(完整)高血压III病历模板
高血压全套病历
姓名孟繁程出生地北京性别男性职业及工种居民年龄50 岁民族汉族婚姻状况已婚工作单位：宣武区红义物业管理公司家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门201病史记录日期2004年03月19日9：30入院日期2004年03月19日9：00病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
(病历),(高血压)
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压III病历模板精编版
入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
高血压III病历模板
主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好.无烟酒、吸毒等不良嗜好.否认到过传染病、地方病流行地区.否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦.家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史.体格检查体温℃脉搏次分呼吸次分血压发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.专科检查神志清醒，精神尚可.头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等.两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震.余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常.颈软，克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）双侧巴彬斯基征（）.实验室及器械检查：血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.初步诊断:高血压病（期）主治医师：首次病程记录患者，****，男性，岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天”为主诉入院.患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.患有“高血压”病史余年.体格检查：体温℃脉搏次分呼吸次分血压.发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.实验室及器械检查：血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.初步诊断：高血压病（期）；诊断依据.主诉及现病史；.手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力..多次测血压高于正常值，血压最高达..见以上辅助检查.鉴别诊断：.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或..原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查羟、酮以资鉴别.诊疗计划：.完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层地评估；.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等治疗；.饮食及运动方面应注意事项；.对症及支持治疗.住院医师：今日查房，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理.主治医师：今日查房，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.继续按原方案等治疗.住院医师：今日查房，患者诉头晕比昨日有所减轻，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.今日治疗暂无更改.住院医师：今日查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定，偶有咳嗽、无痰.双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.患者病情恢复顺利，患者要求出院，同意出院并吩咐出院注意事项，已给予办理出院.住院医师:出院记录姓名：**** 入院日期：性别：男出院日期：年龄：岁住院天数; 天入院情况：患者，****，男性，岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天”为主诉入院.患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.患有“高血压”病史余年.实验室及器械检查：血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.入院诊断：高血压病（期）诊疗情况：患者入院后，完善各项相关检查，吩咐患者低脂饮流质饮食，卧床休息，药物治疗给予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率；以及对症支持综合治疗后，现患者临床症状基本消失，患者带药巩固出院，院外继续巩固治疗，已给予办理出院.出院诊断：高血压病（期）出院医嘱：.继续按时服药；.清淡饮食、注意休息、勿劳累；.不适随诊.住院医师：。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
(新)高血压III病历模板
入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
高血压大病历模板
高血压大病历模板病历号：******患者信息：姓名：**性别：**年龄：**联系方式：**主诉：患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。
现病史：患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。
近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。
既往史：1. 糖尿病：否（如有，请注明）家族史：父亲患高血压个人史：吸烟史：无饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg3. 心率：**次/分钟4. 体重：**kg5. 身高：**cm7. 体表面积：**m^2辅助检查：1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L初步诊断：高血压，待进一步检查评估及确诊治疗计划：1. 适当休息，避免剧烈活动。
2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。
3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。
4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。
