么的浅表溃疡。
上唇肿胀明显，在唇红与口周皮肤可见成簇小水疱，井可见疱破渗出液形成黄色痂皮。
颌下淋巴结肿大，有压痛。
实验室检查：取疱疹基底物直接涂片可见病毒损伤细胞(气球状变性、细胞水肿、多核巨细胞、核内包涵体)。
病毒别离和培养，确诊为单纯疹疱。
血清学试验，抗单纯疱疹病毒的抗体效价明显增高。
l诊断：疱疹性龈口炎(原发性疱疹性口炎)。
2诊断依据：(1)发病常见于6岁以下儿童．6个月至2岁儿童更多见。
(2)急性发作．全身反响重。
(3)病损表现为口腔黏膜广泛充血水肿．充血黏膜上出现成簇小疱疹，不久破溃形成小的浅表溃疡，小溃疡融合形成大而不规那么溃疡。
(4)疼痛明显，尤其进食时，表现为患儿拒食，同时流涎增多。
区域淋巴结肿大、压痛。
(5)同时伴有口周皮肤损害：成簇小水疱、渗出、结痂。
3鉴别诊断：(1)口炎型口疮(疱疹样口疮)①发病多见于成人。
②病程反复．不经过疱疹期．全身反响轻。
③损害仅限于口腔内角化程度轻差的粘膜，无皮肤损害。
④病损表现为口内粘膜散在分布多个小溃疡，有自限性。
〔2〕三叉神经带状疱疹①任何年龄均可发病．中年以后较多见。
②口腔黏膜任何部位，颌面、胸'腰、腰背皮肤均可发病。
③水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分支排列成带状，损害不超过中线。
④疱疹和疱破后形成的溃疡疼痛剧烈，老人更明显，有时病愈后，有顽固的疱疹后神经痛。
⑤病程一般为2—3周，愈后很少复发．甚至可终生免疫。
(3)手一足一口病①发病者多为3岁以下儿童。
口腔溃疡门诊病历模板范文
口腔溃疡门诊病历模板范文# 口腔溃疡门诊病历。
一、初诊记录。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：嘴里长溃疡了，疼得要命，好几天了都没好。
现病史：患者大概在[X]天前感觉口腔内有些疼痛，开始没太在意，以为是吃东西不小心咬到了。
后来发现是长了溃疡，而且越来越疼。
这个溃疡长在[具体位置，比如下唇内侧，靠近左边牙齿的地方]，像个小白点，周围红红的。
这几天吃饭、说话都受影响，稍微碰一下就疼得“嘶嘶”吸气，尝试过喷西瓜霜，但是效果不咋地。
既往史：身体还挺健康的，没什么大病。
就是偶尔会感冒，没有传染病史，也没有过敏史，不抽烟（如果抽烟就写每天大概抽多少），很少喝酒（或者每周大概喝几次酒之类的）。
家族史：家里人都挺健康的，没听说有类似经常长口腔溃疡这种情况的。
体格检查：口腔检查：看到患者口腔卫生状况一般（如果口腔卫生差可以描述有牙菌斑、牙结石之类的）。
在[前面提到的溃疡位置]有一个直径约[X]毫米的圆形溃疡，溃疡表面覆盖着一层淡黄色的假膜，周边黏膜充血明显，呈现出一圈红红的边界，触痛非常明显。
舌头、牙龈等其他部位未见明显异常（如果有异常也要描述）。
诊断：口腔溃疡。
处理意见：开了康复新液，让患者回去含漱，每天三次，每次[X]毫升，含漱[X]分钟后吐掉。
这个药能促进溃疡愈合，可别嫌麻烦不按要求做啊。
又给开了个口腔溃疡贴，疼得受不了的时候就贴一个，能暂时缓解疼痛。
不过这玩意儿贴上有点怪味，得忍忍。
嘱咐患者这几天饮食要清淡，别吃那些辛辣刺激的东西，像火锅啊、辣椒啊，就先别想了。
多吃点蔬菜水果，补充维生素。
吃饭的时候尽量避开溃疡那边，别再刺激它了。
注意休息，最近别熬夜了，熬夜容易上火，溃疡就更不容易好了。
这口腔溃疡就像个小恶魔，你得好好照顾自己才能把它赶走。
预后：如果按照嘱咐用药和注意生活习惯，一般这个溃疡在一周左右就能愈合。
要是过了这个时间还没好，或者溃疡变得更大、更疼了，那可别拖着，赶紧再来找我。
口腔黏膜溃疡病历范文(精选3篇)
口腔黏膜溃疡病历范文(精选3篇)十一、坏死性龈炎「概述」本病又名“奋森龈炎”、“战壕口”等，好发于青壮年，男性多见。
其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的基础上，由于一些因素使原已存在于病变处的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症和坏死。
其诱发因素包括：紧张、劳累等心身因素；营养不良或慢性消耗性疾病；吸烟等局部刺激等。
坏死性龈炎还是与hiv感染密切相关的口腔病变。
坏死性龈炎根据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。
[诊断要点]1.急性坏死性龈炎（1）本病起病急，主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死，前牙尤其是下前牙最多见。
患者常以牙龈疼痛、出血、口臭等为主诉。
