AHA指南中高血压定义

AHA指南中高血压定义

《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》在美国心脏协会（AHA）科学年会上正式发布。本次新版高血压指南对使用了近15年的2003 版高血压检测和治疗纲要进行了重新修订，将高血压定义标准由之前的140/90mmHg降为130/80mmHg，这也是本次指南修订的重要争议截点。随着这次诊断标准的改变，美国高血压患病率将从32％增加到46％，整整增加了14％。事实上，指南的改变并不是空穴来风，而是依据多项流行病学和队列研究资料，纳入了许多新的信息，包括基于诊室血压的相关心血管疾病危险因素、动态血压监测、家庭血压监测、远程医疗及其他领域的相关研究结果，如收缩压干预试验（SPRINT 证据级别A级）和其他各项研究，结果表明血压超过130/80mmHg的患者未来发生心血管疾病（CVD）事件的风险明显增加。笔者认为此次美国高血压指南最重要的理念改变并不仅限于以130/80mmHg对高血压及治疗靶目标进行重新定义，更重要的是强调了对高血压危险因素的管理。

新版高血压指南非常重视心血管全面保护，并强调对心血管总体风险的评估。从临床各项荟萃分析提供的经验证据表明，降压治疗带来的绝对获益与合并的CVD危险因素有关，而不仅仅是血压水平，因此CVD高危患者应该接受更强化的降压治疗。新版指南描述了高血压患者常见的CVD

危险因素，并明确将危险因素分为可干预的危险因素（即如果得到控制可降CVD风险，包括吸烟，二手烟，糖尿病，血脂异常/高胆固醇血症，超重/肥胖，缺乏体力活动/健康状况不佳，不健康饮食）和相对固定的危险因素（包括难以改变的危险因素，如慢性肾功能不全、社会经济/教育水平低和阻塞性睡眠呼吸暂停等)，不能改变的危险因素包括家族史、年龄、男性以及通过目前的干预手段改变后可能并不能降低CVD 风险的危险因素，比如心理社会应激。大多数高血压患者存在无症状性靶器官损害，而高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害，其总体心血管风险将明显增加，故应全面评估高血压患者的靶器官损害状况。靶器官损害是风险评估的重要组成部分。新版高血压指南首次引入了ASCVD/CVD风险的概念，并由此改变了其高血压治疗的策略和流程。联合使用ASCVD风险评估和血压水平来确定启动抗高血压药物治疗的血压阈值，可使治疗集中于预防更多的CVD事件和更大幅度地降低CVD绝对风险。但需要注意的是，美国指南采用的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）评估工具与欧洲指南和中国指南采用的总体CVD风险评估方法并不一致。

新版高血压指南在启动降压药物治疗的时机方面，首次提出对合并心血管疾病进行二级预防或10年ASCVD风险≥10％进行一级预防的患者，平均血压≥130/80mmHg时，启动降压药物治疗；对不合并心血管疾病且10年ASCVD风险＜10％的患者，平均血压≥140/90mmHg时，启动降压药物治疗。基于这一指导方针，虽然在美国将会增加约14％（46％vs 32％）的高血压诊断人数，但这部分人群多被建议首先改善生活方式，

然后依据患者的合并疾病情况及ASCVD 风险评估选择降压药物治疗的启动时机，因此这种改变只会加强对心血管高危人群的治疗，从总体上并不增加太多需要降压药物治疗的人群。虽然JAMA子刊中提出收缩压＜140mmHg降压治疗对于一级预防（没有高血压和心脏病的普通人）没有任何益处，但必须重视双重标准（即血压水平≥130/80mmHg和10年ASCVD风险≥10％）对启动治疗的影响，对符合双重标准和二级预防人群启动药物治疗，可使高血压导致的心衰、偏瘫、肾衰等致残率和高血压导致的死亡率下降而获益，并使得用于慢性病三级预防的费用有望下降。

可见新指南对高血压定义的更新是基于CVD总体风险评估，与单纯血压达标相比，其争议截点不仅仅只是关注被降低的10mmHg，更关注的是心血管风险降低所带来的获益。新指南降压目标值为130/80mmHg，JNC7版中慢性肾病和糖尿病患者其靶目标值即与之对应，新版中将稳定性冠心病、心力衰竭、脑卒中（非急性期）和≥65岁患者同样与之对应，即：其降压目标也均下调至130/80mmHg；之所以如此严格，是基于强化降压治疗也明显降低了这些患者心血管风险。

美国新指南中高血压定义的截点折射出其高血压分级和治疗理念的变化，带给我们很多启迪，应该说其管理理念和预防理念及其前移是非常可取的，值得借鉴和不断积累我们自己的证据。