城乡居民健康档案管理服务规范培训材料

产后访视
携带相关材料 做好建档准备
否
发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡） 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
是
更新 档案 内容
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健康档案管理——档案保管



健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制 和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的 乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合 并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护 士保管
健康档案管理——档案建立

多元化信息采 集方式
患者就诊 疾病筛查
入户服务 健康体检 基 层 卫 生 服 务 人 员
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门诊科室

档案建立主 体
住院部 家庭病床科室
预防保健科室
服务流程——档案建立流程图
服务对象分类 确定建档对象 否 到 机 构 接 受 服 务 者 您的健康档 案信息卡 （医疗保健 卡）？ 已经建档 调取服务对象的健康档案 更新档 案内容
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——2009年10月，《国 家基本公共卫生服务规 范（2009年版）》正 式颁布，明确了国家基 本公共卫生服务项目， 共九项。
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国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城 乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定 的成效。 2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原 来的15元提高至25元。为进一步规范国家基本公 共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫 生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对 服务规范内容进行了修订和完善，形成了 —— 《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》
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健康档案管理——档案建立


积极应用中医药方法为城乡居 民提供中医健康服务，记录相 关信息纳入健康档案管理 健康体检表的中医体质辨识内 容由基层医疗卫生机构的中医 医务人员或经过培训的其他医 务人员填写。 中华中医药学会发布了《中医 体质分类与判定 》。中医体质 9种基本类ห้องสมุดไป่ตู้与特征.doc
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包涵四个要素
贯穿整个 生命过程
以个人 健康 为核心
出生
涵盖各种 健康相关因素
信息多渠道 动态收集
死亡
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满足多重需要
2基层卫生服务规范化
1满足居民 卫生服务需求 8教学科研 7科学决策 与管理 6评价服务质量
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多 重 需 要
3实施预防 保健服务
4全科医学实践
5卫生资源 合理利用
建立居民健康档案目的
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变化大的项目



完全新增加：卫生监督协管 部分增加：传染病及突发公共卫生事件 报告和处理 覆盖人群增加：0-3岁儿童-----0-6岁儿童 老年人健康管理 健康教育增加个体化健康教育内容，随 诊健康教育，人际交流
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变化大的项目


卫生监督协管报告事件或线索包括食品 安全、饮用水卫生、职业病危害、学校 卫生、非法行医（采供血）。协助开展 实地巡查 。 突发公共卫生事件报告和处理 口腔卫生内容在儿童、老年人
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健康档案管理——档案建立


已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）通过上述方式为个人建立居民电子健康 档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记 录表单，装入居民健康档案袋统一存放。

农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子 健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

每年的4月7日是世界卫生日，2012年的主题是“老龄化与健康”。据介绍， 中国的老龄人数已经占世界首位。2010年全国人口普查结果显示，中国有 1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%。

公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动， 城乡及区域差别
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2009年3月17日，“中共 中央 国务院关于深化医 药卫生体制改革的意见” 正式出台，其中明确提出 要“促进城乡居民逐步享 有均等化的基本公共卫生 服务”
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国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）



城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 预防接种服务规范 0～6岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管服务规范
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健康档案管理——档案保管


健康档案管理要具有必需 的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、 防火、防潮、防尘、防鼠、 防虫等要求妥善保管健康 档案 指定专（兼）职人员负责 健康档案管理工作，保证 健康档案完整、安全。
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健康档案管理——档案使用

已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡， 在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况， 及时更新、补充相应记录内容。
您是在本辖 区常住么？ 复诊 是 首诊 0～6岁 儿童
您建立 过健康档案 吗？
尚未 建档
还不想 建立
您愿意建立 健康档案吗？（解释 健康档案作用） 同 意 建 立 预约 建档 即时 建档 建立 健康 档案
新生儿访视
辖 区 重 点 管 理 人 群
孕产妇 65岁及 以上老 年人 慢性病 患者 重性精 神疾病 患者
复 诊 或 随 访
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健康档案管理——档案内容


重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生 服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、 慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的 健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其 他接诊、转诊、会诊记录等。
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基本程序
确 定 建 档 对 象
询问 分类
建立健康档案



建立社区居民健康档案，能够了解社区 居民的健康状况； 掌握社区居民主要健康问题和流行病学 特征； 为筛选高危人群，开展疾病管理，采取 针对性预防措施奠定基础。
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基层医疗卫生服务机构
——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和 连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。
——通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居
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健康档案管理——服务对象


辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及 非户籍居民 。 重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年 人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为 重点。
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健康档案管理——档案内容
包括个人基本信息、健康体检、重点人群健 康管理记录和其他医疗卫生服务记录。


个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往 史、家族史等基本健康信息。 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状 况及其疾病用药情况、健康评价等。
城乡居民健康档案 管理服务规范
重庆市垫江县杠家镇卫生院 陈 奎 2012年04月18日
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提纲
一、背景 二、健康档案释义 三、健康档案管理要素 四、基本结构与内容
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背景
为什么要全民建立居民健康档案


居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）居民健康信息的重要 工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、医疗、 保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需 求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。 通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民 的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题 的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性 预防措施奠定基础。

以个人健康为核心，动态测量和收集生 命全过程的各种健康相关信息，满足居 民个人和健康管理需要建立的健康信息 资源库。
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居民健康档案释义
卫生保健服务中不可缺少的工具 记录有关居民健康信息的系统化文件 基层卫生服务工作中收集、记录城乡居 民健康信息的重要工具 居民健康管理（健康促进、疾病防治、 健康保护）过程的规范、科学记录
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基本公共卫生项目
孕 产 妇 健 康 管 理 慢 病 管 理
重 性 精 神 病 管 理
传染 病及 突发 公共 卫生 事件 报告 和 处理
健 康 教 育
0～6岁 儿童 健康 管理
老 年 保 健
预 防 接 种
卫 生 监 督 协 管
重 大 项 目
人口出生死亡信息/居民健康档案
搭建一个共用的平台！
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居民健康档案释义
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疾病谱与健康需求变化



新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘， 麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾…… 慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精 神病…… 妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见 病；家庭社会对儿童的重视 人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄
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国家基本公共卫生服务规范


《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心 （站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公 共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开 展基本公共卫生服务绩效考核的依据。 《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院 和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫 生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业 务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层 医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾 病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构 的业务指导。
归档
调用、更新 保管
发 放 居 民 联 系 卡
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健康档案管理——档案建立

确定需要建立个人健康档案的服务对象

首次就诊者:按照基本原则建立档案 自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点 重点管理人群 :按有关管理要求规定建立

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健康档案管理——档案建立

建立方法


辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立 居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供 情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居 民健康档案信息卡。 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多 种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并 根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管 理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇
卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和
有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。
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决策管理部门
——通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，
为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案 中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫 生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进 行卫生服务效果、效益评价的依据。
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服务流程——档案管理流程图
居民健康档案的建立 核查填写内容的 完整性、准确性 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 居民健康档案的使用和维护 必要时更新个 人基本信息
一般人群 就诊者
电子健 康档案 数据库 （档案 袋）
询问病情，并 填写接诊记录
建 立 健 康 档 案
填写各相关 服务记录表 填写档案封 面 核查 归档 保存
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现状

2010年4月以前，许多地方在建居民健康档案， 积累了一定的经验。

但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不 注重内涵；只注重数量，不注重质量。
无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体 性、人性化和个性化的卫生服务需求。

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目前健康档案管理的不足



以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档 案柜里，或录入计算机后就没有去管理
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健康档案管理——档案使用




入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象 的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、 补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填 写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员 统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医 疗工作相结合。