麻醉诱导选择及合并处理

3、病人心功能较差、全身情况衰竭 或有明显低血容量的病人，以及体外循环 心脏直视手术等均可以芬太尼为主配合少 量镇静药如咪唑安定使病人意识消失后用 肌松药后插管，以减轻诱导对循环的影响， 芬太尼用量在20 ug/kg以上对应激反应有 一定的抑制，血压的波动较小，但对短时 间的手术，芬太尼用量较多，使呼吸恢复 困难，术后必须在ICU用呼吸机支持一段 较长的时间才可拔管，否则术后通气不足， 缺氧是个严重的问题。
（二） 肺栓塞
是指肺血管的某一部分有阻塞，影响肺 组织供血而发生的变化。
1、病因：
（ 1）血栓：任何静脉内形成的血栓脱 落均有可能导致肺栓塞发生。静脉血栓可因 长期卧床、血液存在高凝状态（如高血压病 人）、恶性肿瘤的癌栓形成、长时间低血压 血流缓慢、创伤及感染使周围静脉受累、血 栓性静脉炎、风心病心瓣膜损害、房颤右房 栓子脱落等。
3、临床表现：清醒病人可突然出现 胸痛、咯血、气紧及窒息感，同时有 严重休克和意识障碍；全麻下在给氧 和足够通气情况下，突然呈进行性紫 绀、低血压、心动过速即应想到有此 可能。偶于肺动脉瓣区可闻及收缩期 或持续性杂音及第二音亢进。ECG可 出现电轴右偏、肺性P波，快速性房颤 及心肌缺血等。
4、治疗：支持呼吸、吸入高浓度 氧、控制心衰、心律失常，抗休克及 抗凝治疗。也可考虑紧急体外循环下 取血栓。若怀疑为空气栓塞，可立即 将体位改为左侧卧，使空气滞留在右 房内，使气栓不阻塞肺动脉主干，通 过心脏的机械活动可使气体分散成气 泡而阻塞至小肺血管，情况可得到改 善，亦可作颈内静脉穿刺置管入右心 及肺动脉吸出空气；还可用高压氧治 疗，促进气体尽快吸收使症状改善。
当有返流、误吸发生，应尽快解除呼吸道
阻塞，用粗管吸引，纠正低氧血症，因大量酸 性胃液吸入肺泡，破坏肺泡表面活性物质，并 造成Ⅱ型细胞损害，易发生小叶肺不张，增加 肺内分流，常需用PEEP通气以改善低氧血症。 误吸物不易吸出时可采用支气管冲洗，可使之 稀释减少酸性刺激及便于吸出，在气管插管后 每次注入生理盐水10~20ml后再吸出，反复多次 进行，冲洗量可达300~500ml；也可采用双腔 导管插管后单肺通气，另一侧作冲洗，若双侧 均有误吸物，可交替，则更为彻底，其他应用 抗生素治疗。激素可减轻炎性反应，改善毛细 血管通透性及缓解支气管痉挛。
梗阻症状，用力呼吸有呼吸困难表现， SpO2下降及发绀，血压增高、心率增 快，有支气管痉挛，在受累肺可听到 哮鸣音或啰音。吸入物可对支气管造 成阻塞，并刺激支气管黏膜使分泌物 增多，从而阻塞更为严重，远端的肺 泡气被吸收后可出现肺不张，因肺不 张及气道梗阻肺内易发生感染，引起 肺炎甚至发生肺脓肿
全麻诱导容易引起饱食病人呕吐误吸，术 前若无法使胃排空，应术前半小时口服0.3M拘 橼酸钠30ml以提高胃液的pH，作用可持续1~3 小时，并在术前一小时静注H2受体拮抗药雷尼 替丁或高舒达以减少胃液分泌。麻醉诱导以清 醒插管为最安全。用硫贲妥钠-琥珀胆碱作快速 诱导因硫贲妥钠可迅速抑制呕吐中枢，琥珀胆 碱对膈肌和腹肌有良好的松弛作用，只是在琥 珀胆碱去极化过程出现的肌颤可使腹压增高可 引起反流，故应在用琥珀胆碱前2分钟先静脉 注射小量的非去极化肌松药，如万可松0.4mg， 则可防止出现明显的肌颤。
