常见下呼吸道感染不同致病菌的鉴别
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流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
有吸入因素
肠杆菌科、口腔厌氧菌
结构性肺病
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
接触鸟类、家禽
鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌
2周内有旅馆或游轮留宿史
军团菌
毒品使用史
金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌
昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭 入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾 滋病 应用糖皮质激素
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
3、实验室检查
特征性、非特征性
4、影像学特征
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
根据影像学特征
一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可 以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变
G-与G+菌（丁香园个人体会，参考）：
• 革兰氏阴性菌感染一般白细胞不高，中性升
高为主，容易出现感染性休克以及DIC，以女 性以及有基础疾病的老年人多见。但曾经碰 到大肠埃希菌以及肺克感染，白细胞升高的 非常明显，因此只能说大多数情况下如此， 有时候可以有例外，可以对照伤寒杆菌感染。
• 革兰氏阳性菌白细胞以及中性升高非常明显，
全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比 例达到了38.9%，成为成人CAP最常见的致病菌。
• 其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克
雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见。
• 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革
兰阴性菌更常见
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
流行病学资料
疾病
肺部感染常见的病原体 病原体
CAP
肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌
HAP 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌
肺脓肿
厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希 菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌
特定的病原感染危险因素
肺部感染危险因素与相应易感病原体
危险因素
酗酒 慢阻肺和（或）吸烟
居住养老院 流感流行季节
易感病原体
肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌
流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎 衣原体 肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎 衣原体
不容易出现感染性休克，但多有迁徙性脓肿 以及皮疹关节症状，以儿童，青壮年男性多 见，可以以溶血性链球菌感染所致的丹毒或 者痈，疖为例。
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
不同病原体导致肺部感染的临床特点
疾病
临床特点
起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重
• 临床症状轻，肺部阳性体征少，而影像学表现
重，且影像学改变早于临床。
• x线显示下叶间质性支气管肺炎。上肺或者双肺
常见，小叶中心结节，树芽征，磨玻璃影，支 气管壁增厚，病灶进展，则实变。
• 3-4周可以自行缓解。
• 患者干咳，无发热。 •
• 磨玻璃进展实变，症状轻，考虑支原体肺炎。 假如是病毒性肺炎，则几乎会发热。病情进展快，呼吸 困难等
军团菌病
临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、畏寒。 白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠/磷血症。血清PCT≥0.25 μg/L
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表
病毒性肺炎 现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1
病毒肺炎 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒
注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
患者中年，术后使用甲强龙，后出现高热，呼吸困难。
查体：体温40度，脉搏97次/分。白细胞升高，中性为主。低 钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。 很快呼吸困难加重，气管插管，呼吸机治疗。
细菌性肺炎 （提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数＞15×109/L或≤6×109/L，杆状核升高；影像
学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清PCT≥0.25 μg/L
支原体或 衣原体肺炎
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d以上且 没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1 μg/L；影像学病变可出现在上 叶或双侧，间质改变较实质病变更常见
常见下呼吸道感染 不同致病菌的鉴别
CYH
• 只有确定病原体，才能进行经
验性的抗感染治疗
总述 分述
•总述
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
依据
评估可能的病原体 主要从四个方面考虑
1、
流行病学资料 及
宿主危险因素
2、
临床表现
3、
实验室检查
4、
影像学特征
推测可能的病原体
2、肺炎链球菌肺炎
• 起病急、寒战、高热等全身症状，咳铁锈色痰、胸痛。 • 尿肺炎链球菌抗原。阳性率77%-88%，有助于病原学
诊断，但假阳性率较高。
• 影像学x线检查肺叶实变，伴有胸腔积液。大叶性肺
炎，首先考虑肺炎链球菌。
• 虽然肺炎克雷伯杆菌、军团菌等也会表现为大叶性肺
炎，但是相对可能性小。
• 假如病情进展，出现空洞，那么几乎可以否定肺炎链
• 影像学示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，脓毒性肺
