腹腔镜下解剖性左半肝切除术1
左半肝切除术
左半肝切除术左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。
切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。
[适应证]1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。
肝癌分原发性和继发性两类。
原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。
2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。
3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。
4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。
5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。
6.肝包囊虫病。
[术前准备]1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。
此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。
2.改善病人一般情况的治疗。
除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。
如有贫血，可给予铁剂。
最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。
术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。
3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。
4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。
[麻醉]对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。
估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。
腹腔镜解剖性肝切除术
ｓｉ ｆ ｌｃｎｅ ｔｄ ［ ］ ｕｇｒ，２０ １７ ４） ４ ３— ｕｔ ｏ ｍｕｔｅ ｔ ｓ ｙ Ｊ ．Ｓｒｅ ｓ ａ ｉ ｒ ｕ ｙ ０５，３ （ ：０
４１ ０．
门静脉血流的再通 ， 大部分患者 的临床症状得到改
善 。但该 法有 损伤 胆 管 的可 能 ， 短 期 内癌 栓再 次 且 形成 ， 因此远期 疗效 尚不 理想 。 综上 所述 ， 癌 合 并 Ｐ ｒ１ 者 的治 疗 是 临床 肝 ＶＩ 患 Ｔ Ｉ 上 的一个 难 点 ，Ｖｒ Ｐ， ｒ患 者 总 体 预 后 仍 处 于 较 低 水 平 。现有各 种单 一疗 法 尚无法 取得 满 意疗 效 ， 因此 ，
［ ］ Ｙ ｎａ ｔ ４ ａ ｔ ｏＫ，Ｍａｕａ ａＨ，Ｋ ｔ ｍｏ ｓｚｗ ａｏＭ，ｅ ａ．Ｅ ａ ａｉ ｆ ｏ ｔ １ ｖｌ ｔ ｎｏ ｍ— ｕ ｏ ｅ
ｂｎｄｔｅａｙｗｔ ｈｍｏｍｂｌａｉｎａｄｅｈ ｏ ｉｊｃｏ ｒ ｄ ｉｅ ｒｐ ｉ ｃ ｅ ｅ ｏ ｚｔ ｎ ｔａ ｌｎｅｔ ｎｆ — ｈ ｈ ｉ ｏ ｎ ｉ ｏ ａ
癌栓 ［ ］ 中国微创 外科杂志 ， ０７，（ ） ３ １ ３ ． Ｊ． ２０ ７ ４ ： ３ —３ ３
肝癌合并 Ｐ ｒ’ Ｖ ｆ 的治疗应采 取积极 的综合 治疗原 Ｉ Ｉ
（ 文编辑 本
耿 小平 ）
腹 腔 镜 解 剖 性 ； 手术 【 中图分 类号 】 Ｒ５５ 【 ７ 文献标识码 】 Ｃ 【 文章编 号】 １０ － ６ （０９ ０－ １－ ０６４ １２０ ）１ ０１ ２ ７ ０ ０
超声等 引导下 ， 经皮 穿刺 肝 内 门静 脉 ， 光纤 置 入癌 将 栓 ， 用高 功率 半 导体 激 光 仪 使 激 光 在癌 栓 中从 头 利 至尾连 续 发光 ， 生爆 破 、 化 ， 产 气 即刻 在癌 栓 内形 成
腹腔镜左外叶切除术步骤
腹腔镜左外叶切除术步骤
左外叶由于独特的解剖结构及解剖部位，使得其手术相比其他肝叶的切除更加简单、易开展，所以腹腔镜左外叶切除术成为很多医院和医师开展解剖性肝叶切除的首选手术。
1手术适应证：
1 局限于左外叶的肝内胆管结石
2 局限于左外叶的原发性肝脏恶性肿瘤
3 肝脏转移瘤，单个或多个位于左外叶内
4 几乎占满左外叶肝脏良性肿瘤，楔形切除不适合
关键手术步骤
1体位及Trocar 选择：
平卧分腿位，操作孔根据主刀习惯而定，观察孔位于脐下，主操作孔位于左肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左肋缘下锁骨中线或腋前线附近。
2解剖第一肝门：
打开肝胃韧带，经winslow 孔预制阻断带，于左侧缘解剖肝圆韧带，解剖II、III 段的门脉分支，夹闭切断II、III 段的门脉分支。
3离断肝组织：
电钩根据缺血线做预切除术、超声刀离断肝组织、裸化扩张的肝内胆管、腹腔镜下直线闭合器切断左外叶肝管。
4处理第二肝门：
离断肝组织显露肝左静脉，腹腔镜下直线闭合器切断肝左静脉。
完整切除左外叶
5取出标本
取物袋装入肝脏，扩大脐下切口取出
6止血、留置腹腔引流管。
腹腔镜下左半肝切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.术中诊断: 1.手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐下偏左小切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入1cmTrocar，进镜后探查，见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于左肝，直径约cm，质地硬。
判断肿瘤可切除。
右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，左侧锁骨中线及左侧腋前线置入5mmTrocar、10mmTrocar。
（1）游离肝脏。
超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀切开左冠状韧带、部分右冠状韧带及肝左三角韧带。
（2）解剖第一肝门。
肝门处Glisson鞘外进行解剖分离,对门静脉、肝动脉左支用血管夹夹闭，肝动脉左支远端超声刀离断。
并自Winslow孔自尾状叶前方至小网膜囊上肝阻断带，由上腹正中切口引出，置入自制肝门阻断装置备用（一次性吸引器管）。
（3）解剖第二肝门。
于接近第二肝门处,腹腔镜下解剖分离出肝左静脉的主干，用血管夹夹闭（或在离断肝实质最后使用直线切割吻合器连带部分肝实质进行离断，若后处理，则该步骤放于肝实质离断后）。
（4）肝实质离断。
沿着肝缺血线拟定肝切除范围，并电凝钩标记，阻断带阻断肝门（每次阻断时间15分钟，切除过程20分钟，阻断2次，间隔5分钟，总阻断时间为20分钟），肝表面1cm手术记录姓名：*** 住院号：***厚用超声刀切开，深层用CUSA（超声吸引装置）清除切线上肝组织，细小胆管及血管应用超声刀离断，较大血管及胆管应用血管夹夹闭、离断。
（5）最后用直线切割器切断左肝管及门脉左支（或肝左静脉的主干或分支），完成左半肝切除术。
左半肝切除
Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004
36
其他肝切除技术
37
左外叶切除术（S2+S3切除术）
38
适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿
肝左外叶切除术
.肝内胆管结石
.胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
手术名称
图解（用紫色显示 有关区段）
右半肝 或
右肝
5至8段 （+/-1段）
右半肝切除术 或
右肝切除术
（表明+/-1段切除）
左半肝
左半肝切除术
或 左肝
2至4段 （+/-1段）
或 左肝切除术
（表明+/-1段切除）
8
解剖名称 右前区
右后区
左内区
左外区 右半肝加 左内区
左半肝加 右前区
Couinaud段 5，8段
• 注意保留向S4及S1走行的 血管。以上操作结束后左 外叶的颜色会变暗。 41
肝离断及肝左静脉的处理
• 肝离断时采用Pringle法或 半肝阻断法，阻断开始前 静注100mg氢化可的松， 另外需减小潮气量以降低 静脉压。
• 肝离断使用钳夹压榨法， 对剩余的脉管进行结扎、 切断。首先将左手食指沿 着Arantius管插入，左手 握住肝左外叶并向前上抬 起能够较好的减少出血。 （如图）
尾状叶 (段Ⅰ)
左外上段(段Ⅱ) 左外叶
左外下段(段Ⅲ)
左内叶（段Ⅳ）
肝
右半肝
右前叶
右前下段(段Ⅴ) 右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ) 右后叶
右后上段(段Ⅶ) 11
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
处 于同一 发展水 平 ，但 与 国外发 达 国家 相 比 ，国内开 瘤 、有 症状局 灶性 结节增 生 、腺 瘤 、多发性 肝囊肿 ，病
展腹 腔镜 肝切 除的 中心仍较 少 ，手术 的总体 例数偏 变 局 限于半肝 内 ；② 肝 脏恶性 肿瘤 ：包括 原发性 肝
