黄疸【8版诊断】

肠
由粪便排出
胆红素形成、代谢和排出途径
胆红素正常代谢




正常情况下： 胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡， 故血中胆红素的浓度保持相对恒定， TB=总胆红素： 1.7~17.1μmol/L （0.1~1mg/dl）， CB=结合胆红素=直接胆红素： 0~3.42μmol/L （0~0.2mg/dl）， UCB=非结合胆红素=直接胆红素： 1.7~13.68μmol/L （0.1~0.8mg/dl）。



一方面： 由于→大量红细胞的破坏， 形成→大量的非结合胆红素， 超过→肝细胞的摄取、结合与排泌能力。 另一方面： 由于→溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破 坏产物的毒性作用， 削弱了→肝细胞对胆红素的代谢功能， 使：非结合胆红素在血中潴留， 超过正常水平而出现黄疸。
网状内皮系统 血 液

血清酶学检查项目繁多， ·ALT、AST： 反映肝细胞损害的严重程度 ， ·ALP、GGT： 反映胆管阻塞， 但二者亦有重叠或缺乏明确界线。 因此： 需要在此基础上 选择适当的·影像学检查、 ·其他血清学试验 甚至·肝穿刺活组织检查等检查措施。
三种黄疸实验室检查的区别
项目
STB UCB CB CB/STB 尿胆红素


非结合胆红素 通过血循环 运输至肝后， 与清蛋白分离并经Disse间隙 被肝细胞所摄取， 在肝细胞内：和Y、Z两种载体蛋白 结合， 并被运输至 肝细胞光面内质网的微粒体部分， 经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用 与葡萄糖醛酸结合， 形成 胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素（CB）=直接反应胆红素

若特综合征
机理：肝细胞—对摄取UCB 和排泄CB 存在先天性缺陷 致血中胆红素增高。 临床特点：主要表现为黄疸，一般无其他症状。

综上所述：
·黄疸可根据血生化及尿常规检查作出初步分类， ·再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。 三种黄疸实验室检查区别见表1-6. 溶血性黄疸一般黄疸程度较轻， 慢性溶血者黄疸呈波动性，临床症状较轻， 诊断无大困难。 肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难， ·胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。 ·应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值， 胆汁淤积性黄疸比值多在50%以上， 甚至高达80%以上， 肝细胞黄疸则偏低， 但二者多有重叠。
总胆红素其中非结合
胆红素比值80%以上 大量溶血 血红蛋白
结合胆红素
刺激造血系统, 网织红细胞>5%
尿胆红素（–） 尿胆原（+）
溶血性黄疸的发病机理
2.临床表现 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色， 不伴皮肤瘙痒， 其他症状主要为原发病的表现。 急性溶血时： 可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛， 并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油 或茶色）， 严重者可有急性肾功能衰竭； 慢性溶血： 多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。

肝
胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积） 血红素 肝血红素蛋白 胆红素 白蛋白
网状内皮系统
衰老红细胞破坏 占80%~85%
肾
UDP UDPGA 胆红素 葡萄糖醛酸
胆绿素
血红素 加氧酶
胆红素
|
白蛋白
胆绿素 还原酶
血红素
血红蛋白
珠蛋白
尿胆原 由排尿出 白蛋白
胆红素
骨髓
成熟中红细胞破坏、 肝内含有亚铁血红 素的蛋白质 （旁路胆红素， 占15%~20%）
3.Crigler-Najjar综合征： 克里格勒-纳贾尔综合征，CNS。 机理：肝细胞—缺乏葡萄糖醛酸转移酶， 致UCB不能形成CB， 导致血中UCB增多。 临床特点： 由于血中UCB甚高，故可产生核黄疸， 见于新生儿，预后极差。 核黄疸—胆红素进入脑组织将中枢神经细胞核染成 黄色，症状多以神经系统损害为主 4.Rotor综合征：
【胆红素的正常代谢】