栓塞。典型患者可形成空洞，其中有单个或多发的液气 囊腔。
• ■ 影像学另一特征是游走性，表现为一处炎性浸润消失
而在另一处出现新的病灶，或容易变化：很小的单一病 灶发展为大片阴影。治疗有效时，大多约2～4周后病变 完全消失。
患者高热，寒战，咳脓痰，痰中带血，起病急，无HIV
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
•分述
1、肺炎支原体
• 起病缓慢，可小流行，乏力、肌肉痛、头痛等症状。最突出的
症状就是持续性干咳，可在起病的 1~2 天内逐渐加重，之后可 出现少量白色黏痰或少量脓性痰，偶有少量血丝，可有咽痛、 皮疹、耳痛（中耳炎）等肺外并发症（尤儿童），可诱发哮喘。
μg/L
肺结核
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、 盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞 正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
• MP-lgM 是机体受 MP 感染时最早出现的特异性抗体，一般在临
床症状出现后 7 天左右（儿童 4~5 天）出现，而其高峰时间和 持续不同的专家组说的不同。
《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》写的是“感染后 3 周达高峰”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“3~4 周可达高 峰”，《实用内科学（第 15 版）》写“高峰在 4~6 周”；MP-lgM 的持续时间在《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015 年 版）》写的“持续 1~3 个月甚至更长”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“12~16 周转阴”，《实用内科学（第 15 版）》里写“持续 2~12 个月”，虽然不同的作者写的不一致，但至少可以说明 MP-lgM 可维持时间较长时间。
金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌
腹部手术
厌氧菌、肠杆菌科细菌
糖尿病→结核
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
2、临床表现
痰
• 铁锈色痰：肺炎链球菌 • 黄色 脓痰，脓血痰：金葡菌 • 砖红色胶冻样痰：肺克 • 脓痰，可呈蓝绿色：铜绿 • 腥臭痰：厌氧菌 • 白色粘痰，可拉丝：白色念珠菌 • 棕黄色痰/西红柿样痰：曲霉
• MP-IgG 可供于回顾性诊断，其在起病 1 个月左右达高峰，可持
续 6 个月，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值。 因 此可见，MP-IgG 维持的时间未必比 MP-lgM 长，而在临床及实 验室经常听到有人说“MP-lgM 阳性就是说明 MP 正在感染， MP-IgG 阳性说明既往曾经发生感染”，有误导临床是否需要治 疗的嫌疑。
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
1、流行病学资料 及
宿主危险因素
• 我国CAP最主要的致病菌：肺炎链球菌和肺
炎支原体。
2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是 我国CAP的主要致病菌，其次为肺炎链球菌。
• 吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 • 病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相
对多见 Fra Baidu bibliotek 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄
球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PS：很多细菌、真菌等等，会引起脓毒肺栓塞，但是，主要是金葡菌。
发热，气促，咯血。
虽然没有气囊影，但是多发结节，空洞，病灶大多数靠 近胸膜，金葡菌可能性极大！
流感肺炎进展快，金葡菌肺炎进展也很快，假如流感合 并金葡菌，会肿么样？比小李飞刀还快！ 下面就是流感合并金葡菌肺炎的胸片，静静的感受一下！
患者急性起病，发热，咳嗽，咳痰，痰液粘稠。
肺炎克雷伯杆菌，是肺炎常见细菌，典型的影像学表 现是叶间裂下坠。什么是叶间裂下坠？ 叶间裂下坠，从CT上看，就感染的肺组织膨胀了！
肺克！
5、军团菌肺炎
、高热
CT：下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞。
临床症状改善，但是影像学改变反而会有所进展，肺部浸润阴影几 周甚至几个月后才缓慢完全吸收，超过6周者常见。
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、空洞，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的患者，绝大多数都是金葡菌感染！
青年患者，平素吸毒，突发高热，寒战，咳脓痰。
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、结节，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主；3.并发液气胸。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的鸦片战争loser，绝大多数都是金葡菌感染！ 并且，这是脓毒肺栓塞，简单的说，就是含有细菌的栓子跑到肺血 管，引起栓塞，并且所到之处，播散感染，形成脓肿。
球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常 小！另外，流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞（内科 学第八版，44页）。
大叶性肺炎CT表现
22
3、金黄色葡萄球菌肺炎
• 典型患者起病多急骤，寒战，体温多高达39～40℃，较
多痰脓性，带血丝或呈脓血状。胸痛，全身肌肉、关节 酸痛，一般情况差，毒血症症状，严重的可发生感染性 休克。血源性葡萄球菌肺炎，咳脓性痰较少见，常有皮 肤伤口、感染和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史。
发肝脓肿。
肺CT提示脓毒肺栓塞，并且同时存在肝 脓肿，绝大多数都是肺炎克雷伯杆菌， 不是金葡菌，真菌更是少见！
肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的最常见病 原体，以前的报道，肺炎克雷伯菌性肝 脓肿很少有肝外侵袭，但是，近些年发 现，肺炎克雷伯杆菌，很容易导致肝脓 肿侵袭综合征：细菌全身多部位播散， 肺、神经系统和眼是最常见的侵袭部位。
并且，这是甲氧西林敏感的金葡菌。
患者女性，巴氏腺 脓肿切开，一天后 发热，症状逐渐恶 化，高热，咳嗽， 气促。
多发气囊、 结节、空洞， 胸膜下为主。 加之脓肿切 开术后。妥 妥的金葡菌 肺炎。
4、肺炎克雷伯杆菌肺炎
• 起病急、寒战高热，全身衰竭的症状，砖红色
胶冻状痰是其特征表现。