少 ，地 域 间发展水 平 亦有较 大差别 。
一 致 的学 习 曲线 。麻 醉医师 建议 相对 固定 。 ７ ．麻醉 方式
常采 用气 管 内插 管 全身 麻醉 ，推荐 全 身麻 醉复 合 硬膜 外麻 醉更 为合 适 ，因为硬 膜外 麻 醉可 阻断术 中伤 害性刺 激 的传人 ，降低应 激反 应 的程度 ，病人 术 中呼 吸 、循 环波 动平 稳 ，术后 苏醒 时 间及苏 醒质量 优 于单纯 气管 插 管全麻 。 ８ 手 术设 备 与手 术器械
中、术后 并发症 发生 率 已与开腹 手术无 明显 差异并 瘤 直径 适应证 范 围可 以扩大 到 ５ ｃｍ；③ 用 于肝脏 移
且具 有创 伤小 、术后恢 复快 、对病 人免 疫功能 影 响小 植 的活体 供 肝切 除 ，包括 左 外 叶 、左 半 肝 、右 半肝 供
等特 点 。其在操 作技 术上 的可行性 、安 全性 已逐步 得 肝 。国 内尚未报道 ，属 临床探索 性研 究 的适用范 围 ；
肝脏 切 除 ，小切 口仅 用于取 出标 本 。② 手助腹 腔镜 肝 小 、范 围和位 置 ，明确能 否行腹 腔镜 肝切 除术 以及需
脏切 除术 ：在腹 腔镜 手术操 作过程 中 ，通过腹 壁小 切 要 切 除 的肝脏 范 围 。若 怀疑恶性 肿瘤 ，需 明确有 无远
口将手 伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术 。 处转 移 、肝 门部侵 犯 以及 门静 脉癌栓 。③ 纠正 贫血 、
腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
腹腔镜下左半肝切除术治疗左肝胆管结石的临床体会
损害具有 良好的治疗效果，同时还具有安全性高的优点 。
因此 ，建议临床上 可以使用前 列地尔代替 氨氯地平对高 血压 良性
Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ，具有统计 学意义 ，具体 见表２ 。 表２ 两组 患者各 项血 尿指 标 比较
ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ［ Ｊ ］ ． Ｎｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｎ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ２ ０ ０ ７ ， １ ０ ５ （ ４ ） ： ５ ７ — ６ ５ ．
３讨
论 随着高血压在 我国的发病率的逐年攀升，高血压 引发的一系列并发
［ ３ ］ 李 莉， 王 顺 莹． 高 血压 患 者 良性 小动 脉性 肾硬 化症 的诊 疗 体 会 『 Ｊ １ ． 工企 医刊 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ５ （ １ ） ： ４ ３ — ４ ５ ．
腹腔镜 下左半肝切 除术治疗左肝胆管结石 的临床体会
２ ． １两组患者 治疗 前后血压情况 比较 经过对 患者治疗前后血压情况比较发现 ，实验组与对照组 患者治疗 后血压水平 （ １ ２ ６ ． ２ ９ ± ７ ． ４ ６ ）／（ ８ ２ ． ５ ４ ±５ ． １ ７ ）ｍ ｍ Ｈ ｇ 、 （ １ ２ ２ ． ２ ７ ±８ ． ６ ４ ）
／（ ８ ０ ． ３ ７ ±５ ． ４ ８ ）ｍｍ Ｈ ｇ 明显低 于治疗前 （ １ ８ ８ ． ２ ６ ±２ １ ． ２ ６ ）／（ １ ０ ８ ． ３ ８ － ４ －
杨振 雄 杨 杰 华 刘云明
（ 云南省曲靖 市第 二人民医院 ，云南 曲靖 ６ ５ ５ ０ ０ ０ ）
腹腔镜左半肝切除术的临床应用研究
ｘｐｏｄｗ ｓａ ｅｌ ｔｏｔｅｍ ｉｄｅｌ ｅ ｎ ｅ Ｏ ｎｕ ｐ ｒｏ ｅｍ （０ １ ｍＨ ） ｔｅｆｌｉｒ ｉ ｉ ａ ｔｈ ｆｔ ｄｄ ｌ ｉ ，Ｕ ｄｒＣ ２ ｅ ｍ ｏ ｅｉ ｎｕ ｈ ｔ ｅ ｈ ｎ ｐ ｔ １ － ２ｍ ｇ ， ｈ ｃｆ ｍ ａ ｏ
ｌ ａ ｎ 、ｏｏ ａｙ ｉａ ｎ 、ｅ ｒ ｎ ｕａ ｌ ａ ｎ ｎ ｔｅ ａｌｌｄ ｅ ｅｅ ｃ ｔ ｂ ｌａ ｏ ｉ ｃ ｌｅ． ｉ ｍｅ ｔｃ ｒｎ ｒ ｌ ｍｅ ｔｌｆ ｔａ ｇ ｌｒ ｉ ｍｅ ｔａ ｄ ｈ ｇ ｌ ａ ｄ ｒ ｗ ｒ ｕ ｙ ｕｔ ｓ ｎｃ ａｐ １ ｇ ｇ ｔ ｉ ｇ ｂ ｒ ｓ
韧 带 、 状 韧 带 、 左 三 角韧 带 ， 除胆 囊 。 门血 流 阻 断 方 式分 别 采 用 问 歇 性 阻 断 ２例 、 阻 断 ７例 、 冠 做 切 肝 不 选择性阻断 ２ ３例 。从 胆 囊 窝 中 点 向肝 门左侧 方 向 ， 用 超 声 吸 引 刀 、 极 电凝 等 器 械 向肝 实 质 内分 离 应 双
［ ｓｒｃ］ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｎ ｅｔ ａ ｈ ｅｓ ｉ ｙ ｏ ｌ ａ ｓｏｉ ｌｔｈｐｔｃ ｍ ．Ｍｅｈ ｄ Ａｂｔａｔ ｊｃｉ ｏ ｉ ｓｇｔ ｔ ｆａｉ ｌ ｆ ａ ｒ ｃｐ ｅ ｅ ａ ｔ ｙ ｖ ｖ ｉ ｅ ｅ ｂｉ ｐ ｏ ｔ ｃ ｆ ｅｏ ｔｏ ｓ
Ｏｎ ｒ ｃ ｒｗ ｓ ｐ ｔ ｔｔ ｅ ａ ｄ ｍｉａ ｌ ａ ｎ ｌｐ ｒ ｓ ｏ ｉ ｃ ｏ ｅ ｙ ｔ ｃ ｍｙ ｗ ｉ ｔ ｅ ｒ ｃ ｒｕ ｄ ｒ ｈ ｅ ｔ ａ ａ ｕ ｈ ｂ ｏ ｎ ｌ ｏ ａ ｗａ ｌ ｓ ｉ ａ ａ ｏ ｃ ｐ ｃ ｈ ｌｃ ｓｅ ｔ ｏ ， ｈ ｌ ｈ ｔ ａ ｎ ｅ ｅ ｅ ｏ ｔ
至 肝 门左 侧方 。 剖 左 肝管 、 门静 脉 横 部 后 ， 其 分别 结 扎 切 断 。 内分 离 结 扎 切 断肝 左 静 脉 ， 除左 解 左 将 肝 切 半 肝 。结 果 ３ ２例 均行 左 半 肝切 除、 道 探查 、 胆 Ｔ管 引流 术 。手 术 均 获成 功 ， 术 时 间 １ ０～３０ｍｎ， 手 ５ ９ ｉ 平 均 １０ｍｎ 。出血 量 ２０～１０ ， 均 ５ ０ｍｌ ９ ｉ ８ １ ０ｍｌ 平 ５ 。术 后胆 漏 ３例 ， 流 治愈 。１例 术 后 ４ｄ肝 创 面 引 急性 大 出 血 ， 腔镜 下 止 血 成 功 。多发 性 肝 脓肿 １例 ， 复 超 声 引导 下 肝 穿 ， 后 ６个 月 治 愈 。膈下 脓 腹 反 术 肿 １例 ， 声 弓 导 下 穿刺 治 愈 。 ２例 随 访 ６～１ 月 ， 健 在 ， 复 发 。 超 ｌ ３ ２个 均 无 结论
腹腔镜下解剖性左半肝切除治疗肝内胆管结石的疗效观察
腹腔镜下解剖性左半肝切除治疗肝内胆管结石的疗效观察作者：邝海能刘绮斐张伟局来源：《中国现代医生》2012年第30期[摘要] 目的探讨腹腔镜下解剖性左半肝切除治疗肝内胆管结石的临床效果。
方法选择手术治疗的肝内胆管结石患者54例，分为腹腔镜组和开腹组，比较两组术中、术后情况。
结果两组手术时间差异无统计学意义（P > 0.05）。
两组术中出血量、拔除引流管的时间、术后使用镇痛药物的时间、术后住院时间比较差异有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05），两组并发症例数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
结论腹腔镜下左半肝切除治疗肝内胆管结石能够减少术中出血量、缩短拔除引流管的时间和术后使用镇痛药的时间，且不增加并发症的发生。
[关键词] 腹腔镜；肝内胆管结石；Child分级[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）30-0045-02Curative effect observation of laparoscopic left semihepatectomy for the treatment of hepatolithiasisKUANG Haineng LIU Qifei ZHAGN WeijuDepartment of Surgery， Hanguang Hospital of Yingde City in Guangdong Province， Yingde 513036， China[Abstract] Objective To discuss the efficacy of laparoscopic left semihepatectomy for the treatment of hepatolithiasis. Methods Selected 54 cases with hepatolithiasis were devided into laparoscopic group and open group.Intraoperative and postoperation were compared between two groups. Results The operating time of two groups had no significant difference（P > 0.05）. Peri-operative bleeding of laparoscopic group was less than open group， the time of decannulation and using of analgesic drug in laparoscopic group were shorter than open group，the postoperative hospitalization time in laparoscopic group was also shorter than open group （P < 0.01 or P < 0.05）. Complications of two groups had no significant difference（P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic left semihepatectomy for the treatment of hepatolithiasis shows less Peri-operative bleeding， can shorten the time of decannulation and using of analgesic drug， and no increase complications.[Key words] Laparoscopic；Hepatolithiasis；Child classification肝内胆管结石以肝脏左叶和右后叶为多发[1]，肝叶规则切除是治疗肝内胆管结石的有效方法之一[2]。