2、安定（或咪唑安定）—γ-OH慢诱导： 用咪唑安定（0.1~0.2 mg/kg）、γ-OH （50~80 mg/kg）后，需等待5~8分钟后才能 使诱导药物γ-OH充分通过血脑屏障显效，因 而在诱导期保持了病人的自主呼吸，用面罩充 分给氧去氮，待病人意识完全消失，下颌比较 松弛后，用咽喉镜暴露下用2%利多卡因或1% 地卡因作声门区域的表面麻醉，则在插管时不 会有严重的屏气及呛咳，应在喷雾后再用面罩 吸氧1~2分钟，重新用咽喉镜暴露插管则插管 的刺激反应可以减少，插管时由于呼吸存在， 不易发生缺氧及严重的二氧化碳蓄积的问题。
（3）脂肪栓塞：骨折病人或 长骨髓内手术偶尔可发生脂肪进 入血循环而引起脂肪栓塞。
（4）羊水栓塞：在胎盘有早剥，异位胎 盘时胎盘边缘的血窦破裂，或子宫破裂或作剖 腹产时，羊水经由敞开的子宫血窦进入母体循 环，可引起羊水栓塞。羊水中的有形物质可在 肺小动脉和毛细血管内形成栓塞，并兴奋迷走 神经，引起反射性肺血管痉挛、肺动脉高压， 并使肺灌流量减少。右心排血量降低、负荷增 加可致右心衰及呼吸困难。发生心源性休克及 严重缺氧。也可因羊水中抗原物质引起过敏休 克致死。羊水中促凝物质，类似组织凝血活酶， 可激活外源性凝血系统，导致DIC。
我们常用的诱导方法对比较健 康 者 为 咪 唑 安 定 0.1~0.15mg/kg 、 芬 太 尼 2ug/kg 、 氟 哌 啶 醇 0.05mg/kg、异丙酚1mg/kg、琥珀 胆 碱 1.5mg/kg 或 万 可 松 0.08~0.1 mg/kg作诱导插管，若用后者潜伏 期比琥珀胆碱长，（约3分钟左 右），故应在给异丙酚前先给万可 松，等待药物充分显效时插管。
（2）气栓：坐式手术、或术前外 伤失血或术中有较大静脉断裂，当呼吸 道不通畅时可因血压低静脉压下降，吸 气时胸内负压过大均促进静脉断端有大 量空气进入，顺血流至肺血管内形成气 栓。超过40~50ml有致命危险。骨科手 术如髋关节置换，使用骨髓泥股骨内充 填时压力过大，使股骨髓腔内空气受压 而未能排出，通过小血管断端进入静脉 系统也可发生气栓。

一、常用的诱导方法：
1、硫贲妥钠—琥珀胆硷快速诱导： 当50年代琥珀胆硷用于临床后即以此法作 为诱导的方式插管，所需时间短，仅数分 钟（2~3分钟）即可插管，由于硫贲妥钠 作用快，静脉推注（6~8mg/kg）一分钟 内即意识消失，病人无痛苦，琥珀胆硷起 效快，静脉推注1~1.5 mg/kg后30秒~1分 钟即达肌肉完全松弛，声门暴露良好。
二、诱导方法的选择
1、硫贲妥钠—琥珀胆硷作快速诱导插 管，由于作用快、肌松好，一般插管无困难 的，除少数特殊情况外均可选用，目前许多 基层医院仍应用广泛。硫贲妥钠用量过大或 静注过快对循环、呼吸均可产生抑制，一般 用量6~8 mg/kg，以不超过10 mg/kg为宜。 缺点为麻醉作用时间过于短暂，常于插管后 病人很短时间即转浅而发生呛咳、屏气等呼 吸扰乱，及应激反应比较明显，循环波动也 较大。与吸入麻醉的复合衔接不易很平顺。
三、全麻期间的严重并发症及意外
全麻期间可能发生的 并发症较多，有的较轻，或 已有其他专题讨论，如心律 失常、急性呼吸衰竭、心跳 骤停等就不再赘述。
（一） 返流、误吸
原因与术前进食有关：诱导时未能保持 气道通畅使胃膨胀；药物对食道括约肌的影 响；胃肠道有大量液体返流如肠梗阻、胃肠 道大出血等。孕妇易发生为因未禁食；临产 胃排空时间延长；妊娠使腹内压及胃内压增 高；胎盘可产生促胃酸激素，使胃液增多等。 返流、误吸后果严重为因其可导致急性呼吸 道梗阻和肺部并发症，大量胃内容物误吸死 亡率可高达70%。