（2）临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿，出现坏死性溃疡，表面覆以灰白色、污秽的假膜。
坏死物质脱落后，牙龈乳头中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。
在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。
病损一般不波及附着龈。
（3）患处极易出血，甚至有自发性出血。
口中有血腥味，还可有特殊的腐败臭味。
（4）病损区疼痛明显，或有木胀感。
（5）一般无明显的全身症状，重症可有低热、疲乏等。
同时颌下淋巴结肿大、压痛。
（6）坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。
（7）急性期未及时治疗且抵抗力低时，可发展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。
2.慢性坏死性龈炎（1）慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。
临床较为少见。
（2）主要表现为牙间乳头消失，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间乳头颊舌侧分离。
（3）牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢。
（4）本病如不及时治疗，病损则将延至深层牙周组织，出现牙周袋和牙槽骨吸收，导致坏死性溃疡性牙周炎。
[鉴别诊断及其依据]1.边缘性龈炎病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现；但无自发痛，无自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。
OLP口腔黏膜病病历简易
开封市口腔医院口腔黏膜病门诊病历天气：晴天阴天雾霾下雨下雪初诊时间年月日时分填写时间年月日时分家庭人均收入（元）：请注意！！！为了了解病因有效治疗，请认真把您的真情填写下来，不受干扰，不真实的填写会影响诊断与治疗！！！请在附合您的项目上划“√”，否则划“×”。
自愿填写_ 不自愿填写_ 医生填写_ 别人代写_ 可靠性：是_ 否_医疗费用支出形式：本人_ ,家人_ ,报销_ ,其它，入院类型：门诊_ 急诊_ 住院_ 转入_ 姓名性别年龄（岁）出生婚姻学历职业民族排行籍贯住址邮编电话一.主诉：部位、症状、时间，总字数少于20字身高 cm 体重 kg二．病史（一）现病史（口腔）：本次发病情况：诱发因素、损害部位、类型、特点、演变过程、治疗史：药物名效、剂量、结果。
其它部位损害（头颈、躯干、四肢皮肤，眼睛，生殖器）：否认:_ ,有:_.口臭:_ ,牙龈出血:_ 。
（二）过去史：（口腔）：否认: _ ,有: _.口臭: _ ,牙龈出血: _ 。
（口腔外）：否认: _ ,有: _.（三）系统回顾：消化系统：否认: _ ,有: _消化道：消化不良、食管反流、烧心、腹胀、胃溃疡、胃炎、十二直肠溃疡、结肠炎消化腺：肝、胆、胰：内分泌系统：否认: _ ,有: _糖尿病、内分泌失调、甲亢、甲减：血液系统：否认: _ ,有: _贫血、白血病、血小板减少、微循环障碍、血黏度高、血稠度高：心血管系统：否认: _ ,有: _高血压、冠心病、心肌梗死、脑梗塞、脑溢血、动脉硬化：免疫系统: 否认: _ ,有: _自身免疫疾病：风湿病、干燥征皮肤病史: 否认: _ ,有: _其他:大便：正常干稀每日次。
小便：正常黄清每日次。
药物过敏史：否认:_ ,有:_有:_药物（青霉素、磺胺类、非甾体抗炎药等）食物过敏史：否认: _ ,有: _遗传史：否认: _ ,有: _RAU：无: _ ,有: _嗜好史：否认: _ ,有: _槟榔、酸、辣、干、热、硬、咸、甜、烟、酒、快食、刮舌、单侧咀嚼、等：吸烟：不吸、偶吸(小于1支／周) 、常吸(1—7支／周) 、成瘾(大于1支／日) ___ 、支/日___年；___支/日___年；___支/日___年；喝酒：不喝、偶喝(小于1次/周) 、常喝(1—6次/周) 、成瘾(大于或等于1次/周) 、酒后吃饭(是否) 平均每日两，平均度数吸烟年限：，戒烟年限：喝酒年限：，戒酒年限：饮水：ml/日饮食：以干饭为主以稀饭为主干饭-稀饭为主。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
口腔黏膜病门诊病历汇总
口腔念珠菌病（一）患儿，女4个月。
主诉：患儿3周来啼哭，不如困哪；口腔内粘膜发红，上有白色可擦去。