正常红细胞的平均寿命约为120天， 血循环中：衰老的红细胞 经单核-巨噬细胞破坏（脾脏、骨髓、肝脏）， 降解为：血红蛋白， 在组织蛋白酶的作用下 形成：血红素和珠蛋白， 在催化酶（微粒体血红素加氧酶）的作用下 转变为：胆绿素， 再经还原酶（胆绿素还原酶）
还原为：胆红素。
正常人每日： 由红细胞破坏生成的血红蛋白约7.5g，（50ml血液中的RBC/日） 生成胆红素4275μmol（250mg），（HGB/克→36.2mg胆红素） 占总胆红素的80%~85%。 另外175~513μmol（10~30mg）的胆红素 来源于：骨髓 幼稚红细胞的血红蛋白和 肝内 含有亚铁血红素的蛋白质 （如：过氧化氢酶、过氧化物酶及 细胞色素氧化酶与肌红蛋白等）， 这些胆红素称为：旁路胆红素， 约占胆红素的15%~20%。 上述形成的胆红素称为： 游离胆红素或非结合胆红素（UCB）=间接反应胆红素 与血清清白蛋白结合而输送， 不溶于水， 不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素。
（一）溶血性黄疸
1.病因和发病机制 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。 （1）先天性溶血性贫血： 如 海洋性贫血、 遗传性球形红细胞增多症； （2）后天性获得性溶血性贫血： 如 自身免疫性溶血性贫血、 新生儿溶血、 不同血型输血后的溶血 以及 蚕豆病、 伯氨喹、 蛇毒、 毒蕈、 阵发性睡眠型血红蛋白尿 等引起的溶血。
肝细胞性黄疸

4．实验室检查：
①TB↑ ，UBC 、CB 均↑
②尿胆红素(+)
③尿尿胆原↑ ④肝损
（三）胆汁淤积性黄疸：
1.病因和发病机制： ● 病因： 肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积
胆汁淤积可分为：
肝外ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。

肝内胆汁淤积


肝内阻塞性胆汁淤积：见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 （如华支睾吸虫病）。 肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、 甲级睾丸酮 和口服避孕药等）、原发性胆汁性 肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。 肝外胆汁淤积：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫 等阻塞所引起。
血
液
网状内皮系统 红细胞
结合胆红素 非结合胆红素
血红蛋白 非结合胆红素
结合胆红素
(肝细胞坏死)
坏死肝细胞对胆红素的
摄取、结合、排泄均有 障碍
尿胆红素(+) 尿胆原(+)
肝细胞性黄疸的发病机理
2.临床表现： 皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，

其他为肝脏原发病变的表现：如疲乏、食欲减退， 严重者可有出血倾向、腹水昏迷等。 3.实验室检查： 血中：CB与UCB均增加， 黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。 尿中：CB定性试验阳性， 而尿胆原可因肝功能障碍而增高。 此外血液生化检查：有不同程度的肝功能损害。
【分

类】
1.按病因学 分类： （1）溶血性黄疸 （2）肝细胞性黄疸 （3）胆汁淤积性黄疸 （旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸） （4）先天性非溶血性黄疸 以前三类最为多见，第四类较罕见。 2.按胆红素性质分类： （1）以UCB增高为主的黄疸； （2）以CB增高为主的黄疸。
【病因、发生机制和临床表现】
胆汁淤积性黄疸

