(完整)高血压III病历模板

入院记录

主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天

现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg

发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清醒，精神尚可。头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等。两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

实验室及器械检查：

血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

初步诊断:高血压病（III期）

主治医师：

2017-10-20 15:50 首次病程记录

患者，****，男性，55岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天”为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。患有“高血压”病史1余年。体格检查：体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：高血压病（III期）；诊断依据1.主诉及现病史；2.手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力。3.多次测血压高于正常值，血压最高达200/100mmHg。4.见以上辅助检查。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等