5、吸入麻醉面罩诱导肌松药插管的 方法目前已应用较少，由于高流量给药的 方式，吸入浓度虽然比较好控制，但呼出 气的排放若无废气排放系统对环境的污染 难以避免，药物及氧气消耗量大，用紧闭 法诱导则浓度上升缓慢，除非有吸入麻醉 药浓度监测，其吸入浓度难以了解，麻醉 诱导期较长，目前常用的异氟醚、安氟醚 达一定深度对循环呼吸均有抑制，因而少 有应用。
2、麻醉前估计病人插管有困难或快 速插管失败暴露不佳，估计再次插管亦不 容易时可用安定（或咪唑安定）—γ-OH 慢诱导或在快速诱导药物的基础上追加γOH和其他静脉麻醉药，保留病人呼吸， 当嚼肌有一定的松弛能放入咽喉镜后作好 喉头声门区域的表面麻醉，凭借气流声音 的变化顺主气流的方向插入气管导管。此 种慢诱导的方法对初学者有足够的时间， 让操作者看清声门的解剖关系有利于学习 正规的操作方法。
2、病理生理：大块栓子可机械性 阻塞肺动脉主干，致右心排血困难， 右心室急性扩张，而左心室无血液回 流或很少，血压剧降而严重休克，急 性心衰而致死。约75%病人在发生严 重肺栓塞后一小时内死亡，如能存活 一小时以上则死亡率明显下降。栓子 阻塞肺动脉分支则无此严重，但由于 使肺泡通气/血流比值改变，肺分流增 加有低氧血症及高碳酸血症。
3、咪唑安定—芬太尼诱导，肌松药插管： 用咪唑安定0.1~0.2 mg/kg后以8~10 ug/kg的 芬太尼作诱导，病人意识消失后用肌松药插 管，对循环的影响较小，但芬太尼用量较大 而镇静药用量不足，肌松药未起作用前可出 现肌强直，呼吸肌痉挛，胸部顺应性降低， 待意识消失，肌肉充分松弛后才作插管。维 持亦常可以芬太尼肌松药为主，配合吸入麻 醉药。一般芬太尼用量为中至大剂量 （20~50 ug/kg），术后呼吸恢复较差，需送 ICU用呼吸机支持一段时间才能拔管。
在呼吸抑制之前，仅用面罩给氧，保持病
人自主呼吸，应使呼吸道通畅，头后仰并托好 下颌，面罩加压时压力不应超过15cmH2O，以 免超过食道闭合压，将气体挤入胃内。尽量缩 短扶助呼吸以及插管操作时间，插入气管立即 进行套囊充气，应由熟练者施行插管，并于诱 导时将环状软骨压向颈椎体上以闭合食管，病 人采取头高足低位，倾斜40度时使咽部较食管 贲门交接处高近20cm，除非胃内压高于此压力 才有返流、误吸可能。气管导管用低压高容量 套囊较之高压低容量者更能防止返流液进入气 管内。
当用前两种药后，血压已有下降，能 达意识完全消失，有插管的麻醉深度即可 不必再用第三种药，直接用肌松药，待肌 松后即可作插管，一般能将无通气期控制 在30秒内，PaCO2不会有显著升高, 应激 反应较轻，插管后的血压波动也较小，超 过两分钟即使SpO2尚属正常血压波动亦会 很大，与无通气期的CO2潴留使PaCO2增 加应激反应增强有关, 而非缺氧或插管的 单独直接刺激的影响。
4、复合静脉诱导肌松药插管：可根据病 情选用咪唑安定、氟芬合剂、异丙酚、氯胺 酮、硫贲妥钠、γ-OH、乙咪脂、芬太尼等药 中的2~3种配合应用，以达到病人能很快意识 丧失，根据药物显效的快慢使用使插管时各 药均显效充分达高峰，从而减少插管的应激 反应，而在插管后循环能保持稳定并能维持 一段时间，使与吸入麻醉复合的方法能很好 的衔接，不致于插管后麻醉在很短时间内即 转浅，致使循环明显波动、呼吸扰乱、病人 燥动等情况发生。