围术期液体管理PPT课件
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治疗项目
每日生理需要量 累计缺失量 第三间隙转移量 麻醉导致血管扩张补充量 围术期失血量 治疗液体的选择 输液速度和量 复杂病种的液体治疗 . 麻醉相关处理
每日生理需要量
※计算：入室开始直至手术结束 ※每小时补液速度： 4：2：1补液法
例如：70Kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为 （4×10+2×10+1×50）ml ×4h=440ml ※根据监测结果调节Na+、K +、Mg 2+等的剂量 ※选择晶体溶液
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麻醉相关处理
大量输血
定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量3小时内输入50%的全身血容 量的血或每分钟需要输血>150ml
大量输血病人首先要维持正常血容量和氧供，同时监测凝血功能，有效保 温处理，维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡
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液体治疗目标
维持正常细胞氧合和组织灌注
细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持600ml/(min.m2) 以上，氧耗200ml/(min.m2),是液体治疗的终点目标，也是临床有 效疾病预后评估指标。 组织灌注主要依靠测定的血乳酸浓度降低并维持正常 （≤2mmol/L）,而且PH＞7.3，PaCO2＜48.8mmHg,是液体治疗 的终点，组织灌注指标是疾病预后评估指标。
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围术期液体管理
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体液的概念
以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶 液。
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体液的分布「60%」
细胞内液「40%」 细胞外液「20%」：
血浆「4%」， 组织间液「16%」 第三间隙液
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围术期机体液体需要量
每日正常基础生理需要量 术前禁食后液体缺失量或累计缺失量 麻醉手术期间体液在体内再分布 围术期丢失的血液量
②较低的血浆蓄积和组织沉积
③肾脏滤过增加。这些改良不影响 血浆半衰期和抗炎特性。其每日最 大量可达50ml/k g
输液速度和量
目的：以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗 输液不足导致有效循环血量减少，血液由非致命器官向重要器官转移，
从而导致非致命器官灌注不足 过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍，心力衰竭，肺水肿 围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给
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累计缺失量
麻醉手术前，部分病人存在非正常 的液体丢失和不显性液体丢失
❖补偿术前禁食造成的体液丢失， 可改善患者预后
❖理论上麻醉手术前体液的丢失都 应该在麻醉前或麻醉开始初期给予 补充
❖补充晶体液
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第三间隙转移量
●烧伤、炎症、应激严重创伤病人 、手术分离、腹膜炎，常继发性引 起大量体液渗出浆膜表面，形成腹 水，或进入肠腔内。通过液体限制 也不能预防这种体液再分布。
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治疗液体的选择
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主要为晶体和胶体 晶体扩容效果小 胶体溶液主要适用 ①血管容量严重不足的补充治疗 ②麻醉期间增加血容量 ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢
失（如烧伤）
治疗液体的选择
明胶
国内常用4%明胶。
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羟乙基淀粉
可分为高分子量，中分子量，低分 子量。主要排泄途径是肾脏。
特性：
①维持稳定血容量
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围术期失血量
血容量的维持 术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充 红细胞丢失及处理
ASA Ⅰ~Ⅱ级病人的Hb维持在70~80g/L(或Hct0.21~0.24)以上 ASAⅢ~Ⅳ级，围术期的危重病人(心肌缺血，肺气肿等)，应维持 Hb 100g/L以上 浓缩红细胞补充量＝(Hct 预计值×55×体重-Hct 实际观察值 ×55×体重)/0.60
.百度文库
围术期失血量
◣凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板（ PLT）和冷沉淀 ◣ FFP 主要适应症 ：
①缺乏凝血因子患者的补充治疗 ②华法林等抗凝患者逆转的替代治疗
注意：FFP 需加温至37度后输注 ◣ PLT <50时应及时输注血小板 ◣冷沉淀主要含有Ⅷ因子纤维蛋白原等，一个冷沉淀从一个单位FFP 分离出 来，不需行ABO 配型
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液体治疗目标
维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点，但不是预测预后指 标
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液体治疗目标
临床症状和体征