现病史：患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内粘膜发红，上有白色可擦去物，未经治疗。
既往史：否认系统病史及过敏史。
专科检查:患儿颊、舌、软腭及咽部黏膜充血水肿，有散在白色柔软小斑点及斑块，状如凝乳，成半粘附性略微高起，稍加用力可擦去；部分斑片擦去后见红色糜烂面。
全身检查示：患儿啼哭不安,无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，课件折光性强的芽生孢子和假菌丝.诊断:念珠菌性口炎。
处方：4%碳酸氢钠液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日2％氯己定含漱液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日重组人表皮生长因子喷剂涂患处 3次/日医嘱：1。
7日复诊。
2.4%碳酸氢钠液消毒日常用品。
3．清淡饮食，不适随诊。
（二）患者，女性，59岁。
主诉：口腔黏膜疼痛1个月，进食无味一周。
现病史:患者3个月前因牙列缺失行全口义齿修复，2个月前义齿压痛行软衬处理后缓解。
近1个月来无明显诱因下出现口干不适、进刺激性食物疼痛，并出现口腔内黏膜发红，自行抗感染治疗无效。
既往史：COPD病史5年,否认过敏史.专科检查：上颌一尺基托下口腔黏膜组织充血发红，下颌稍轻，散在白色假膜；舌背乳头呈团块萎缩。
无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，课件折光性强的芽生孢子和假菌丝。
诊断:念珠菌性口炎.处方：氟康挫胶囊 100mg 口服一次/日（首次剂量加倍)4%碳酸氢钠液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日2%氯己定含漱液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日重组人表皮生长因子喷剂涂患处 3次/日医嘱：1。
7日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊.口腔单纯疱疹（一）患儿，女，三岁主诉：患儿一周前感冒，发热，3天后口腔黏膜起疱,破溃,疼痛,影响进食.现病史:家属诉患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内黏膜起疱、溃烂。
口腔粘膜病的病例汇报
既往史
患者既往体健，无高血压、糖尿 病等慢性病史。无传染病史，无 手术、外伤及输血史。
家族史
家族中无类似疾病患者，无遗传 性疾病史。
生活习惯与职业特点
生活习惯
患者平素饮食规律，喜食辛辣、刺激 性食物。偶有熬夜、劳累等不良生活 习惯。不吸烟、不饮酒。
职业特点
患者长期从事工业生产工作，接触有 害物质机会较多，但防护措施得当。 近期工作压力较大，加班频繁。
饮食调整
建议患者避免食用刺激性 食物和饮料，以免加重口 腔黏膜病损。
心理干预
对于因口腔黏膜病导致心 理问题的患者，进行心理 干预和治疗，提高患者的 生活质量和治疗效果。
治疗效果评估及调整方案
定期评估
定期对患者的治疗效果进 行评估，包括症状改善、 体征变化等。
调整治疗方案
根据评估结果，及时调整 治疗方案，包括更换药物 、增加非药物治疗手段等 。
口腔粘膜病的病例汇报
03-16
CONTENTS
• 患者基本信息与主诉 • 口腔粘膜病临床表现 • 实验室检查与辅助检查结果 • 诊断依据与鉴别诊断过程 • 治疗方案制定及实施情况 • 总结经验教训并提出改进建议
01
患者基本信息与主诉
患者基本信息
姓名
张三
性别
男
年龄
45岁
患者基本信息
民族
汉族
职业
工人
婚姻状况
已婚
住址
XX市XX区XX路XX号
主诉及现病史
主诉
患者自诉口腔黏膜疼痛、溃疡，影响进食和言语。
现病史
患者于1周前无明显诱因出现口腔黏膜疼痛，逐渐加重并出现溃疡。疼痛呈持续 性，进食和言语时加重。自行使用口腔溃疡贴未见明显好转。近日来，患者感 乏力、纳差，无发热、咳嗽等症状。
口腔病例【范本模板】
•李某，男性，10岁。
因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。
•患儿一周前因感冒突然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。
4天前口腔内开始出现多个溃疡,下唇部出现多个成簇小水疱,就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛明显，影响进食与说话，遂来就诊。
患儿无溃疡反复发作史。
•既往史：无其他传染病史及其他特殊病史。