手术讲解模板：腹腔镜下肝部分切除术
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
术后处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其 程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门 的时间长短而异，因此，术后应密切监测 肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、 维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫 血，应输血。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
术后处理： 2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血 浆或新鲜全血。
概述：
3年Wayand开展第1例腹腔镜肝切除以来， 腹腔镜手术已积累了一定经验。腹腔镜手 术的优点是病人承受的创伤打击小，并发 症相对少，住院时间短，康复快，可在短 时间内接受后续治疗等。但腹腔镜下肝切 除对医师的经验技术要求高，病例选择性 强，花费大，手术时间长，尤其目前尚无 合适的断肝器械而影响
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左 侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉 处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以 左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两 叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正 中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的 中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘， 将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝 右静脉经过。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝 门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间 裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、 中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔 静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称 为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数 目大小不等，平均约14条。在肝切除时如 处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝 门。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
腹腔镜左半肝切除术4例报告
３例 左 肝 管 狭 窄结 石合 并 继 发左 肝 叶 纤 维 化 ， 脏 分 离 过 程 仅 有 少 量 出 血 ， 肝 电凝 止
血 效 果 良好 。１例肝 血 管 瘤 ， 变 位 于 左 外 叶 及 左 内 叶 上 段 ， 于 显 露 结 扎 切 断 左 肝 静 脉 时 出 现 小 量 活 跃 出 血 ， 以 缝 合 止 病 仅 予 血 。４例 手 术 时 间分 别 为 ３ ０ ２ ５ ３ ４ ３ ０ ｍ ｎ 术 中 出 血 量 分别 为 ３ ０ ５ ０ ３ ０ ２ ０ ｍ 。 术 后 ３～６个 月 随访 ： 左 肝 管 狭 ９ 、５ 、 ８ 、３ ｉ ， ６ 、０ 、 ７ 、 ８ ｌ ３例 窄结 石 胆 道 镜 检 查 肝 内外 胆 管 正 常 ， 例 肝 血 管 瘤 一 般 状 态 良好 ， 复 正 常 生 活 ， 重 增 加 ３ｋ 。 结 论 腹 腔 镜 左 半 肝 切 除 １ 恢 体 ｇ 术 可 行 ， 后 恢 复 快 ， 行 此 类 手 术 应 慎 重 ， 要 具 备 相 应 的 设 备 器 械 ， 要 有 开 腹 肝 切 除 和 腹 腔 镜 手 术 经 验 的 医 师 行 此 手 术 但 一 二
ａ ｏ ｎ ｌｗａｌａ ｎ ｌｐ ｒ ｓ ｏ ｃ ｃ ｏ ｅ ｙ ｔｃｏ ｂｄ ｍｉ ａ ｌ ｓ ｉ ａ ａ ｏ ｃ ｐｉ ｈ ｌｃ ｓｅ ｔｍｙ，ｗｈｌ ｈ ｔｏ ａ ｄ ｒ ｔｅ ｘｐｈ ｉ ｓ ａ ｈ ｅ ｏ ｔ ｉｄｌ ｉ ． Ｕｎｄ ｒ ＣＯ２ ｉｅ ｔ ｅ ｒ ｅ ｒｕｎ ｅ ｈ ｉ ｏｄ ｗａ ｔｔ ｅ ｌ ｆ ｔ ｈｅ ｍ ｄ ｅ ｌ ｔ ｎｅ ｅ
陈德 兴 徐 刚 王 伟 刘 楠 曹春 和 侯 敬神 林 乘风
（ 林省前卫医院 ， 春 吉 长 １０ １ ） ３０ ２
左半肝切除术的注意事项
左半肝切除术的注意事项发表时间：2020-09-08T14:19:02.110Z 来源：《中国医学人文》2020年16期作者：郭丽娟[导读] 所以本文就左半肝切除术的注意事项进行分析，希望能够提高左半肝切除术的临床治疗效果左半肝切除术属于一种临床常用的治疗手段，但是在左半肝手术切除术的过程中，会受到多种因素的影响，而且非常复杂，整个手术的实施难度也比较大，而且在手术治疗后，也容易导致患者引发其他并发症，整体而言左半肝切除术的风险度比较高，所以本文就左半肝切除术的注意事项进行分析，希望能够提高左半肝切除术的临床治疗效果。
1.左半肝切除术的适应症1.1肝肿瘤：恶性肿瘤（肝肉瘤、肝癌）、良性肿瘤（肝囊肿、肝腺流）；肝外伤、肝囊肿、肝内胆管结石、胆道出血、肝宝囊虫病等。
1.2患者情况良好，无心脏、肾脏以及肺脏等重要器官，器质性病变。
1.3肝功能储备检测显示ICG排泄实验<20%，且血清总胆红素<17.1μmol/L。
2.左半肝切除术的禁忌症2.1伴有肝右叶多发转移灶或肝外广泛转移2.2心脏、肾脏以及肺脏等重要器官，出现严重的器质性病变，对手术的耐受程度比较差。
2.3患有严重肝硬化者。
2.4体内大量腹水而无法消除者。
3.术前准备3.1为患者进行左半肝切除术后，因为肝脏切除很有可能会导致出现后肝功能不全的风险性比较小，但是很有可能会导致患者出现肝门胆管阻塞，所以应该先对患者进行PTCD流，从而减轻黄疸。
3.2在手术前，应该利用影像学检查，确定手术路径，了解患者是否出现胆管、血管解剖变异，全面的保护患者肝右静脉和胆管系统，避免对患者的右肝功能造成损伤。
3.3在手术前对于转移癌患者需要对其肝脏转移灶以及原发病灶的具体情况进行深入评估，而后结合患者实际情况，制定更加合适的手术方案。
3.4坚持为患者进行呼吸训练，做好营养管理，在手术前备皮、备血。
4.手术要点与难点4.1选择切口时，应采用右侧肋缘下弧形切口处，将患者皮肤切开，如果患者体内的肿瘤比较大或者暴露比较困难时，也可以采用“奔驰切口”，向左侧将患者的皮肤切开。
腹腔镜解剖性肝切除的利与弊