病人神志清楚，肢体温暖，尿量正常，血常规检测稳定，酸碱平衡在正常 范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常。
传统临床指标能有效指导围术期液体治疗，并是疾 病治疗不同阶段的终点。
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谢谢！
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●数天或数周后，第三间隙液体会 被重吸收
●围术期第三间隙液体转移量约为 10ml /（kg ×h ）
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●采用晶体溶液有效补充
麻醉导致血管扩张补充量（CVE）
◆围术期麻醉处理（如降压处理）麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻 、腰硬联合麻醉和全身麻醉）会产生血管扩张，导致有效血容量减少 ◆晶体溶液补充需要量很大（与胶体在血管内相同的容量治疗效果， 需要3～4倍的晶体溶液），大量快速的使用晶体溶液>4_5L会导致组 织明显水肿，这部分体液术后72小时返回血管内，若术后三天心或肾 功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿 ◆CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等
复杂手术可能大出血，应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统，可达 1000~1500ml/min
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麻醉相关处理
术中采用低中心静脉压技术 控制性降压，CVP 4~5cm H2O可在一定程度上减少术
中出血
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麻醉相关处理
血管活性药
麻醉会导致动脉系统阻力明显下降，强调补充液体时持续使用血管活 性药。麻黄碱，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素
予过多液体
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复杂病种手术的相关液体治疗
▲休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸窘迫综合征 ▲肾上腺嗜铬细胞瘤，先兆子痫重度妊高症孕妇 ▲首先分析病人体液的病理生理分布特点，各项监测结果和采用适当
液体种类，并根据围术期液体需要原则积极及时治疗
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麻醉相关处理
围术期快速扩容治疗
先决条件是开放充足的静脉通路，大手术的病人术前开放1~2条外周静脉。术中放置中心 静脉（7.0_8.5Fr）双腔或三腔导管
治疗项目
每日生理需要量 累计缺失量 第三间隙转移量 麻醉导致血管扩张补充量 围术期失血量 治疗液体的选择 输液速度和量 复杂病种的液体治疗 . 麻醉相关处理
每日生理需要量
※计算：入室开始直至手术结束 ※每小时补液速度： 4：2：1补液法
例如：70Kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为 （4×10+2×10+1×50）ml ×4h=440ml ※根据监测结果调节Na+、K +、Mg 2+等的剂量 ※选择晶体溶液
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麻醉相关处理
大量输血
定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量3小时内输入50%的全身血容 量的血或每分钟需要输血>150ml
大量输血病人首先要维持正常血容量和氧供，同时监测凝血功能，有效保 温处理，维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡
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液体治疗目标
维持正常细胞氧合和组织灌注
细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持600ml/(min.m2) 以上，氧耗200ml/(min.m2),是液体治疗的终点目标，也是临床有 效疾病预后评估指标。 组织灌注主要依靠测定的血乳酸浓度降低并维持正常 （≤2mmol/L）,而且PH＞7.3，PaCO2＜48.8mmHg,是液体治疗 的终点，组织灌注指标是疾病预后评估指标。
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围术期液体管理
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体液的概念
以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶 液。
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体液的分布「60%」
细胞内液「40%」 细胞外液「20%」：
血浆「4%」， 组织间液「16%」 第三间隙液
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围术期机体液体需要量
每日正常基础生理需要量 术前禁食后液体缺失量或累计缺失量 麻醉手术期间体液在体内再分布 围术期丢失的血液量
②较低的血浆蓄积和组织沉积
③肾脏滤过增加。这些改良不影响 血浆半衰期和抗炎特性。其每日最 大量可达50ml/k g
输液速度和量
目的：以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗 输液不足导致有效循环血量减少，血液由非致命器官向重要器官转移，
从而导致非致命器官灌注不足 过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍，心力衰竭，肺水肿 围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给
.