4．实验室检查：
①TB↑ ，CB ↑ ②尿胆红素(+) ③尿尿胆原↓或(－)
④血清碱性磷酸酶↑
（四）先天性非溶血性黄疸：
肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸， 本组疾病临床上少见 1.Gibert综合征： 吉伯特综合征，间接胆红素增高血症，GS。 机理：肝细胞—·摄取UCB功能障碍 ·微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足， 血中UCB增高。 临床特点：黄疸较轻，呈波动性，肝功能也正常。 2.Dubin-Johnson综合征： 杜宾-约翰逊综合征，慢性特发性黄疸。 机理：肝细胞—对CB 及某些阴离子（如靛青绿、X线造影剂） 向毛细胆管排泄发生障碍， 致血清CB增加。 临床特点：长期性或间歇性黄疸
结合胆红素： 为水溶性，
可通过肾小球滤过从尿中排出。
结合胆红素： 从肝细胞→经胆管→排入肠道后， 在回肠末端及结肠→经细菌酶的分解与还原作用， →形成尿胆原（总量为68~473μmol/L）。 尿胆原： ★大部分：从粪便排出，称为粪胆原。 ★小部分：（约10%~20%）经肠道吸收， 通过门静脉血回到肝内， ☆大部分— 再转变为结合胆红素，又随胆汁排入 肠内，形成所谓“胆红素的肠肝循环”。 ☆小部分— 经体循环由肾排出体外， 每日不超过6.8μmol/L（4mg）。 （肠道尿胆原重吸收增加及肝功能障碍， 可使经肾脏排出的尿胆原增加。） 正常成人每天从尿排出的尿胆原约0.5-4.0mg， 尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素， 尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿三胆。 肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。
减少或缺如
可增高 明显增高 明显增高 延长 好 明显增加
血浆蛋白
正常
Alb降低Glob升高
正常
几种指标的实验室意义：
1）ALT与AST 2）ADA 3）ALP 它存在于肝细胞的胞浆内。 是判断胆汁淤积的比较可靠的指标。 亦可鉴于肝内炎症、肝癌、骨性疾病及妊辰。 4）r-GT 主要存在于肝细胞的胞浆及胆管上皮细胞中， 主要价值在于 （1）胆汁淤积时明显升高，恶性梗阻比良性梗阻更高 （2）肝癌时，无论有无黄疸，明显升高 （3）急性肝炎时，如转氨酶已正常，而r-GT 仍高，提示有残存病变； 慢性肝炎时，如r-GT 持续升高，提示病变处于活动期 （4）酒精性肝病时， r-GT 升高。 5）总胆固醇与磷脂
（二）肝细胞性黄疸
1.病因和发病机制 ●病因: 各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生， 如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、 钩端螺旋体病、败血症等。 ●发病机制： 由于肝细胞的损伤→致肝细胞对胆红素的摄取、结合功 能降低，因而血中的UCB增加， 而未受损的肝细→仍能将部分UCB转变为CB。 CB★部分：仍经毛细胆管从胆道排泄， ★另一部分：则由于毛细胆管和胆小管因 ·肝细胞肿胀，炎性细胞浸润受到压迫 ·或胆栓的阻塞 使胆汁排泄受阻而反流入血循环中， →致血中CB亦增加而出现黄疸。
溶血性
增加 明显增加 轻度增加 <0.20 －
肝细胞性
增加 中度增加 中度增加 0.2~0.5 ＋
胆汁淤积性
增加 轻度增加 明显增加 >0.5 ＋＋
尿胆原
ALT.AST ALP GGT PT 对VitK反应 胆固醇
明显增加
正常 正常 正常 正常 无 正常
正常或轻度增加
明显增高 增高 增高 延长 差
轻度增加或降低
3.实验室检查 血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常。 由于：血中UCB增加， 故：CB形成也代偿性增加， 从胆道排至肠道也增加， 致→尿胆原增加，粪胆原→随之增加，粪色加深。 肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加。 由于缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原的能力降 低，致血中尿胆原增加，并从肾排出， 故尿中尿胆原增加，但无胆红素。

急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。 血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞 系列增生旺盛等。
溶血性黄疸

4．实验室检查：
①TB↑ ，以UBC增加为主，CB基本正常。 ②由于血中UBC增加，故CB形成也代偿性增加，排至肠 道尿胆原↑ ，粪色加深。 ③肠道尿胆原↑ ，重吸收至肝内者也增加，血尿胆原↑ ④血尿胆原↑ ，可从肾排出 ⑤血胆红素(－) ⑥急性溶血时，尿HB(+)，隐血试验(+)。贫血. RC ↑ 尿尿胆原↑
黄
jaundice
疸
辽宁医学院第三临床学院 诊断学教研室 王铁军
图 黄疸
黄疸
黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜 和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清总胆红素（TB）为：1.7~17.1μmol/L （0.1~1mg/dl）。 隐性黄疸：胆红素在17.1~34.2μmol/L （1~2mg/dl）， 临床不易察觉，称为隐性黄疸， 临床可见黄疸：超过34.2μmol/L（2mg/dl）时 出现临床可见黄疸。 引起黄疸的疾病很多，发生机制各异， 全面理解胆红素代谢过程 对黄疸的鉴别诊断有重要意义。
血 结合胆红素
液 非结合胆红素
网状内皮系统
红细胞
血红蛋白
非结合胆红素
结合胆红素积聚
胆道系统阻塞水平
尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少
梗阻性黄疸的发病机理
●发病机制： ★ 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最 后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入 血。 ★此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩 而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。 2.临床表现： 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄 绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓， 尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 3.实验室检查： 血清CB增加为主， 尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原 及粪胆原减少或缺如， 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。