•口内检查：硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较小者约0。
2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，周围黏膜充血明显。
牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。
下唇唇红部与口周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面,表面有黄色结痂。
•实验室检查：刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。
•李某，男，32岁，公司职员。
因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。
•8年来,患者反复出现口腔溃疡。
初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿胀疼痛，甚感痛苦.曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段时间，效果不佳。
每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。
•既往史：消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。
无其他慢性病史. •个人史：偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。
检查：腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌下淋巴结肿大并有轻度压痛.体温37。
2℃。
•姚某，男性,65岁。
右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。
患者3天前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。
随后出现小水疱,口腔内同时出现溃疡.患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来就诊。
口腔门诊病历
1、2009.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8 ，有脓液溢出。
X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿2、2009.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
3、2009.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
口疮中医门诊病历
口疮病医案1主诉：口舌生疮 3 天。
现病史：患者3天前开始出现口腔疼痛，不欲饮食，进食疼痛加重。
现症见: 口腔黏膜，舌面，上颚等处多个溃疡面，周围红赤，疼痛拒食，哭闹不安，伴口臭，腹胀，无发热，大便干燥，小便短黄，舌红苔黄，脉滑数。
既往史：既往身体健康。
辅助检查：无。
中医诊断：口疮病。
证属脾胃积热证治则治法：清胃解毒，通腑泻火内服处方：泻黄散加减方药组成:藿香 10 g，苏梗 10 g，防风6 g，生石膏 20 g，炒栀子 10 g，炒薏苡仁 10 g，焦三仙 30 g，炒莱菔子 10 g，甘草 6 g，浙贝母 10 g。
4 剂，日 1 剂，水煎服，少量频服。
嘱多吃蔬菜水果，保持口腔卫生。
按: 《幼幼集成》曰: “口疮者，满口赤烂，此因胎禀本厚，养育过温，心脾积热，熏蒸于上，以成口疮。
”小儿为纯阳之体，感邪后易从火化，加上当今小儿饮食多肥甘厚腻，食滞则热生，热郁化火，积于肠胃，蕴于心脾，上冲口舌则为口疮。
方中石膏辛寒以清其热，栀子苦寒以泻其火，二者为君，清泻脾胃积热；防风为臣，升散脾胃伏火，取“火郁发之”之意；藿香芳香醒脾，振复脾胃气机，又助防风升散脾中伏火，为佐；甘草调和诸药，泻火和中，有泻脾而不伤脾之虑，为使。
纳食欠佳者，以焦三仙行气畅中，消食导滞；莱菔子理气通腑；炒薏苡仁、茯苓健脾益气，清利湿热；浙贝母有清热降泻肺气之功效。
诸药合用，治法有度，故诸症自愈。
口疮病医案2主诉：口舌疼痛5天。
现病史：患者素好烟酒，2月前因损子，每日饮酒解忧。
5天前发生口舌痛，某医诊为“口疮”，予牛黄甲硝唑及三黄片口服，未效。
刻诊:舌体偏右有0.5x0.3cm凹陷性溃烂面,基底红赤,疮周鲜红微肿,表面有黄白色分泌物,灼痛,伴心烦失眠,舌质紫赤,舌下静脉青紫怒张,脉弦数。