专家论坛腹腔镜解剖性肝切除的利与弊戴朝六㊀徐锋㊀金添强㊀㊀戴朝六现任中国医科大学附属盛京医院外科教研室副主任㊁普通外科教研室副主任ꎬ肝胆脾外科主任ꎬ教授㊁主任医师㊁博士生导师ꎮ学术任职:中国医师协会肝癌专业委员会副主任委员ꎬ中国抗癌协会肝癌专业委员会名誉副主任委员㊁常委ꎬ中华外科学会肝脏外科学组委员ꎬ中华肿瘤学会肝癌学组委员ꎬ中华肝脏病学会肝癌学组委员ꎬ中国医师协会ＭＤＴ专委会常务委员ꎬ中国医师协会肝脏外科专业委员会常务委员ꎬ中国医师协会腹腔镜肝切除推广委员会常务委员等ꎮ«中国实用外科杂志»«中华消化外科»等杂志编委ꎬ发表论文１００余篇ꎬ获辽宁省和沈阳市科技进步奖２项ꎬ撰写«消化外科手术图解»«腹部急症学»等著作１０余部ꎮ擅长各种术式的肝切除和复杂的肝胆胰手术ꎮ㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀腹腔镜肝切除已被广泛应用于各种肝脏良恶性疾病的治疗和活体供肝的切取ꎬ其优势日益受到认可ꎮ腹腔镜解剖性肝切除与非解剖性肝切除的区别在于前者预先解剖和阻断预切除肝脏的入肝和(或)出肝血流ꎬ从而使得控制出血效果更优ꎬ断肝更加安全ꎬ可降低术中出血和气体栓塞风险㊁减少术后并发症ꎬ还可以降低肝癌术后复发率ꎬ可望提高肝癌的疗效ꎻ但也存在学习曲线长㊁肝切缘定位困难等弊端ꎮ腹腔镜肝切除时究竟选择解剖性切除还是非解剖性切除目前尚存争议ꎮ本文结合国内外文献就腹腔镜解剖性肝切除的利弊做一综述ꎮʌ关键词ɔ㊀肝ꎻ㊀解剖ꎻ㊀腹腔镜检查ꎻ㊀肝切除术Ｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ㊀ＤａｉＣｈａｏｌｉｕꎬＸｕＦｅｎｇꎬＪｉｎＴｉａｎｑｉａｎｇ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＳｐｌｅｎｉｃＳｕｒｇｅｒｙꎬＳｈｅｎｇｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ.Ｌｉａｏｎｉｎｇ１１０００４ꎬＣｈｉｎａＦｕｎｄｉｎｇ:ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＹｏｕｔｈＰｒｏｊｅｃｔ(８１７０１５７０)ꎬＬｉａｏｎｉｎｇＫｅｙＲ＆ＤＰｌａｎＧｕｉｄａｎｃｅＰｒｏｊｅｃｔ(２０１７２２５０３２)Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＤａｉＣｈａｏｌｉｕꎬＥｍａｉｌ:ｄａｉｃｌ＠ｓｊ－ｈｏｓｐｉｔａｌ.ｏｒｇʌＡｂｓｔｒａｃｔɔＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｈａｓｂｅｅｎｗｉｄｅｌｙｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖａｒｉｏｕｓｂｅｎｉｇｎａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｅｖｅｎｆｏｒｔｈｅｈａｒｖｅｓｔｏｆｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒꎬｉｔｓａｄｖａｎｔａｇｅｓａｒｅｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙａｃｃｅｐｔｅｄ.Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃａｎｄｎｏｎ￣ａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓｔｈａｔｔｈｅｆｏｒｍｅｒｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙｄｉｓｓｅｃｔｅｄａｎｄｂｌｏｃｋｅｄｔｈｅｉｎｆｌｏｗａｎｄ/ｏｒｏｕｔｆｌｏｗｏｆｔｈｅｐｒｅ￣ｃｕｔｔｉｎｇｌｉｖｅｒꎬｗｈｉｃｈａｌｌｏｗｓｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｉｓｍｏｒｅｓａｆｅｒｆｏｒｔｈｅｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ.Ｉｔｉｓａｌｓｏａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｒｉｓｋｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｇａｓｅｍｂｏｌｉｓｍꎬｗｉｔｈｌｅｓｓｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｌｏｗｅｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒꎬｂｕｔｔｈｅｒｅａｒｅａｌｓｏｄｒａｗｂａｃｋｓｓｕｃｈａｓｌｏｎｇｌｅａｒｎｉｎｇｃｕｒｖｅａｎｄｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓｉｎｌｏｃａｔｉｎｇｈｅｐａｔｉｃｃｕｔｔｉｎｇｅｄｇｅ.Ｗｈｅｔｈｅｒｔｏｃｈｏｏｓｅａｎａｔｏｍｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｒｎｏｎ￣ａｎａｔｏｍｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｒｅｍａｉｎｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ.Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｂｙｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇｏｆｄｏｍｅｓｔｉｃａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｌｉｖｅｒꎻ㊀Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎꎻ㊀Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙꎻ㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９４６.２０１８.０５.００２.㊀㊀基金项目:国家自然科学基金(８１７０１５７０)ꎻ辽宁省重点研发计划指导计划项目(２０１７２２５０３２)㊀㊀作者单位:１１０００４辽宁沈阳ꎬ中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科㊀㊀通信作者:戴朝六ꎬＥｍａｉｌ:ｄａｉｃｌ＠ｓｊ－ｈｏｓｐｉｔａｌ.ｏｒｇ㊀㊀自从１９９１年报道首例腹腔镜肝切除之后ꎬ随着腔镜手术器械的不断改进和肝切除技术的日益进步ꎬ腹腔镜肝切除得到了快速发展ꎮ近年来ꎬ腹腔镜肝切除的适应证有不断扩大趋势ꎬ其优势日益受到肝脏外科医生和患者的认可ꎬ已被应用于各种肝脏良恶性疾病的治疗和活体供肝的切取ꎬ尤其是腹腔镜肝左外叶切除已逐渐成为手术切除肝左外叶良恶性疾病的金标准[１]ꎮ尽管个别中心腹腔镜解剖性肝切除率高达７１.４％[２]ꎬ但肝切除时选择解剖性切除还是非解剖性切除目前尚存争议ꎬ究竟孰优孰劣也无定论[３]ꎮ为此ꎬ笔者结合国内外文献就腹腔镜解剖性肝切除的利弊做一探讨ꎮ一㊁解剖性肝切除的血流控制技术拟切除肝脏的血供主要来自门静脉㊁肝动脉㊁肝静脉以及肝切面上的交通血管ꎮ术中处理入肝血流的方法目前国内外指南推荐的主要有３种[４]ꎮ(１)肝门解剖法:在切肝前首先解剖肝门部将要切除肝段或叶所属的肝动脉和门静脉分支ꎬ将其阻断或切断ꎬ完全阻断拟切除肝脏的入肝血流ꎻ(２)肝外Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘一并处理法:沿肝门板浅面切开ꎬ使肝门板下降ꎬ然后紧贴肝外Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘分离拟切除肝脏的肝蒂(左㊁右或右前右后或左外叶肝蒂)ꎬ再行肝蒂的阻断或切断ꎮ常用的Ｐｒｉｎｇｌｅ法也应属于此类ꎻ(３)肝内Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘处理法:采用腹腔镜下ＣＵＳＡ或刮吸手术解剖器等切开肝组织ꎬ在肝断面上分离出Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘ꎬ然后将其结扎㊁切断ꎮ三种控制入肝血流的方法各有优缺点ꎬ手术过程中需要根据肝脏切除部位及范围㊁不同个体的解剖难易程度等灵活应用ꎬ甚至多个方法联合使用ꎮ目前在腹腔镜技术经验丰富的肝脏外科中心ꎬ腔镜下第一肝门的解剖与血流阻断操作技术已经完全不逊于开腹操作ꎮ出肝血流经肝静脉汇入下腔静脉ꎬ切肝时阻断肝静脉一来可以阻断下腔静脉的血液回流ꎬ二来可以预防气体栓塞的发生ꎮ但实际情况是肝静脉并不都是在肝外汇入下腔静脉ꎬ有些在肝内汇入ꎮ位于肝内者在腹腔镜下游离肝静脉极为困难ꎬ风险极大ꎬ位于肝外者也只有部分病例适合ꎮ因此ꎬ切肝前是否阻断肝静脉需要根据术中情况来定ꎬ需要非常谨慎地操作ꎬ否则反而会造成大出血或气体栓塞的发生ꎮ二㊁腹腔镜解剖性肝切除的优势１.术中出血少:术中出血少已成为腹腔镜解剖性肝切除的一大优势ꎮ术中出血是肝脏外科医生一直面对的挑战ꎬ如何预防和控制术中出血是肝脏切除术的关键和难点ꎮ腹腔镜解剖性肝切除与非解剖性肝切除的区别在于前者预先解剖和阻断了预切除肝脏的入肝和(或)出肝血流ꎬ使得控制出血效果更优ꎬ断肝更加安全ꎬ术中输血更少[２ꎬ５]ꎮ与传统的开腹手术相比ꎬ腹腔镜下ＣＯ２气腹正压也在一定程度上减少了术中出血ꎮ另外ꎬ笔者发现随着时间的推进ꎬ文献报道的术中出血量也不断减少ꎬ与开腹手术相比优势日益明显[５]ꎮ这与近年来腹腔镜器械械改进㊁止血措施的发展㊁医师经验积累和手术技艺提高等有着密切的关系ꎬ使得腹腔镜下解剖性肝切除时预防和控制术中出血水平进一步提升ꎮ２.气体栓塞概率减少:腹腔镜手术需要建立和维持ＣＯ２气腹ꎬ而当术中出现肝静脉撕裂时ꎬＣＯ２气腹正压会导致气体顺肝静脉进入循环ꎬ即形成气体栓塞ꎬ这是导致腹腔镜术中患者死亡的重要原因ꎮ腹腔镜大块肝切除时气体栓塞发生率约为０.２~１.７％[６]ꎮ如果解剖性肝切除在断肝前已经阻断了肝静脉ꎬ其发生气体栓塞的风险将会大大降低ꎮ目前随着肝静脉解剖技术的提高ꎬ文献报道中腹腔镜解剖性肝切除术中发生气体栓塞的案例极为罕见[２ꎬ５]ꎮ但在非解剖性肝切除中ꎬ仍偶有发生[７]ꎮ３.