通用门诊病历模板
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
小儿门诊病历范文30份
小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。
自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。
神志清楚，精神稍差。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
心腹未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。
初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。
2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。
3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。
病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。
现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。
伴有食欲不振，精神尚可。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。
神志清楚，精神可。
皮肤弹性尚可，无明显脱水征。
心肺未见异常。
腹部稍胀，肠鸣音活跃。
辅助检查：大便常规：未见异常。
初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。
2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。
3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。
病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。
现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
正规门诊病史范文
正规门诊病史范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李小花。
2. 性别：女。
3. 年龄：32岁。
4. 职业：公司职员。
二、就诊日期。
[具体年月日]，上午10点。
三、主诉。
“大夫啊，我这嗓子啊，就跟被砂纸磨过似的，疼得不行，都好几天了，而且还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。
”四、现病史。
这病大概是从一个礼拜前开始的。
刚开始的时候，就觉得嗓子有点痒痒的，像有小羽毛在里面扫来扫去的。
当时也没太在意，以为就是上火了，多喝点水就好了。
谁知道啊，这越往后越严重。
过了两天，嗓子就开始疼了，特别是早上刚起来的时候，咽口唾沫都跟咽刀片似的，那叫一个疼啊。
而且这咳嗽也跟着来了，一开始是偶尔咳一下，到现在是一阵一阵地咳，根本停不下来。
晚上睡觉的时候更遭罪，本来好不容易有点困意了，这咳嗽一发作，整个人都精神了，一晚上能折腾好几次，觉都睡不好。
这几天也没什么胃口，吃啥都觉得没味。
感觉整个人都没力气，上班的时候也老是出错，注意力根本集中不了。
自己在家吃了点含片，还有以前感冒剩下的消炎药，但是一点都不管用啊，所以就赶紧来医院看看了。
这期间也没接触过什么特别的东西，就是跟平时一样上下班，公司同事也没有得类似病的。
哦，对了，前几天天气变冷，我穿得有点少，可能是着凉了。
五、既往史。
身体还算可以，平常也就偶尔感冒。
去年因为阑尾炎做过一次手术，恢复得还不错。
没有什么过敏的东西，像什么花粉啊、海鲜啊，都能吃，也没有什么慢性病，就是血压有点偏低，不过医生说不碍事。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的。
爸妈都六十多岁了，除了有点小毛病，像爸爸有点高血压，妈妈有点骨质增生，其他没什么大问题。
家里也没有什么遗传性的疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：37.8℃，有点低烧。
血压：90/60 mmHg，还是偏低一点。
精神状态看起来不太好，有点萎靡不振的，眼睛都没什么神。
2. 咽喉部。
咽喉黏膜充血明显，就像被血给染过一样红，扁桃体也有点肿大，都快把嗓子眼堵住了。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
门诊病例范文
门诊病例范文患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，商人。
联系电话，1381234。
主诉，右腹部疼痛1周。
现病史，患者自述1周前开始出现右腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，不伴有恶心、呕吐，食欲正常，大便正常，无发热。
疼痛部位位于右下腹，不放射至其他部位，疼痛程度为4/10，活动无明显加重或减轻。
未采取任何治疗措施。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史，外伤史。
否认输血史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
饮食习惯尚可，无特殊禁忌。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色自然，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
查体未见皮肤黄染、水肿、淋巴结肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，腹壁柔软，未见明显膨隆，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹部压痛点位于右下腹，未见反跳痛，未见肌卫震颤，未见腹部包块。
实验室检查：血常规，白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%。
肝功能，AST 25 U/L，ALT 30 U/L，TBil 10 umol/L。
肾功能，血清肌酐80 umol/L，尿素氮4.5 mmol/L。
血糖，5.2 mmol/L。
电解质，Na+ 140 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Cl102 mmol/L。
诊断，急性阑尾炎。
处理，予以择期阑尾切除术治疗，给予抗感染治疗，保持患者腹部清洁干燥，避免进食刺激性食物。