既往史：既往身体健康。
辅助检查：无。
中医诊断：口疮病。
证属心火上炎证治则治法：清心凉血，泻火解毒内服处方：泻心导赤散加减方药组成：生地15g 木通12g 桃仁12g 竹叶12g 当归12g柴胡12g枳壳12g 桔梗9g 牛膝12g 黄连6g 赤芍12g 红花12g 甘草6g。
口腔黏膜病例((中医药口腔专业使用))
口腔黏膜感染性疾病1.张某女1岁三个月初诊现病史：近因寒潮突至，气温骤降，两天前患儿发热，烦躁，夜间哭啼，昨日拒食、流涎。
今晨发现患儿口内黏膜小水疱，即来我院就诊。
检查：发育、营养尚可，体温38℃，流涎、口舌龈黏膜水肿，有成簇小水疱、透明，少许水疱已破溃成表浅溃疡。
提问：1、诊断是什么病？2、诊断依据、鉴别诊断？3、治疗方法？2.李某男21岁农民工初诊现病史：近两年曾因过度日晒及劳累出现口唇起疱，溃烂，经一周左右自行好转，一天前加夜班后感头昏、全身不适，口唇肿胀、灼热，后发生水疱、刺痛，今日溃破、流黄水，并有口干舌燥等。
检查：上唇充血水肿，稍右侧近皮肤处有1×1．5cm大小的成簇水疱、已破溃，周围有少许散在类似损害。
提问：1、诊断是什么病？2、诊断依据、鉴别诊断？3、治疗方法？3.陈某男5岁幼儿园学生初诊现病史：患儿二天前出现疲乏不适，在幼儿园测体温为38℃第二天手心、足心起水疱，口腔溃烂、疼痛。
不欲饮食。
小便黄。
检查：手掌、足底部可见多个小水疱，局部充血红斑。
臀部可见散在红斑病损。
口内右颊部及舌部各有一处约0.5×0.8cm小溃疡，黏膜充血。
提问：1、初步诊断是什么？2、有哪些处理措施？4.陈某男40岁干部初诊现病史：6天前感冒后，感头昏、微发热，咳嗽，鼻塞，经服感冒药好转。
四天前感口舌及咽部疼痛，进食尤明显，服药后效果不显。
检查：舌背软腭广泛充血、其间有黄白色假膜覆盖，假膜光滑致密。
提问：1、诊断是什么病？需要与哪些病相鉴别？怎样鉴别？2、治疗方法？5.陈某男40岁干部初诊现病史：4天前感觉右面部灼痛不适，近日来疼痛加重，右面部起红疹、水疱，右侧上腭部出现溃烂、疼痛。
并有头昏、全身不适感。
检查：右侧面部肿胀，右眶下区、面颊部多处散在红疹、小水疱，右上软腭区充血、多处小溃点。
提问：1、诊断是什么病？2、诊断依据、鉴别诊断？3、治疗方法？口腔黏膜超敏反应性疾病(一)1.张某男27岁主诉：口腔溃疡，疼痛剧烈3天。
口腔黏膜病病历T通用简易
开封市口腔医院口腔黏膜病门诊病历天气：晴天阴天雾霾下雨下雪初诊时间年月日时分填写时间年月日时分家庭人均收入（元）：请注意！！！为了了解病因有效治疗，请认真把您的真情填写下来，不受干扰，不真实的填写会影响诊断与治疗！！！请在附合您的项目上划“√”，否则划“×”。
自愿填写_ 不自愿填写_ 医生填写_ 别人代写_ 可靠性：是_ 否_医疗费用支出形式：本人_ ,家人_ ,报销_ ,其它入院类型：门诊_ 急诊_ 住院_ 转入_ 姓名性别年龄（岁）出生婚姻学历职业民族排行籍贯住址邮编电话一.主诉：部位、症状、时间，总字数少于20字身高 cm 体重 kg二．病史（一）现病史（口腔）：本次发病情况：诱发因素、损害部位、类型、特点、演变过程、治疗史：药物名效、剂量：其它部位损害（头颈、躯干、四肢皮肤，眼睛，生殖器）：无: _ ,有: _.（二）过去史：（口腔）：无: _ ,不知道: _ ,有: _.（口腔外）：否认: _ , 不知道: _ ,有: _ .（三）系统回顾：身体健康自评：您感觉目前您的身体健康：很好_ ,好_ ,一般_ ,不好_ ,很不好_ 。
您感觉目前您的生活：很好_ ,好_ ,一般_ ,不好_ ,很不好_ 。
心情自评：您感觉目前您的心情：很好_ ,好_ ,一般_ ,不好_ ,很不好_ 。
精神创伤事件：本病发生前您有无不愉快的事情：否认: 、有、精神创伤的情绪反应：否认: ，有。
忧郁、焦虑、疑病、失眠、恐癌：对您的影响：很好、好、一般、不好、很不好、消化系统：否认: _ ,不知道: _ ,有: _.消化道：消化不良、食管反流、胃溃疡、胃炎、十二直肠溃疡、结肠炎消化腺：肝、胆、胰：内分泌系统：否认: _ ,不知道: _ ,有: _.糖尿病、内分泌失调、甲亢、甲减：血液系统：否认: _ ,不知道: _ ,有: _.贫血、白血病、微循环障碍、血黏度高、血稠度高：心血管系统：否认: _ ,不知道: _ ,有: _.高血压、冠心病、脑梗塞、脑溢血、动脉硬化：免疫系统: 否认:_ , 不知道: _ ,有: _.自身免疫疾病：其他:大便：正常干浠每日次。
口腔病例
•李某，男性，10岁。
因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。
