神志瞳孔皮肤的观察与处理

• 意识清楚：对外界刺激有正 常反应ห้องสมุดไป่ตู้对周围环境（时间、 地点、人物）有健全的定向 力，对事物有正确的理解判 断力。
• 嗜睡：为病理性的睡眠状态， 但能唤醒，唤醒后的正确回 答问题，不问时又入睡。
• 昏睡：强呼或强刺激后方能 叫醒，醒后回答问题含糊， 反应与判断多不正确。
• 浅昏迷：不能被叫醒。意识 活动与精神活动消失，对较 强的疼痛刺激（如按压眶上 神经），可出现表情或运动 反应。
• 1、颜色：肤色因不同种族，不同人而 异。
• ①苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克 或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。
• ②发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为 单位容积血液中还原血红蛋白量增高 所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、 肢端。常见于各种原因所致缺氧。
• ③发红：由于毛细血管扩张充血， 血液速度加快及红细胞含量增多 所致。疾病情况见于发热性疾病；
神志、瞳孔、皮肤 观察与处理
澧县人民医院 郑丹珍
神志
• 即患者的意识状态，指对周围 环境和自身状态的识别与觉察 能力。
• 意识清醒状态的维持，依赖于大 脑皮质及脑干网状结构功能状态 的完整性，当弥漫性大脑皮质或 脑干网状结构发生损害或功能抑 制时，都可以引起意识障碍。
患者意识状态评估
意识清楚 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷
• ④黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于 血中胆红素浓度增加所致，多见 于胆道阻塞等疾病。
• 2、湿度：皮肤的湿度与汗腺的分 泌功能、气温及湿度的变化有关系， 在气温高、湿度大的环境中出汗增 多。异常情况如疾病肺结核有盗汗， 应激情况时（如休克、低血糖、精 神高度紧张时）交感神经兴奋，汗 液异常分泌。
• 3、压疮各期的皮肤评估：
• 观察瞳孔时要注意其大小、形状，双 侧是否等大及边缘是否整齐。检查时 可令病人向远方注视，用手电光从侧 面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一 眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接 对光反应），同时也使另一侧瞳孔收 缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光 放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、 间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。
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• 正常情况下位置居中，边缘整齐， 两侧等大等圆。普通光线下，正 常瞳孔的直径一般为2～5mm，大 于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm 为瞳孔缩小。
• 虹膜内有两种不同方向的平 滑肌：一种是环形，环绕在 瞳孔周围，收缩时使瞳孔缩 小，称瞳孔括约肌，受动眼N 支配 ；另一种是辐射状，收 缩时使瞳孔开大，称瞳孔开 大肌，受交感N支配。
• 除眼疾以外，瞳孔的大小变化常 见于以下病理情况：
• ①双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺 氧、阿托品毒及濒死状态等；
• ②一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶 钩回疝形成及动眼神经麻痹等；
• ③双侧瞳孔缩小见于脑桥基 底部出血，有机磷农药、氯 丙嗪、吗啡及碱中毒等；
• ④单侧瞳孔缩小常见于同侧 颞叶钩回疝早期及交感N麻痹 等。
• Ⅰ期淤血红润期： 局部受压， 血液循环障碍，皮肤出现红、肿、 热、痛或麻木，解除压力30分 钟后，皮肤颜色不能恢复正常， 此期可逆行性改变。
• Ⅱ期炎性浸润期： 局部静脉淤 血，皮肤的表皮层、真皮层或 两者发生损伤或坏死，受压部 位呈紫红色，皮下产生硬结， 常有水泡形成。
• Ⅲ期浅度溃疡期：水泡逐渐扩 大、破溃，全层皮肤破坏，可 深及皮下组织和深层组织，水 泡扩大、破溃、有黄色渗出液 或脓液覆盖。
如脑膜炎、肺炎、囊肿； • ②脑血管疾病，如脑出血、脑
梗死、SAH； • ③颅脑外伤、颅内肿瘤；
• ④中毒，如乙醇、一氧化碳中毒； • ⑤重要脏器系统疾病，如肝性脑
病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗 死、休克、重症感染等。
• ⑥其它，如癫痫、晕厥、中暑等。
瞳孔
• 是血管膜的前部，位于角膜后 方，为冠状位圆盘形虹膜中央 有一圆孔称瞳孔。
• 注意： • ①主诉头痛、呕吐时； • ②患者由安静转为躁动，或由躁
动转为安静；
• ③鼾声呼吸时应密切注意观察神 志瞳孔变化；
• ④按意识障碍由浅变深（嗜睡、 模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷） 瞳孔对光反射变迟钝或消失及 大小异常时（特别是一侧瞳孔 进行性散大）及时报告医生处 理。
皮肤
• 评估皮肤时应仔细检查皮肤的 色泽、温度、湿润度、柔软性 和厚度、弹性、完整性、感觉 等。今天重点讲：
• 深昏迷：对任何强烈刺激均无 反应。
• 特殊意识状态： • 意识模糊：又称反应性迟钝状
态，病人对外界反应迟钝，思 维缓慢，注意、记忆、理解都 有困难，对时间、地点、人物 有定向障碍。
• 谵妄状态：在意识模糊基础 上伴有知觉障碍，出现恐怖 性错觉和幻觉，不协调性精 神运动性兴奋。
• 意识障碍的原因很多： • ①中枢神经系统感染性疾病，
• Ⅳ期坏死溃疡期：坏组织侵 入真皮下层和肌肉层，可深 达骨面，脓液多，坏死组织 发黑。
• 注意：对受压骨突处、石膏 固定边缘、颈托边缘处皮肤 注意保护、观察，对消瘦、 肥胖、使用激素、腹泻患者 皮肤重点观察。
• 护士是传播爱的事业，是美丽 的事业，伟大的事业，护士工 作最能体现人与人之间的关怀， 促进社会的和谐。