累计缺失量
麻醉手术前，部分病人存在非正常 的液体丢失和不显性液体丢失
❖补偿术前禁食造成的体液丢失， 可改善患者预后
❖理论上麻醉手术前体液的丢失都 应该在麻醉前或麻醉开始初期给予 补充
❖补充晶体液
.
第三间隙转移量
●烧伤、炎症、应激严重创伤病人 、手术分离、腹膜炎，常继发性引 起大量体液渗出浆膜表面，形成腹 水，或进入肠腔内。通过液体限制 也不能预防这种体液再分布。
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治疗液体的选择
.
主要为晶体和胶体 晶体扩容效果小 胶体溶液主要适用 ①血管容量严重不足的补充治疗 ②麻醉期间增加血容量 ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢
失（如烧伤）
治疗液体的选择
明胶
国内常用4%明胶。
.
羟乙基淀粉
可分为高分子量，中分子量，低分 子量。主要排泄途径是肾脏。
特性：
①维持稳定血容量
.
围术期失血量
血容量的维持 术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充 红细胞丢失及处理
ASA Ⅰ~Ⅱ级病人的Hb维持在70~80g/L(或Hct0.21~0.24)以上 ASAⅢ~Ⅳ级，围术期的危重病人(心肌缺血，肺气肿等)，应维持 Hb 100g/L以上 浓缩红细胞补充量＝(Hct 预计值×55×体重-Hct 实际观察值 ×55×体重)/0.60
.百度文库
围术期失血量
◣凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板（ PLT）和冷沉淀 ◣ FFP 主要适应症 ：
①缺乏凝血因子患者的补充治疗 ②华法林等抗凝患者逆转的替代治疗
注意：FFP 需加温至37度后输注 ◣ PLT <50时应及时输注血小板 ◣冷沉淀主要含有Ⅷ因子纤维蛋白原等，一个冷沉淀从一个单位FFP 分离出 来，不需行ABO 配型
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液体治疗目标
维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点，但不是预测预后指 标
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液体治疗目标
临床症状和体征
病人神志清楚，肢体温暖，尿量正常，血常规检测稳定，酸碱平衡在正常 范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常。
传统临床指标能有效指导围术期液体治疗，并是疾 病治疗不同阶段的终点。
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谢谢！
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●数天或数周后，第三间隙液体会 被重吸收
●围术期第三间隙液体转移量约为 10ml /（kg ×h ）
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●采用晶体溶液有效补充
麻醉导致血管扩张补充量（CVE）
◆围术期麻醉处理（如降压处理）麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻 、腰硬联合麻醉和全身麻醉）会产生血管扩张，导致有效血容量减少 ◆晶体溶液补充需要量很大（与胶体在血管内相同的容量治疗效果， 需要3～4倍的晶体溶液），大量快速的使用晶体溶液>4_5L会导致组 织明显水肿，这部分体液术后72小时返回血管内，若术后三天心或肾 功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿 ◆CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等
复杂手术可能大出血，应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统，可达 1000~1500ml/min
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麻醉相关处理
术中采用低中心静脉压技术 控制性降压，CVP 4~5cm H2O可在一定程度上减少术
中出血
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麻醉相关处理
血管活性药
麻醉会导致动脉系统阻力明显下降，强调补充液体时持续使用血管活 性药。麻黄碱，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素
予过多液体
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复杂病种手术的相关液体治疗
▲休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸窘迫综合征 ▲肾上腺嗜铬细胞瘤，先兆子痫重度妊高症孕妇 ▲首先分析病人体液的病理生理分布特点，各项监测结果和采用适当
液体种类，并根据围术期液体需要原则积极及时治疗
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麻醉相关处理
围术期快速扩容治疗
先决条件是开放充足的静脉通路，大手术的病人术前开放1~2条外周静脉。术中放置中心 静脉（7.0_8.5Fr）双腔或三腔导管