•患儿一周前因感冒突然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。
4天前口腔内开始出现多个溃疡，下唇部出现多个成簇小水疱，就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛明显，影响进食与说话，遂来就诊。
患儿无溃疡反复发作史。
•既往史：无其他传染病史及其他特殊病史。
•口内检查：硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较小者约0.2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，周围黏膜充血明显。
牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。
下唇唇红部与口周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面，表面有黄色结痂。
•实验室检查：刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。
•李某，男，32岁，公司职员。
因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。
•8年来，患者反复出现口腔溃疡。
初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿胀疼痛，甚感痛苦。
曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段时间，效果不佳。
每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。
•既往史：消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。
无其他慢性病史。
•个人史：偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。
检查：腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌下淋巴结肿大并有轻度压痛。
体温37.2℃。
•姚某，男性，65岁。
右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。
患者3天前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。
随后出现小水疱，口腔内同时出现溃疡。
患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来就诊。
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口腔念珠菌病(一)患儿,女4个月。
主诉:患儿3周来啼哭,不如困哪;口腔内粘膜发红,上有白色可擦去。
现病史:患儿３周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁,并出现口腔内粘膜发红,上有白色可擦去物,未经治疗。
既往史:否认系统病史及过敏史。
专科检查:患儿颊、舌、软腭及咽部黏膜充血水肿,有散在白色柔软小斑点及斑块,状如凝乳,成半粘附性略微高起,稍加用力可擦去;部分斑片擦去后见红色糜烂面、全身检查示:患儿啼哭不安,无明显全身症状。
实验室检查:取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检,课件折光性强得芽生孢子与假菌丝。
诊断:念珠菌性口炎。
处方:４%碳酸氢钠液５ml含漱或清洗口腔3次/日2％氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔3次/日重组人表皮生长因子喷剂涂患处３次/日医嘱:１.７日复诊。
２、４%碳酸氢钠液消毒日常用品。
３、清淡饮食,不适随诊、(二)患者,女性,59岁。
主诉:口腔黏膜疼痛１个月,进食无味一周、现病史:患者３个月前因牙列缺失行全口义齿修复,2个月前义齿压痛行软衬处理后缓解、近1个月来无明显诱因下出现口干不适、进刺激性食物疼痛,并出现口腔内黏膜发红,自行抗感染治疗无效。
既往史:COＰＤ病史５年,否认过敏史、专科检查:上颌一尺基托下口腔黏膜组织充血发红,下颌稍轻,散在白色假膜;舌背乳头呈团块萎缩。
无明显全身症状。
实验室检查:取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检,课件折光性强得芽生孢子与假菌丝。