术后并发症少ꎬ恢复快:与开腹手术相比ꎬ腹腔镜手术的优势在于创伤小ꎬ术后疼痛轻ꎬ恢复快ꎮ腹腔镜手术采用操作孔替代传统的腹壁切口ꎬ其切口面积大大减少ꎬ术后发生切口感染㊁切口裂开㊁切口疝等一系列切口并发症的概率随之降低ꎮ术中使用高清放大的术野显示设备ꎬ对于肝断面的微细结构的观察和处理优于开腹ꎬ术后发生断面出血和胆漏的概率降低ꎮ另外ꎬ腹腔镜手术术中对于脏器的牵拉较小ꎬ对患者造成的应激和免疫反应也相比开腹手术轻ꎬ有利于患者术后免疫功能的恢复ꎬ再加上患者能提早下地活动ꎬ术后反应性胸腔积液和腹水的发生概率降低[８]ꎮ腹腔镜肝切除对于伴或不伴有肝硬化的患者来说ꎬ都是安全可行的ꎬ在伴有严重肝硬化和门脉高压的患者中ꎬ腹腔镜手术的优势更加明显ꎬ术后肝衰竭和腹水的发生少于开腹手术[９]ꎮ腹腔镜下同期肝脾联合切除治疗肝癌伴脾功能亢进患者同样是安全可行的ꎬ无需在切脾的时候延长腹壁切口ꎬ具有创伤小ꎬ康复快等优点[１０]ꎮ总体来说ꎬ腹腔镜手术相对开腹手术ꎬ其肝脏特异性并发症㊁一般并发症都有一定程度减少ꎬ术后住院时间短于开腹手术[１１]ꎮ对于身体虚弱者㊁老年人㊁肝硬化和肥胖患者来说ꎬ腹腔镜手术的上述优点更为突出[１２￣１３]ꎮ与非解剖性肝切除相比ꎬ解剖性肝切除更为精准ꎬ以结构功能相互独立的肝段为单位进行切除ꎬ术后保留的肝段的功能不会受太大影响ꎬ不会发生因缺少血供而坏死ꎮ但毕竟解剖性肝切除的技术难度较大ꎬ手术时间长ꎬ对肝癌合并中重度肝硬化病人而言ꎬ在切除肿瘤的同时ꎬ需最大限度地保护残肝功能ꎬ因此是否选择解剖性肝切除需要根据具体病情做出慎重选择ꎮ４.降低肝癌术后复发概率:肝癌细胞可以沿肝内脉管系统扩散ꎬ形成微小的转移灶ꎮ解剖性肝切除相比非解剖性切除ꎬ对病灶的清理更为彻底ꎮＫａｎｇ等[２]研究显示ꎬ腹腔镜解剖性肝切除者１年㊁３年及５年的无瘤生存率分别达９１.０％㊁７１.９％和５６.７％ꎬ均显著高于非解剖性肝切除者(７９.１％㊁５４.９％和３６.０％)ꎬ尽管两者的总体生存率没有区别ꎮ虽然腹腔镜手术无法进行触诊判断肿瘤边缘ꎬ能否保证切缘阴性一直受到质疑ꎬ但随着影像学的发展ꎬ比如应用术前三维重建技术结合术中腹腔镜超声或者吲哚菁绿荧光融合影像技术ꎬ完全有机会做到解剖性Ｒ０切除ꎮ总体来说ꎬ腹腔镜下解剖性肝切除有减少术后复发的倾向ꎬ其对于单发㊁直径<５ｃｍ㊁不伴有血管侵犯㊁肿瘤分化较高或肝功良好的患者来说ꎬ更具积极意义[１４]ꎮ二㊁腹腔镜解剖性肝切除的弊端１.学习曲线长:腹腔镜下肝切除对技术要求很高ꎬ术者的经验是影响腹腔镜下肝切除术安全性㊁患者预后的重要因素ꎬ需要术者掌握扎实的解剖学知识ꎬ有丰富的临床手术经验和腔镜技巧ꎮＴｏｍａｓｓｉｎｉ等回顾性分析和统计了一名外科医生１１年内腹腔镜肝切除的病例ꎬ对其学习曲线研究结果提示ꎬ需要至少５０次例手术的锻炼ꎬ术者对于术中出血的控制才能明显改善ꎻ需要至少１６０例手术的锻炼ꎬ术者才能安全有效地完成腹腔镜下各种类型的肝切除术[１５]ꎮ此外ꎬ腹腔镜下肝血流阻断技术㊁肝脏边界的美兰或吲哚菁绿染色技术㊁以及腹腔镜超声的定位技术等都需要一定时间的学习积累ꎬ才能做到熟练㊁精准地操作ꎮ新兴的３Ｄ腹腔镜技术能为术者提供３Ｄ视野的纵深感ꎬ配合机器人辅助手术系统更能实现腹腔镜下精准的解剖和操作ꎮ相比于传统腹腔镜ꎬ操作相对简单ꎬ有利于术者缝合止血等操作ꎬ学习难度降低ꎬ有助于缩短学习曲线ꎮ２.肝切缘定位困难:肝脏表面缺乏明确的肝段或肝叶解剖性界线ꎬ而且肝实质内的界线与肝表面的也不是在同一平面ꎬ而是呈复杂的３Ｄ形状ꎮ目前辨认肝段或叶的常用方法是切肝前预先阻断拟切除肝脏的入肝血流ꎬ然后通过肝表面缺血线辨认肝脏边界ꎬ或是在相应的支配肝段或叶的肝动脉内注射美兰进行染色ꎬ或是注射吲哚菁绿进行正染或负染ꎮ但是这些方法各自存在缺点ꎮ美兰染色与缺血线一样只能标记肝表面界线ꎬ而且持续时间较短ꎬ两者在断肝过程中无法在肝实质内进行标记ꎮ目前推崇的吲哚菁绿荧光融合影像技术虽然既可以标记肝表面界线还能追踪断肝界面ꎬ但在染色过程中也存在受多个因素如某些肝段受多支肝蒂供血ꎬ或存在门体静脉分流等影响而最终失败的情况时有发生ꎮ随着数字成像技术和腹腔镜设备的进步ꎬ对于肝脏的细微结构的暴露更加清晰ꎬ传统的２Ｄ腹腔镜图像已发展到３Ｄ图像ꎬ可以实现对手术视野的立体显示ꎬ提高术者对肝脏组织结构ꎬ尤其是肝内脉管系统的感知ꎮ在三维立体图像的指导下ꎬ术者对切除部位的定位更加精确ꎬ能够分辨脉管系统后方的结构及其深度[１６]ꎮ虽然３Ｄ腹腔镜联合术前㊁术中三维可视化技术可以做到断肝时的实时监控与导航ꎬ但在肝脏界面的判断上仍有诸多不足之处ꎮ因此ꎬ在行解剖性肝切除时肝切缘的定位非常困难ꎬ无法做到严格意义上的解剖性切除ꎮ３.困难病例手术难以开展:腹腔镜下解剖性肝切除的难度评级主要受病灶因素和病人自身因素影响ꎮ肝病灶的位置㊁大小㊁个数是增加手术难度的重要因素ꎮ后上肝段(ⅠꎬⅣａꎬⅦ和Ⅷ段)切除㊁右半肝切除㊁肝中叶切除由于其靠近膈肌ꎬ手术空间狭小ꎬ视野局限并容易被肝前段遮挡ꎬ术中超声较难评估切缘等缺点ꎬ在手术难度评分中一直处于第一梯度ꎬ一度被认为是腹腔镜下肝切除的禁区ꎬ目前也仅在屈指可数的几大中心逐步开展推广ꎮ处理靠近肝门或者大血管病灶ꎬ其操作难度大且容易发生难以控制的出血ꎬ腹腔镜手术也难以开展ꎮ针对特殊部位肿瘤腔镜下显露㊁操作困难的病例ꎬ有专家探索应用新的戳孔位置布局ꎬ比如经胸壁肋间途径(７~９肋间)ꎬ经胸腔镜㊁膈肌途径等来解决术中的具体困难ꎮ这些途径的优势在于能够从顶部提供后上肝段的视野ꎬ但其穿透胸腔和膈肌可能带来的气胸ꎬ肺部并发症ꎬ膈疝等不良后果需要仔细考虑ꎬ手术的安全性及远期的肿瘤学效益尚需进一步多中心临床研究证实[１７]ꎮ范围>１０ｃｍ抑或外凸肝表面生长的病灶占据了气腹下的大量空间ꎬ术者难以获得足够的操作空间ꎬ同样不适合开展手术[１８]ꎮ对于高体重指数ꎬ接受新辅助治疗ꎬ既往开腹肝切除术史或伴有严重肝硬化的病人来说ꎬ手术难度大且有较高的中转开腹率ꎬ其总体治疗效果可能不如开腹手术[１９￣２０]ꎮ４.不适合肝功能储备不足的病人:有相当一部分的原发性肝癌病人伴有严重肝硬化ꎬ肝功能较差ꎬ肝脏的储备并不充足ꎮ对于这样的病人而言ꎬ解剖性肝切除是一把双刃剑ꎮ虽然解剖性肝切除理论上对病灶的切除更加彻底ꎬ一定程度上减少了术后复发ꎬ但是其对于病人的剩余肝功能的损伤也更大ꎬ术后肝衰竭ꎬ肝性脑病甚至死亡的风险明显增加ꎮＹａｍａｍｏｔｏ等研究了１７４例单发㊁直径２~５ｃｍ且无肉眼血管侵犯的肝癌临床资料ꎬ排除ＩＣＧ滞留率<１０％和>４０％的病人(４１例)ꎬ结果显示肝功较好组(ＩＣＧ滞留率１０％~２０％ꎬ７９例)ꎬ解剖性肝切除(ＡＲ)亚组与非解剖性肝切除(ＮＡＲ)亚组的５年生存率并无差别(７３.３％ｖｓ.６５.２％ꎬＰ＝０.８５７)ꎬ但在肝功较差组(ＩＣＧ滞留率２０％~４０％ꎬ５４例)的亚组分析中ꎬＡＲ亚组的术后肝衰的发生率较高(１３％ｖｓ.５％)ꎬ生存率显著低于ＮＡＲ亚组(４５.３％ｖｓ.７７.４％ꎬＰ＝０.０４４)ꎬ一次复发后二次手术术后的死亡率也高于ＮＡＲ亚组(７５％ｖｓ.２２％ꎬＰ＝０.０１６)[２１]ꎮ因此对于肝储备不足的病人ꎬ行腹腔镜下解剖性肝切除并不合适ꎬ其安全性和疗效不如实质保留性肝切除ꎬ如何根据病人肿瘤与肝脏储备功能情况ꎬ正确选择最佳的治疗方式ꎬ仍需要进一步的研究ꎮ三㊁结语２１世纪是微创外科理念蓬勃发展的时代ꎬ腹腔镜解剖性肝切除作为肝脏外科微创治疗的代表ꎬ得到了愈发广泛的认可ꎬ但其存在的弊端制约了这项技术的开展ꎬ目前仍只能在有经验的中心进行ꎮ相信伴随腹腔镜手术器械的改进ꎬ手术方式的优化和医生经验的不断积累ꎬ腹腔镜解剖性肝切除能够摆脱其弊端的制约ꎬ在临床上推广ꎬ最大程度地发挥优势ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]ＤｏｋｍａｋＳꎬＲａｕｔＶꎬＡｕｓｓｉｌｈｏｕＢꎬｅｔａｌ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｅｆｔｌａｔｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｇｏｌｄｓｔａｎｄａｒｄｆｏｒｂｅｎｉｇｎｌｉｖｅｒｌｅｓｉｏｎｓ:ａｃａｓｅ￣ｃｏｎ￣ｔｒｏｌｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＨＰＢ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１４ꎬ１６(２):１８３￣１８７. [２]ＫａｎｇＷＨꎬＫｉｍＫＨꎬＪｕｎｇＤＨꎬｅｔａｌ.Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｌａｐａｒｏ￣ｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ:ｒｏｌｅｏｆｔｈｅｓｕｒｇｅｏｎｉｎａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃꎬ２０１８ꎬ[Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ].[３]陈孝平ꎬ张万广.肝癌切除技术创新与发展[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１７ꎬ１１(５):３６１￣３６３. [４]戴朝六ꎬ赵闯ꎬ徐锋.国内外腹腔镜肝切除术相关指南解读与比较[Ｊ].中国实用外科杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(５):５３９￣５４２. [５]ＲｙｕＴꎬＨｏｎｄａＧꎬＫｕｒａｔａＭꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃａｌｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｇｒａｄｕａｌｌｙｉｎａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒ[Ｊ].