5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。
6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。
备注：1. 肾功能、心电图等常规检查结果正常。
2. 患者需定期测量血压并记录，注意观察可能出现的不适症状。
签名：医生姓名日期：年月日。
高血压病历模板书写规范范文完整
XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另∣J:女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。
过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。
患有“慢性胃炎”病史多年。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史,预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可, 无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,XX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。
病程记录(原发性高血压3级)
姓名：赵明飞住院号：20123473 2012-12-07 18：00 首次病程记录患者赵明飞，女，58岁，已婚，青族，务农，贵州纳雍籍，家住纳雍县曙光乡河溪村。
因“头昏，头痛6年，加重10天”于2012-12-07 18：00 入院，病史自述，可靠，采集并记录于当时病例特点：1患者，女，58岁，慢性病，病程长。
2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。
患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。
3体查：T36.6℃，P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。
营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。
双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。
4辅查：暂缺诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头胀、眼胀；高血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测Bp180/100mmHg；2 急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；3慢性胃炎：间断上腹不适8年，发作时，伴反酸、嗳气、食欲减退等不适，胃炎不适5年。
鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压低血钾，伴周期性肌无力，姓名：赵明飞住院号：20123473麻痹，与本病不合，暂不考虑；2消化性溃疡：慢性病程，腹痛发作与缓解期交替出现，节律性疼痛，与本病不合，暂不考虑该诊断。
完整)高血压III病历模板
完整)高血压III病历模板姓名：****年龄：55岁性别：男民族：汉族婚姻：已婚工作单位：暂无详细地址：***联系人：XXX**联系-证件号码：*****入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天。
现病史：患者半月前开始出现手脚麻木、口齿不清、反复感头晕、头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg。
姓名：**** 科室：中西科住院号：***0经过6天的治疗，患者的病情得到了有效控制和改善。
在入院时，患者出现了头晕、头痛、心悸等症状，但在治疗过程中，这些症状逐渐得到缓解，体力也逐渐恢复。
完整高血压III病历模板
***医院姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***0录记入院天诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2主：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，现病史持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水，140/90mmHg肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于”等，不规则服用“尼群地平10mg qd，诊断为“高血压病”血压最高达200/100mmHg天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、III期）180/110mmHg，以“高血压病（食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性1既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到个人史过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
婚育史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
家族史查格检体180/110mmHg分血压//次分呼吸20次 8436.6 体温℃脉搏页第 1***医院姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***0发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
高血压病历模板范文简单版
高血压病历模板范文简单版# 高血压病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如出租车司机]住址：[详细地址]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得脑袋晕乎乎的，就像脑袋里住了个小醉汉似的，而且有时候还头疼得厉害，感觉脑袋要炸了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”四、现病史。
患者大概从[X]个月前开始，无明显诱因出现头晕症状。
这种头晕不是那种轻微的、能被忽视的，而是让他感觉整个世界都在转圈，就像坐了好长时间的旋转木马似的。
头疼也时不时地来捣乱，疼痛的部位主要在双侧太阳穴附近，就像有两个小人在那拿小锤子一下一下地敲。
头疼通常在劳累或者情绪激动的时候变得更严重，就像导火索被点燃了一样，“轰”的一下疼得更厉害了。
患者自己在家用电子血压计测量过血压，发现血压有时候高得吓人，高压能达到[具体数值]mmHg，低压也能到[具体数值]mmHg。
但是他也没太当回事儿，觉得可能是自己没休息好或者是测量不准。
直到这头晕头疼越来越频繁，越来越严重，才想着来医院看看。
患者平时睡眠不太好，入睡困难，而且容易醒，一晚上就像在跟床板进行一场拔河比赛似的，睡得那叫一个累。