诊断:念珠菌性口炎、处方:氟康挫胶囊100mg口服一次/日(首次剂量加倍)4％碳酸氢钠液5ｍl含漱或清洗口腔３次/日2％氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔3次／日重组人表皮生长因子喷剂涂患处3次/日医嘱:1、7日复诊。
2、清淡饮食,不适随诊。
口腔单纯疱疹(一)患儿,女,三岁主诉:患儿一周前感冒,发热,3天后口腔黏膜起疱,破溃,疼痛,影响进食。
现病史:家属诉患儿３周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁,并出现口腔内黏膜起疱、溃烂。
患儿口腔破溃后,体温逐渐恢复正常。
曾用青霉素等抗生素治疗未见好转、既往史:否认系统病史及过敏史。
专科检查:舌背、舌尖、双侧上颌乳磨牙腭侧牙龈、唇粘膜有多处密集小圆形溃疡、溃疡周围黏膜充血。
全身检查:患儿啼哭不安,无明显全身症状。
实验室检查:取口腔黏膜水疱组织涂片镜检,可见嗜酸性包涵体得多核巨细胞、临床诊断:疱疹性龈口炎。
处方:阿昔洛韦２０0mg口服5次/日抗病毒口服液５ml口服3次/日0、05%氯己定含漱液５ml含漱或清洗口腔3次/日重组人表皮生长因子喷剂涂患处3次/日医嘱:1。
5日复诊。
2.清淡饮食,不适随诊。
(二)患者,女,３0岁主诉:左侧口角起小水泡3日,疼痛不敢进食、现病史:患者３日来出现左口角区不适,随后出现起疱、部分溃烂,曾有进食辛辣刺激性食物史。
自行使用金霉素软膏等治疗2日未见好转。
自诉该部位曾反复出现类似情况。
既往史:否认系统病史及过敏史。
专科检查:左侧口角皮肤可见成簇小水疱,直径1－2mm,周围有轻度红斑,口腔内黏膜未见明显异常、全身检查未见明显异常。
实验室检查:取口腔黏膜水疱组织涂片镜检,可见嗜酸性包涵体得多核巨细胞。
临床诊断:复发性疱疹性口炎。
处方:抗病毒口服液5ml 口服３次/日0、05％氯己定含漱液5ｍｌ清洗病损３次/日阿昔洛韦软膏局部涂布3次/日医嘱:１、5日复诊。
2、清淡饮食,不适随诊。
复发性阿佛她溃疡(一)患者,女,30岁主诉:舌尖疼痛3日。
现病史:患者口腔反复溃疡10多年,约3个月发作一次,通常为单个溃疡,一般１周愈合。
3天前舌尖出现红点,疼痛厉害。
既往史:否认系统病史及过敏史,无抽烟,无酗酒、临床检查:舌尖单个圆形溃疡,直径约5ｍｍ,表面黄色,周围充血,疼痛明显。
实验室检查:一般不需要实验室检查及活检、诊断:轻型复发性阿弗她溃疡。
治疗:1.局部消炎止痛,防感染,促愈合、可用膜剂、软膏凝胶、含漱剂、含片等;经久不愈或疼痛剧烈可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液加等量2%利多卡因溃疡黏膜下局部封闭、2。
全身治疗目得就是对因治疗,减少复发、争取缓解、常用药物及方法:肾上腺皮质激素及其她免疫抑制剂如细胞毒类药物与沙利度胺等,免疫增强剂如转移因子、左旋咪唑等,中医中药治疗等、(二)患者,男,35岁主诉:右侧舌缘溃疡２月。
现病史:患者有口腔溃疡反复发作史1０余年,１个或多个,唇、舌、颊、上颚都有发生,通常2周—1月愈合,间歇期约半个月。
２月前舌头右边溃疡至今未未愈,疼痛剧烈,自服消炎药效果不明显。
既往史:有吸烟史17年,每天约１包。
家庭成员无严重复发性口腔溃疡史、已婚已育,否认系统病史、临床检查:右侧舌缘溃疡,直径约1CM,表面灰黄色假膜,周围组织红肿微隆起,基底微硬,疼痛明显、舌活动正常,右侧未发现残冠、残根或锐利牙尖,未扪及肿大淋巴结。
实验室检查:必要时活检。
诊断:重型复发性阿弗她溃疡治疗:曲安奈德注射液加等量利多卡因局部封闭,泼尼松片20—2５ｍg晨服14天,沙利度胺50mg睡前服用,１4天,局部可给予利多卡因漱口水含漱,每日2—4次;同时给予软膏或凝胶涂于表面,如复方苯唑卡因凝胶或甘美达等。
医嘱:两周复诊,不适随诊。
(三)患者,女,２2岁主诉:口腔广泛溃烂疼痛2天、现病史:患者口腔反复发作病史4年多,通常单个溃疡,约１—2周自愈。
2天前口腔多出出现溃疡,疼痛剧烈、既往史:无抽烟、酗酒,否认系统疾病、临床检查:发现上下唇、双颊、软腭、舌尖、舌腹、多出出现散在溃疡,直径较小,约针尖-２ｍｍ,数目多达几十个,粘膜充血发红,表面浅黄色渗出,伴头痛,双侧下颌下淋巴结肿大,无明显发热。
诊断:疱疹样复发性阿弗她溃疡、治疗:给予泼尼松片15-20ｍg晨服7－10天;沙利度胺2５-50mg睡前服用,10-1４天,但该药致畸,生育期及孕妇禁用。
局部给予软膏或凝胶涂于表面,如复方苯唑卡因凝胶或甘美达等。
咽喉部位可用重组牛碱性成纤维细胞成长因子或双氯芬酸钠等喷雾剂喷喉。
医嘱:1-２周复诊,不适随诊。
天疱疮患者,女,５0岁主诉:反复口腔糜烂伴疼痛1年多就诊。