• 嗜肺军团菌抗体。 • x线肺叶实变，蜂窝状脓肿。叶间裂下坠。可并
有吸入因素
肠杆菌科、口腔厌氧菌
结构性肺病
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
接触鸟类、家禽
鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌
2周内有旅馆或游轮留宿史
军团菌
毒品使用史
金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌
昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭 入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾 滋病 应用糖皮质激素
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
3、实验室检查
特征性、非特征性
4、影像学特征
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
根据影像学特征
一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可 以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变
G-与G+菌（丁香园个人体会，参考）：
• 革兰氏阴性菌感染一般白细胞不高，中性升
高为主，容易出现感染性休克以及DIC，以女 性以及有基础疾病的老年人多见。但曾经碰 到大肠埃希菌以及肺克感染，白细胞升高的 非常明显，因此只能说大多数情况下如此， 有时候可以有例外，可以对照伤寒杆菌感染。
• 革兰氏阳性菌白细胞以及中性升高非常明显，
全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比 例达到了38.9%，成为成人CAP最常见的致病菌。
• 其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克
雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见。
• 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革
兰阴性菌更常见
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
流行病学资料
疾病
肺部感染常见的病原体 病原体
CAP
肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌
HAP 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌
肺脓肿
厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希 菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌
特定的病原感染危险因素
肺部感染危险因素与相应易感病原体
危险因素
酗酒 慢阻肺和（或）吸烟
居住养老院 流感流行季节
易感病原体
肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌
流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎 衣原体 肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎 衣原体
不容易出现感染性休克，但多有迁徙性脓肿 以及皮疹关节症状，以儿童，青壮年男性多 见，可以以溶血性链球菌感染所致的丹毒或 者痈，疖为例。
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
不同病原体导致肺部感染的临床特点
疾病
临床特点
起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重
• 临床症状轻，肺部阳性体征少，而影像学表现
重，且影像学改变早于临床。
• x线显示下叶间质性支气管肺炎。上肺或者双肺
常见，小叶中心结节，树芽征，磨玻璃影，支 气管壁增厚，病灶进展，则实变。
• 3-4周可以自行缓解。
• 患者干咳，无发热。 •
• 磨玻璃进展实变，症状轻，考虑支原体肺炎。 假如是病毒性肺炎，则几乎会发热。病情进展快，呼吸 困难等
军团菌病
临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、畏寒。 白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠/磷血症。血清PCT≥0.25 μg/L
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表
病毒性肺炎 现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1
病毒肺炎 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒
注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
患者中年，术后使用甲强龙，后出现高热，呼吸困难。
查体：体温40度，脉搏97次/分。白细胞升高，中性为主。低 钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。 很快呼吸困难加重，气管插管，呼吸机治疗。
细菌性肺炎 （提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数＞15×109/L或≤6×109/L，杆状核升高；影像
学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清PCT≥0.25 μg/L
支原体或 衣原体肺炎
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d以上且 没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1 μg/L；影像学病变可出现在上 叶或双侧，间质改变较实质病变更常见
常见下呼吸道感染 不同致病菌的鉴别
CYH
• 只有确定病原体，才能进行经
验性的抗感染治疗
总述 分述
•总述
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
依据
评估可能的病原体 主要从四个方面考虑
1、
流行病学资料 及
宿主危险因素
2、
临床表现
3、
实验室检查
4、
影像学特征
推测可能的病原体
2、肺炎链球菌肺炎
• 起病急、寒战、高热等全身症状，咳铁锈色痰、胸痛。 • 尿肺炎链球菌抗原。阳性率77%-88%，有助于病原学
诊断，但假阳性率较高。
• 影像学x线检查肺叶实变，伴有胸腔积液。大叶性肺
炎，首先考虑肺炎链球菌。
• 虽然肺炎克雷伯杆菌、军团菌等也会表现为大叶性肺
炎，但是相对可能性小。
• 假如病情进展，出现空洞，那么几乎可以否定肺炎链
• 影像学示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，脓毒性肺
栓塞。典型患者可形成空洞，其中有单个或多发的液气 囊腔。
• ■ 影像学另一特征是游走性，表现为一处炎性浸润消失