饮食上口味比较重，爱吃咸的，每顿饭要是没有咸菜啥的，就觉得饭没味儿，就像看电影没有爆米花一样不得劲儿。
平时运动也很少，上班一坐就是一整天，下班就往沙发上一躺，像个懒猫一样，能不动就不动。
五、既往史。
患者否认有糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
不过小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，好在最后治好了。
没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿，那过程可把他疼得够呛，到现在想起来还觉得腮帮子隐隐作痛呢。
六、家族史。
患者的父亲患有高血压，就像被高血压这个小怪兽给盯上了似的。
母亲身体还不错，没有高血压等慢性疾病。
患者有一个哥哥，血压也有点偏高，感觉高血压在他们家有点“家族遗传”的意思。
七、体格检查。
血压：[此次测量的具体血压数值，如160/100 mmHg]，血压明显高于正常范围。
高血压住院病历
入院记录姓名：葛 XX出生地：性别：女性常住地址：西化县城关镇年龄： 55 岁单位：无民族：汉入院日期： 2005 年 10 月婚姻：已婚记录日期： 2005 年 10 月职业：务农病史陈述者：本人发病节气：秋天可靠程度：可靠12 日12 日主诉：发作性右侧肢体无力伴语言不清 1 周，加重 6 小时现病史： 1 周前晨起时感右上肢无力，穿衣困难， 1 小时后恢复正常，未注意。
3 天前晨起床时出现右上肢抬举困难，下肢稍跛行，语言不清，无头痛、呕吐及意识障碍，到村卫生所就诊，测血压为170/100mmHg ，诊为“脑血管意外，”给“复方降压片”等药物，约半天又恢复正常。
6 小时前（今晨 4 点）起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清，立即上床休息。
4 小时前有上下肢不能活动，不会说话，但问话时可点头示意，左侧肢体活动正常。
即到卫生所静脉推注“50% 葡萄糖”60ml, ，症状无缓解送我院进一步诊治。
病后无发热及抽搐，大便、小便、饮食均正常。
既往史：患有慢性咳嗽，气短 20 年，“高血压病”11 年，平时血压波动在（ 150~190 ）/（90~110 ）mmHg 之间，有时感头晕，无心脏病、糖尿病及肝肾病史。
个人史：无长期外地及疫区居住史。
随社会接种疫苗。
婚育史：已婚，夫妻感情好,配偶及1子1女均体健。
家族史：父亲 76 岁死于“肺癌，”母亲有偏头通病， 72 岁死于“冠心病”，二弟近 2 年发现血压高，子女 2 人均健康。
无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。
体格检查T：37℃， P：72 次/分， BO/ ；162/94mmHg发育正常，体质肥胖，皮肤黏膜无黄染、紫瘢及蜘蛛痔，全身浅表淋巴结未触及。
头颅大小正常，无畸形，口唇不发钳，双侧颞动对脉及颈内动脉搏动正常，颈动脉听诊无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呈桶状胸，呼吸规则，无呼吸困难征，叩诊两肺呼吸音较弱。
高血压病病历书写模板
高血压病病历书写模板患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 就诊日期：
- 主治医生：
主诉
（患者自述的症状或问题）
现病史
（详述患者当前的症状和疾病情况）
既往史
（列举患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）
家族史
（详述家族中是否有高血压或其他相关疾病）
个人史
（列举患者个人生活惯、饮食情况、体育锻炼等）
体格检查
（记录患者的生理参数、体格检查结果等）
辅助检查
（列举患者进行的实验室检查、影像学检查以及其他特殊检查结果）
诊断
（确定患者的疾病诊断，包括病名、病因、病情分级等）治疗计划
（制定患者的治疗方案和药物使用计划）
随访计划
（规定患者的随访时间和随访内容）
注意事项
（对患者的生活、饮食、锻炼等方面给出建议和注意事项）医生签名
（主治医生签名和日期）
---
以上是高血压病病历书写模板，根据需要填写详细内容，以便医生进行治疗和随访。
请按照实际情况完善病历信息，确保信息的准确性和完整性。
高血压病历书写模板
高血压病历书写模板患者基本信息：姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉：患者自诉高血压病史，主要表现为头痛、头晕、心悸等不适症状。
现病史：患者于（时间）开始出现头痛、头晕、心悸等症状，无明显诱因。
症状较前加重，未就诊治疗。
既往史：1. 高血压病史，患者（时间）确诊为高血压，未进行规范治疗，未定期复诊。
2. 其他慢性病史，（根据实际情况填写）。
个人史：1. 吸烟史，（吸烟史及日吸烟量）。
2. 饮酒史，（饮酒史及日饮酒量）。
3. 饮食习惯，（饮食习惯及主要饮食结构）。
家族史：1. 高血压家族史，（有无高血压家族史）。
2. 其他遗传病史，（根据实际情况填写）。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主呼吸，无发绀。
生命体征，血压（坐位），mmHg，脉搏，次/分，呼吸，次/分，体温，℃。
心、肺、腹、神经系统等方面体格检查结果，（根据实际情况填写）。
辅助检查：1. 血常规，（检查结果）。
2. 尿常规，（检查结果）。
3. 血生化，（检查结果）。
4. 心电图，（检查结果）。
5. 超声心动图，（检查结果）。
6. 脑血管影像学检查，（检查结果）。
诊断：高血压病（病情分级及分期）。
鉴别诊断：（根据实际情况填写）。
治疗方案：1. 药物治疗，（药物名称、用法用量）。
2. 生活方式干预，（戒烟、戒酒、合理饮食、增加体育锻炼等）。
3. 随访及复诊，（随访时间及复诊时间）。
预后评估：（根据实际情况填写）。
注意事项：1. 定期测量血压，控制饮食，避免情绪激动，保持心情舒畅。
2. 定期复诊，及时调整治疗方案。
3. 避免过度劳累，保持充足睡眠。
4. 遵医嘱，不擅自调整用药剂量。
5. 注意药物不良反应，如头晕、乏力等症状，及时就诊。
结语：患者高血压病历书写完毕，希望患者能够积极配合治疗，注意生活方式，保持良好的心态，共同努力控制血压，预防并发症的发生。
最新高血压III病历模板.pdf
查：体温 36.6 ℃脉搏 84 次/ 分呼吸 20 次/ 分血压 180/110mmH。g 发育正常， 营养中等，
神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴
结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，
鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及
肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正
常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗
第 2页
*** 医院
姓名： ****
科室：中西科
住院号： 000000***0
2017-10-20 15:50
首次病程记录
患者， **** ，男性， 55 岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重 2 天”