ＳｕｒｇＥｎ￣ｄｏｓｃꎬ２０１８ꎬ３２(２):７９０￣７９８.[６]ＯｔｓｕｋａＹꎬＫａｔａｇｉｒｉＴꎬＩｓｈｉｉＪꎬｅｔａｌ.Ｇａｓｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ:ｗｈａｔｉｓｔｈｅｏｐｔｉｍａｌｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｆｏｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍａｊｏｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ?[Ｊ].ＪＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＳｃｉꎬ２０１３ꎬ２０(２):１３７￣１４０.[７]ＫａｗａｈａｒａＴꎬＨａｇｉｗａｒａＭꎬＴａｋａｈａｓｈｉＨꎬｅｔａｌ.ＣｅｒｅｂｒａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎｂｙＰａｒａｄｏｘｉｃａｌＧａｓＥｍｂｏｌｉｓｍＤｕｒｉｎｇＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＬｉｖｅｒＲｅｓｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈＩｎｊｕｒｙｏｆｔｈｅＨｅｐａｔｉｃＶｅｓｓｅｌｓｉｎａＰａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｏｕｔａＲｉｇｈｔ￣ｔｏ￣ＬｅｆｔＳｙｓｔｅｍｉｃＳｈｕｎｔ[Ｊ].ＡｍＪＣａｓｅＲｅｐꎬ２０１７ꎬ１８:６８７￣６９１. [８]ＣｈｏｐｒａＳＳꎬＨａａｃｋｅＮꎬＭｅｉｓｅｌＣꎬｅｔａｌ.Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｍｍｕｎｏｓｕｐ￣ｐｒｅｓｓｉｏｎａｆｔｅｒｏｐｅｎａｎｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ:ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｅｌｌｕｌａｒｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｍｏｎｏｃｙｔｉｃＨＬＡ￣ＤＲｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ[Ｊ].ＪＳＬＳꎬ２０１３ꎬ１７(４):６１５￣６２１.[９]ＣｉｐｒｉａｎｉＦꎬＦａｎｔｉｎｉＣꎬＲａｔｔｉＦꎬｅｔａｌ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ.Ｃａｎｗｅｅｘｔｅｎｄｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ?[Ｊ].ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃꎬ２０１８ꎬ３２(２):６１７￣６２６. [１０]蒋国庆ꎬ石磊ꎬ柏斗胜ꎬ等.一期腹腔镜下脾切除断流联合肝癌切除术[Ｊ].中华普通外科杂志ꎬ２０１５ꎬ３０(１１):８６６￣８６９. [１１]ＴａｋａｈａｒａＴꎬＷａｋａｂａｙａｓｈｉＧꎬＫｏｎｎｏＨꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｌａｐ￣ａｒｏｓｃｏｐｉｃｍａｊｏｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙｓｃｏｒｅｍａｔｃｈｅｄｏｐｅｎｃａｓｅｓｆｒｏｍｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＤａｔａｂａｓｅｉｎＪａｐａｎ[Ｊ].ＪＨｅｐａｔｏ￣ｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＳｃｉꎬ２０１６ꎬ２３(１１):７２１￣７３４.[１２]ＯｍｅＹꎬＨａｓｈｉｄａＫꎬＹｏｋｏｔａＭꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＡｓｉａｎＪＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬＳ１０１５￣９５８４(１７)３０４７９￣３０４８６.[１３]ＢａｄａｗｙＡꎬＳｅｏＳꎬＴｏｄａＲꎬｅｔａｌ.ＡＰｒｏｐｅｎｓｉｔｙＳｃｏｒｅ￣ＢａｓｅｄＡｎａｌ￣ｙｓｉｓｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＬｉｖｅｒＲｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒＬｉｖｅｒＭａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓｉｎＥｌｄ￣ｅｒｌｙＰａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＩｎｖｅｓｔＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ１７:１￣８.[１４]ＩｓｈｉｉＭꎬＭｉｚｕｇｕｃｈｉＴꎬＫａｗａｍｏｔｏＭꎬｅｔａｌ.Ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙｓｃｏｒｅａｎａｌ￣ｙｓｉｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃａｄｖａｎｔａｇｅｏｆａｎａｔｏｍｉｃａｌｌｉｖｅｒｒｅ￣ｓｅｃｔｉｏｎｉｎｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１４ꎬ２０(１２):３３３５￣３３４２.[１５]ＴｏｍａｓｓｉｎｉＦꎬＳｃｕｄｅｒｉＶꎬＣｏｌｍａｎＲꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｓｉｎｇｌｅｓｕｒｇｅｏｎｌｅａｒｎｉｎｇｃｕｒｖｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ:Ａｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｅｖｏｌ￣ｖｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓｔｈｒｏｕｇｈｓｔｅｐｗｉｓｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓ[Ｊ].Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉ￣ｍｏｒｅ)ꎬ２０１６ꎬ９５(４３):ｅ５１３８￣ｅ５１３８.[１６]方驰华ꎬ张文宇ꎬ杨剑.三维可视化联合３Ｄ腹腔镜右半肝切除术的关键技术和优势[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１７ꎬ１１(５):３６４￣３６７.[１７]ＡｒａｋｉＫꎬＫｕｂｏＮꎬＷａｔａｎａｂｅＡꎬｅｔａｌ.Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｆｕｔｕｒｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｄｉｆｆｉｃｕｌｔｌｅ￣ｓｉｏｎｓ[Ｊ].ＳｕｒｇＴｏｄａｙꎬ２０１８ꎬ４８(７):６５９￣６６６.[１８]ＰａｒｋＪＩꎬＫｉｍＫＨꎬＫｉｍＨＪꎬｅｔａｌ.ＨｉｇｈｌｉｇｈｔｓｏｆｔｈｅＴｈｉｒｄＥｘｐｅｒｔＦｏｒｕｍｏｆＡｓｉａ￣ＰａｃｉｆｉｃＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＨｅｐａｔｅｃｔｏｍｙꎻＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃａｎｄＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓｏｆＡｓｉａ(ＥＬＳＡ)ＶｉｓｉｏｎａｒｙＳｕｍｍｉｔ２０１７[Ｊ].ＡｎｎＨｅｐａｔｏＢｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＳｕｒｇꎬ２０１８ꎬ２２(１):１￣１０. [１９]ＨａｌｌｓＭＣꎬＣｈｅｒｑｕｉＤꎬＴａｙｌｏｒＭＡꎬｅｔａｌ.Ａｒｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙｓｃｏｒｅｓｆｏｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｓｕｒｇｅｒｙｔｅｌｌｉｎｇｔｈｅｗｈｏｌｅｓｔｏｒｙ?Ａｎｉｎ￣ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｕｒｖｅｙａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｆｕｔｕｒｅ[Ｊ].ＨＰＢ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１８ꎬ２０(３):２３１￣２３６.