而在另一处出现新的病灶，或容易变化：很小的单一病 灶发展为大片阴影。治疗有效时，大多约2～4周后病变 完全消失。
患者高热，寒战，咳脓痰，痰中带血，起病急，无HIV
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
•分述
1、肺炎支原体
• 起病缓慢，可小流行，乏力、肌肉痛、头痛等症状。最突出的
症状就是持续性干咳，可在起病的 1~2 天内逐渐加重，之后可 出现少量白色黏痰或少量脓性痰，偶有少量血丝，可有咽痛、 皮疹、耳痛（中耳炎）等肺外并发症（尤儿童），可诱发哮喘。
μg/L
肺结核
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、 盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞 正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
• MP-lgM 是机体受 MP 感染时最早出现的特异性抗体，一般在临
床症状出现后 7 天左右（儿童 4~5 天）出现，而其高峰时间和 持续不同的专家组说的不同。
《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》写的是“感染后 3 周达高峰”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“3~4 周可达高 峰”，《实用内科学（第 15 版）》写“高峰在 4~6 周”；MP-lgM 的持续时间在《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015 年 版）》写的“持续 1~3 个月甚至更长”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“12~16 周转阴”，《实用内科学（第 15 版）》里写“持续 2~12 个月”，虽然不同的作者写的不一致，但至少可以说明 MP-lgM 可维持时间较长时间。
金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌
腹部手术
厌氧菌、肠杆菌科细菌
糖尿病→结核
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
2、临床表现
痰
• 铁锈色痰：肺炎链球菌 • 黄色 脓痰，脓血痰：金葡菌 • 砖红色胶冻样痰：肺克 • 脓痰，可呈蓝绿色：铜绿 • 腥臭痰：厌氧菌 • 白色粘痰，可拉丝：白色念珠菌 • 棕黄色痰/西红柿样痰：曲霉
• MP-IgG 可供于回顾性诊断，其在起病 1 个月左右达高峰，可持
续 6 个月，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值。 因 此可见，MP-IgG 维持的时间未必比 MP-lgM 长，而在临床及实 验室经常听到有人说“MP-lgM 阳性就是说明 MP 正在感染， MP-IgG 阳性说明既往曾经发生感染”，有误导临床是否需要治 疗的嫌疑。
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
1、流行病学资料 及
宿主危险因素
• 我国CAP最主要的致病菌：肺炎链球菌和肺
炎支原体。
2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是 我国CAP的主要致病菌，其次为肺炎链球菌。
• 吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 • 病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相
对多见 Fra Baidu bibliotek 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄
球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PS：很多细菌、真菌等等，会引起脓毒肺栓塞，但是，主要是金葡菌。
发热，气促，咯血。
虽然没有气囊影，但是多发结节，空洞，病灶大多数靠 近胸膜，金葡菌可能性极大！
流感肺炎进展快，金葡菌肺炎进展也很快，假如流感合 并金葡菌，会肿么样？比小李飞刀还快！ 下面就是流感合并金葡菌肺炎的胸片，静静的感受一下！
患者急性起病，发热，咳嗽，咳痰，痰液粘稠。
肺炎克雷伯杆菌，是肺炎常见细菌，典型的影像学表 现是叶间裂下坠。什么是叶间裂下坠？ 叶间裂下坠，从CT上看，就感染的肺组织膨胀了！
肺克！
5、军团菌肺炎
、高热
CT：下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞。
临床症状改善，但是影像学改变反而会有所进展，肺部浸润阴影几 周甚至几个月后才缓慢完全吸收，超过6周者常见。
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、空洞，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的患者，绝大多数都是金葡菌感染！
青年患者，平素吸毒，突发高热，寒战，咳脓痰。
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、结节，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主；3.并发液气胸。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的鸦片战争loser，绝大多数都是金葡菌感染！ 并且，这是脓毒肺栓塞，简单的说，就是含有细菌的栓子跑到肺血 管，引起栓塞，并且所到之处，播散感染，形成脓肿。
球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常 小！另外，流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞（内科 学第八版，44页）。
大叶性肺炎CT表现
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3、金黄色葡萄球菌肺炎
• 典型患者起病多急骤，寒战，体温多高达39～40℃，较
多痰脓性，带血丝或呈脓血状。胸痛，全身肌肉、关节 酸痛，一般情况差，毒血症症状，严重的可发生感染性 休克。血源性葡萄球菌肺炎，咳脓性痰较少见，常有皮 肤伤口、感染和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史。
发肝脓肿。
肺CT提示脓毒肺栓塞，并且同时存在肝 脓肿，绝大多数都是肺炎克雷伯杆菌， 不是金葡菌，真菌更是少见！
肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的最常见病 原体，以前的报道，肺炎克雷伯菌性肝 脓肿很少有肝外侵袭，但是，近些年发 现，肺炎克雷伯杆菌，很容易导致肝脓 肿侵袭综合征：细菌全身多部位播散， 肺、神经系统和眼是最常见的侵袭部位。
并且，这是甲氧西林敏感的金葡菌。
患者女性，巴氏腺 脓肿切开，一天后 发热，症状逐渐恶 化，高热，咳嗽， 气促。
多发气囊、 结节、空洞， 胸膜下为主。 加之脓肿切 开术后。妥 妥的金葡菌 肺炎。
4、肺炎克雷伯杆菌肺炎
• 起病急、寒战高热，全身衰竭的症状，砖红色
胶冻状痰是其特征表现。
• 嗜肺军团菌抗体。 • x线肺叶实变，蜂窝状脓肿。叶间裂下坠。可并