现病史:患者1年多前无明显诱因出现双侧颊粘膜水疱,水疱易破,进食稍感疼痛,未重视、其后口腔黏膜多出反复发生水疱、糜烂、自觉疼痛。
病程中水疱未累及身体其她部位,无面部红斑,光敏现象,无发热、关节痛。
于当地医院治疗不详,效果不佳,遂来我院就诊。
既往史:无药物过敏史、传染病史等。
直系亲属无口腔糜烂溃疡等类似症状与病史。
专科检查:上下颌唇侧牙龈带状充血,棉签稍用力可出现局部黏膜破损出血。
左右两侧颊粘膜各有一基底红润,边界清楚得糜烂面,大小分别为０-８cm*1.2cｍ、1mｍ＊1。
5mm。
探针可沿糜烂边缘无痛性探入外观较正常得粘膜下方、诊断:天疱疮治疗:患者使用糖皮质激素治疗,给予泼尼松40ｍg,每日1次,４周后病情控制良好渐愈合且没有新病损出现可减量停药处理,每周减量５0％,2周后泼尼松用量减至10mg,每日一次。
1周后复诊,如复发重新制定计划进行激素治疗,３月后可能出现肥胖、血糖升高、头晕等症状、白班患者,女,55岁、主诉:发现左侧舌腹白色斑块1年余、现病史:1年前发现左侧舌腹白色斑块,蚕豆大小,无不适,未诊治、后觉斑块逐渐增大、增厚,先来求治。
既往史:否认吸烟、酗酒,否认咀嚼槟榔等不良嗜好、高血压、糖尿病数年,戒律服药,控制较好,否认其她系统疾病、传染病、药敏史、家族史:家中其她人无类似疾病。
检查:颜面对称,开口型、开口度正常,关节无弹响。
左侧舌腹可见一5.0ｃm＊2。
0cｍ大小白色斑块,质地稍硬,界限清楚,基底不硬,明显高于周围黏膜。
其前份约1。
0CM*０、6CM大小,表面粗糙,呈毛刺样改变,后份质地均匀。
斑块表面未见糜烂、其余黏膜未见异常、未见局部刺激因素。
实验室检查:念珠菌涂片检查与培养均为阴性。
行病理检查:上皮中到重度异常增生、诊断:舌白斑。
治疗:1、手术治疗。
2.保守治疗为维生素A及其衍生物。
口服维生素A每次２.5万U,每日三次,或维A 酸35-50ｍｇ/d、从第２—３周起逐步增加至每日３０—６0mg,3次分服,疗程为1-2月。
可见口唇干燥、脱发等不良反应。
冠心病、肝肾功异常、高血脂者禁用、扁平苔藓患者,女,45岁主诉:发现右颊白花纹2年,进食刺激性食物不适2月现病史:２年前发现右颊白花纹,感觉发涩,发紧,进食刺激性食物时不适,未曾治疗。
皮肤无病损史。
既往史:否认吸烟、饮酒病史。
全身情况:否认糖尿病、高血压等全身系统疾病及传染病。
否认药物过敏史、口腔检查:右颊粘膜可见灰白珠光白色网纹花纹,可见色素沉着,个别区域轻度充血,未见糜烂。
其余黏膜未见明显异常、实验室检查:病损部位活检可见扁平苔藓组织病理学改变。
诊断:口腔扁平苔藓治疗:消除局部刺激;积极治疗全身系统性疾病;无症状不需处理,定期观察;有症状局部用药为主,必要时局部全身联合用药,全身以免疫调节剂为主;注意控制继发真菌感染,;缓解精神压力;3－6月复查一次、唇炎主诉:唇红干燥、裂口,有黄白色细鳞屑3年就诊现病史:3年来嘴唇经常干燥、皲裂、脱皮。
常反复发作,时轻时重,特别就是在干燥季节加重、有舔唇及咬唇不良习惯,经常用手撕皮。
既往史:否认其她系统病史,传染病史,药敏史。
加重其她人无类似病史、口腔检查:上下唇部肿胀,唇红干燥,有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑裂,口角皲裂,口周皮肤可见色素沉着。
实验室检查:诊断:唇炎治疗:1纠正不良习惯,忌辛辣饮食,避免风吹寒冷刺激,保持唇部湿润。
２可局部用抗生素软膏,每日涂布6-8小时即可。
3甘油、凡士林护唇。
口角炎患者,女,７5岁主诉:口角溃疡反复溃烂疼痛２年,口干进食刺激食物疼痛半年现病史:全口义齿修复2年,义齿修复后双侧口角反复糜烂。
半年来自觉口干,进食刺激食物时疼痛,症状逐渐加重。
饭后经常不清洗义齿,经常佩戴义齿睡觉、既往史:否认糖尿病,高血压等全身系统性疾病及传染病。
否认药物过敏史。
口腔检查:口角黏膜充血,可见皲裂。
患者上颚中后部,上颌义齿腭侧面接触区腭黏膜呈亮红色,水肿,充血、口内黏膜轻度充血。
实验室检查:真菌涂片可见芽生孢子与假菌丝。
真菌培养为白色念珠菌、诊断:真菌性口角炎治疗:１、营养不良性口角炎针对性得补充营养素及维生素,２。
球菌性口角炎局部选用光谱抗生素为主,必要时全身用药。
3、真菌性口角炎首先提高机体抵抗力,局部使用2％－4％碳酸氢钠溶液清洗,擦干后涂布制霉菌素或克霉素或咪康唑制剂、舌炎主诉:舌背没有舌苔2年现病史:2年前发现舌背没有舌苔,进食辛辣刺激性食物轻微疼痛。
到当地中医院就诊,未明确诊断,服用中药数月症状仍未缓解。
既往史:高血脂、糖尿病3年,未服药,饮食控制,素食为主。
否认传染病史,磺胺过敏、口腔检查:舌背乳头萎缩,舌背光滑,充血发红,舌背中部可见少量白色假膜,不易擦拭。