[２０]ＨａｌｌｓＭＣꎬＣｉｐｒｉａｎｉＦꎬＢｅｒａｒｄｉＧꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｖｅｒｓｉｏｎｆｏｒＵｎｆａｖｏｒ￣ａｂｌｅＩｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅＥｖｅｎｔｓＲｅｓｕｌｔｓｉｎＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙＷｏｒｓｔＯｕｔｃｏｍｅｓＤｕｒｉｎｇＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＬｉｖｅｒＲｅｓｅｃｔｉｏｎ:ＬｅｓｓｏｎｓＬｅａｒｎｅｄＦｒｏｍａＭｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒＲｅｖｉｅｗｏｆ２８６１Ｃａｓｅｓ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ[Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ].[２１]ＹａｍａｍｏｔｏＹꎬＩｋｏｍａＨꎬＭｏｒｉｍｕｒａＲꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ３８(５):１１５４￣１１６３.(收稿日期:２０１８￣０５￣２５)㊀㊀戴朝六ꎬ徐锋ꎬ金添强.腹腔镜解剖性肝切除的利与弊[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１８ꎬ１２(５):３６４￣３６７.。
完全腹腔镜左半肝联合胆囊切除术一例(附：视频)
中出血约 ３ ０ｍ ， ０ ｌ未输血。切 除胆囊壁略厚 ， 内胆管见大量 肝
结石 ， 脏呈纤维化改变 。 肝
手 术 长 ， 具 有 术 中 出 血 少 、 后 恢 复快 、 苦 小 、 发 症 少 、 但 术 痛 并 住 院 时 间 短 等 明显 优 势 。本 例 的成 功 提 示 ， 要 选 择 合 适 的 只 病 例 ， 经验 丰 富 的 医 师操 作 指 导 下 完 全 腹 腔 镜 左 半 肝 切 除 在
档， 每次 离 断 肝 组 织 厚 度 约 １ ｍ， 有 较 粗 大 的脉 管结 构 注意保护肝 中静脉 、 右肝管 、 门静脉和肝动脉右 支， 遇有管道系统予 以夹闭后切断。切开左肝管 ， 远侧可见结
石， 近侧 以可吸收线缝闭 ， 完整切除左半肝 ， 右半肝及 尾状叶 血运 良好。取 出标本送病理 ， 大量生理盐水冲洗腹腔 ， 肝断面
・
５・ ２
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・
病 例 报 告 ・
完 全 腹 腔 镜 左 半 肝 联 胆 囊 切 除 术 一 例 合
（ ：视 频 ） 附
韩克 吴硕 东 于宏
① 显 露 第 一 肝 门 。借 助 器 械 对 术 野 显 露 很 重 要 ， ｉ Ｈｓ ｈ等 目 ｅ 利 用 缝 合 、 引肝 实 质 的 方法 显 露 术 野 成 功 完 成 腹 腔 镜 肝 切 除 牵
全腹腔镜下超左半肝切除术
全腹腔镜下超左半肝切除术郑树国李建伟李剑斌冯晓彬别平王曙光【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术最近几年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的进展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。
尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。
咱们在持续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上［1］，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。
现将手术入路和技术要点报导如下。
1 资料和方式一样资料患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15 d”入院。
有乙型肝炎病史(HBsAg阳性、抗HBc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在本地医院行B超检查提示左肝占位病变。
入院后行上腹部CT检查发觉左肝内叶 cm× cm× cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。
超声造影发觉左肝有一约 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。
生化检查：Alb g/L，白球比值，TB μmol/L，DB μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L；乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe阳性；AFP μg/L。
肝脏储蓄功能吲哚氰绿15 min排泄率%。
术前WBC ×109/L，中性粒细胞%，RBC ×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L；凝血功能正常。
术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌；(2)慢性乙型肝炎。
经术前充分预备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。
手术方式麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。
成立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg= kPa)。
别离于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。
脐左下缘为观看孔，经该孔30°置入腹腔镜，第一观看肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情形，有无腹水及腹腔播散转移。
腹腔镜肝切除
5－7mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血， 无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血
7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液， 直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或 生物夹夹闭
谨记：慢工出细活，清爽即快捷！
CT提示肝囊肿； 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁
靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术后 复发
腹腔镜左外叶切除
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占 位5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左 外叶肿瘤。 强化CT示
腹腔镜左外叶切除
肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍；无上腹部开腹手 术史及严重腹腔粘连者。
禁忌症
1）囊肿开窗引流
肿瘤性、寄生虫性囊肿，肝囊腺及先天性肝内胆管扩症。 怀疑囊肿恶变。 小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多发性肝囊肿晚期病
人肝功能受损合并多囊肾、肾功能受损者或全身其它脏器严重 症者。 囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右 肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。 术前影像学检查发现与胆管相通。 其他：如有明显出血倾向及凝血功能障碍者；病人不能耐受麻 醉或手术者；有上腹部手术史者等
离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带 等， 游离左肝外叶
腹腔镜左外叶切除
镰状韧带左0.5cm超声刀切肝 Endo GIA离断第II、III段肝蒂 Endo GIA离断左肝静脉
腹腔镜扩大性左外叶切除
患者，男，58岁，因“上腹部肿物1月余”入院。 肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-6行 腹腔镜下扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左 内叶，肿瘤大小20cm*10cm。 CT示
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技术要点
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技术要点
❖ 1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）
图1：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门