为主诉入院。约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心
轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及
二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达
180/110mmH，g 以“高血压病（ III 期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、
食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史 ：平素体质一般，患有“高血压”病史 1 余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性
实验室及器械检查： 血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl ，甘油三酯： 2.07mmol/dl ；血压 180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显 异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
高血压门诊病历书写模板
高血压门诊病历书写模板高血压门诊病历书写模板
一、基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
就诊日期：
二、主诉
患者主诉：____________
三、现病史
1. 发病时间：
2. 主要症状：
3. 体征：
4. 既往病史：
5. 过敏史：
6. 家族史：
四、既往治疗史
1. 用药史：
2. 治疗效果：
3. 不良反应：
五、实验室检查
血压：mmHg
心率：次/分钟
血常规：
尿常规：
血生化：
心电图：
六、诊断意见
高血压（若有并发症，需注明）
七、治疗方案
1. 药物治疗：
2. 非药物治疗：
3. 饮食调理：
4. 定期随访：
八、注意事项
1. 饮食方面：
2. 运动方面：
3. 生活注意事项：
九、医生签名
医生签名：
以上是高血压门诊病历书写模板，希望对您有所帮助。
如有疑问或需要进一步诊疗，请及时就医。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清醒，精神尚可。
头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等。
两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。
余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。
颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。
实验室及器械检查：血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:高血压病（III期）主治医师：2017-10-20 15:50 首次病程记录患者，****，男性，55岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天”为主诉入院。
患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
患有“高血压”病史1余年。
体格检查：体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg。
发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：高血压病（III期）；诊断依据1.主诉及现病史；2.手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力。
3.多次测血压高于正常值，血压最高达200/100mmHg。
4.见以上辅助检查。
鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。
2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。
诊疗计划：1.完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等治疗；3.饮食及运动方面应注意事项；4.对症及支持治疗。
住院医师：2017-10-21 9:00今日查房，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
查体：BP170/110mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，无减弱。
今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。
主治医师：2017-10-23 8:20今日查房，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
查体：BP160/100mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，无减弱。
继续按原方案等治疗。
住院医师：2017-10-25 8:20今日查房，患者诉头晕比昨日有所减轻，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
查体：BP150/95mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，无减弱。
今日治疗暂无更改。
住院医师：2017-10-26 15:00今日查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定，偶有咳嗽、无痰。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
患者病情恢复顺利，患者要求出院，同意出院并吩咐出院注意事项，已给予办理出院。
住院医师:出院记录姓名：**** 入院日期： 2017-10-20性别：男出院日期： 2017-10-26年龄：55岁住院天数; 6天入院情况：患者，****，男性，55岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天”为主诉入院。
患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
患有“高血压”病史1余年。
实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：高血压病（III期）诊疗情况：患者入院后，完善各项相关检查，吩咐患者低脂饮流质饮食，卧床休息，药物治疗给予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率；以及对症支持综合治疗后，现患者临床症状基本消失，患者带药巩固出院，院外继续巩固治疗，已给予办理出院。
出院诊断：高血压病（III期）出院医嘱：1.继续按时服药；2.清淡饮食、注意休息、勿劳累；3.不适随诊。
住院医师：。