图2、平卧位
采用鞘外完全阻断 在两腿之间
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图3：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 在右侧
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技术要点
❖ Trocar设计要点：
❖ 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不 影响为原则；
超声刀电凝分离肝实质
连发钛夹、hemolock、生物夹的使用
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血
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步骤及技术要点
腹腔镜下解剖性左半肝切除术
广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平 2014年06月18日
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Contents
1
背景
2
操作步骤
3
技术要点
4
并发症及处理
5
病例思考
2
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背景
❖ 左半肝切除术：
❖ 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： ▪ 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； ▪ 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； ▪ 注意：控制出血，防止损伤右肝管道
❖ 10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中 线肋缘下及右腋前线肋缘下；
❖ 如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据 实际情况加做操作孔。
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❖ 2.游离 mobilization
步骤及技术要点
由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系， 游离第二肝门不过分强求。
快切 弱凝
慢切 强凝
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
经验体会： 慢 少 退 密切配合
注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
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并发症及处理
出血
出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海 绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡 献是发明了控制出血的手法
这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身的缺陷
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并发症及处理 止血方法
Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生 的素质和经受的训练
入肝管道
出肝管道
规则性肝切除
肝蒂
肝静脉
不规则性肝切除
主供血管
主供血管
解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝 血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围。
7
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❖ LAH的技术要点：
➢ 术前详细的影像学检查； ➢ 肝十二指肠周围预放置阻断带； ➢ 解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉； ➢ 控制性低中心静脉压；
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？
注：采用Prolene线缝合是必要的
19
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❖ 5 .断面的检查及标本取出
步骤及技术要点
检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合
20
25
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并发症及处理
止血技术
需切除部分入肝血管的解剖和处理 （解剖性肝切除） 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合， 防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械
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并发症及处理
气栓
手术的主要死亡原因之一 过去没有解决办法
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Hilar dissection
根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：
1、解剖肝右动脉
2、肝右动脉悬吊
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
❖ 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史，充分说明了这一点。
❖占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%
5
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背景 ❖腹腔镜左半肝切除：
▪ 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 ▪ 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。
（来源于开腹经验）
▪ 但目前未见有标准化报道。
6
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背景
❖ 腹腔镜下解剖性肝切除：
❖ Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包括规则 性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和 引流血管，再切断肝实质的方法。
11
器械的使用：电凝、超声刀
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步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection
暴露第一肝门
注意:勿伤右尾叶的门静脉支
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❖ 3.肝门解剖
步骤及技术要点
Hilar dissection
左门静脉的控制
右门静脉的悬吊
13
编辑ppt步骤及技术要点❖来自3.肝门解剖探查胆总管
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❖ 游离1 ❖ 游离2 ❖ 肝门解剖1 ❖ 肝门解剖2 ❖ 肝实质断离
步骤及技术要点
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❖主要的并发症有：
❖ 出血 ❖ 空气栓塞 ❖ 肝门胆管损伤
并发症
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并发症
目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。
3
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背景
❖腹腔镜左半肝切除：
❖ 腹腔镜肝切除。目前形势：
▪ 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ；
▪ 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。
▪ 手术费用高，但总费用无差别。
4
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背景
❖ 欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）