待手术后恢复良好后，可逐渐恢复正常饮食。
医生签名，日期，2023年5月1日。
以上就是一份典型的门诊病例范文，患者就诊时主诉右腹部疼痛1周，经过详细的询问和体格检查，结合实验室检查结果，最终确诊为急性阑尾炎，并制定了相应的治疗方案。
门诊病例范文对于临床医生来说是非常重要的，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊断和治疗提供了重要的参考依据。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX门诊病历
医疗机构：XXX
姓名：
住址：
性别：
科别：针灸五科
年龄：
婚姻：
就诊时间：2015年03月16日初诊日期:2015年03月16日
联系
联系人：
医保证号：
过敏史：
主诉：无主诉。
现病史：
既往史：复诊病人无需再次书写。
女性病人需记录月经史。
体格检查：记录阳性体征和必要的阴性体征。
如有专科情况，专科体征应突出。
望诊/闻诊/切诊：包括舌和脉象。
辅助检查结果：符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。
中医诊断：无证候。
西医诊断：无诊断。
处理：未给出任何处理意见。
门诊处方用药已记录。
未使用特殊抗菌素。
病人未拒绝检查、治疗或住院。
以上为XXX门诊病历，供参考。
门诊个人史病历书写模板范文
门诊个人史病历书写模板范文一、一般信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]日期：[就诊日期]二、个人史。
1. 出生地与居住史。
哟，您呐，出生地是哪儿的呀？是在山清水秀的小乡村，还是繁华热闹的大城市呢？[患者回答]哦，原来是[具体出生地]啊。
那您这些年都在哪些地方待过呀？我这了解了解，就像侦探破案似的，得把您的轨迹都弄清楚咯。
[患者详细叙述居住过的地方]行嘞，听您这么一说，您这还去过不少地方呢，像[列举几个患者提到的重要居住地点]，每个地方都有不一样的风土人情吧。
2. 生活习惯。
饮食方面。
咱先说说吃的。
您平时都爱吃啥呀？是无肉不欢呢，还是偏爱素食？[患者回答]哈哈，[针对回答进行回应，例如：原来是个肉食爱好者呀，那肯定对各种肉的做法都很有研究吧]您这每天的饮食规律不？有没有那种早上不吃，晚上猛吃的情况呀？[患者回答]嗯，这饮食规律对健康可重要啦，就像汽车得按时加油一样，咱的身体也得按时补充能量呢。
吸烟饮酒史。
再聊聊抽烟喝酒的事儿。
您抽烟不？[患者回答]抽啊，抽了多少年啦？每天大概抽多少呀？[患者回答具体年数和数量]这烟抽得可不少呢，就像烟囱似的，您也知道抽烟对身体不好，就像在身体里埋了个小炸弹，得慢慢想法子减少点儿。
那喝酒呢？[患者回答]喝呀，[追问喝酒频率和量]哦，喝酒也得适量，不然这身体可受不了，酒这东西，小酌怡情，大酌可就伤身喽。
睡眠情况。
睡觉咋样啊？是不是那种沾枕头就着的人呢？[患者回答]哈哈，[根据回答继续追问，如：那您每天大概能睡几个小时呢？睡眠质量好不好，会不会经常做梦或者半夜醒来？]睡眠就像给手机充电，睡不好这一天都没精神，您要是有睡眠不好的情况，可得找找原因，是压力大呢，还是有啥别的情况。
3. 职业与工作环境。
您是做[职业名称]的呀，这工作肯定很有趣/很辛苦吧。
您在工作的时候，周围环境咋样呢？有没有什么粉尘、噪音或者化学物质之类的？[患者回答]哦，[针对回答进行阐述，例如：如果有粉尘，就说：那长期接触粉尘对呼吸道可不好呢，就像灰尘慢慢把呼吸道的小通道堵住了一样]您在工作中有没有什么特殊的防护措施呀？4. 冶游史（性接触史，根据情况询问，注意保护患者隐私）5. 其他特殊情况。
针灸门诊病历范文10份
针灸门诊病历范文10份病历一：姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
主诉：肩颈疼痛1个月。
现病史：大爷说这1个月来啊，就感觉肩颈那块儿跟被啥东西揪住似的，疼得慌。
尤其是早上起来或者扭头的时候，那疼就更明显了。
问他咋弄的，他说可能是之前帮着儿子搬东西的时候闪着了，也没太在意，结果就越来越疼。
既往史：有高血压病史，一直吃着降压药呢，控制得还可以。
体格检查：肩颈部肌肉紧张，压痛明显，尤其是右侧斜方肌那里，活动受限，向左向右转头都不能转大弯儿。
诊断：肩颈部软组织损伤。
针灸治疗：取肩井、大椎、风池、天柱等穴位。
进针的时候，大爷还挺紧张，我就跟他说：“大爷，您就放心，这就跟小蚂蚁咬一下似的。
”扎完针后，让大爷在那儿休息了一会儿，他说感觉肩颈那块儿热乎乎的，好像松快了点。
病历二：姓名：小王。
性别：女。
年龄：28岁。
主诉：痛经多年，每次月经来都疼得死去活来。
现病史：小王那表情可痛苦了，说从十几岁来月经就开始痛经。
每次月经前一天就开始肚子疼，腰也酸得直不起来，就像有个小恶魔在肚子里折腾。
吃止痛药有时候都不管用，还得请假在家躺着。
既往史：无特殊重大疾病史。
体格检查：腹部压痛，尤其是下腹部，腰部肌肉也有点紧张。
诊断：原发性痛经。
针灸治疗：选了关元、气海、三阴交、血海这些穴位。
我一边扎针一边跟小王说：“这针啊，就像给你身体里的小混乱来个大整顿。
”扎完针后，小王说肚子好像没那么疼了，感觉身体里暖暖的，像有一股小暖流在游走。
病历三：姓名：张先生。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：头痛1周，主要是两侧太阳穴附近疼。
现病史：张先生说这一周可被这头疼折磨惨了。
工作压力大，天天对着电脑，突然就开始头疼了。
两边太阳穴那地方，就像有人拿小锤子一下一下敲似的，尤其是下午的时候疼得更厉害，眼睛也跟着难受。
既往史：有轻微的近视，无其他疾病。
体格检查：太阳穴处压痛明显，眼眶周围肌肉紧张。
诊断：紧张性头痛。
针灸治疗：针刺太阳、率谷、风池、合谷等穴位。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
皮肤科门诊病历范文30份
皮肤科门诊病历范文30份
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，皮肤科门诊号，2021001。
主诉，患者自述全身瘙痒、皮疹，伴有发热、头痛、乏力等症状。
现病史，患者于一周前出现全身瘙痒、皮疹症状，起初为局部皮肤红斑、丘疹，后逐渐扩散至全身，伴有明显瘙痒感。
同时出现发热、头痛、乏力等全身不适症状，就诊于当地医院，给予抗过敏治疗，症状缓解后出院。
但停药后症状再次加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者有烟酒史，无药物过敏史。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者全身皮肤可见不规则形状的红斑、丘疹，表面糜烂，伴有明显
瘙痒感。
全身淋巴结未触及肿大。
体温37.8摄氏度，生命体征平稳。
辅助检查，皮肤刮片检查示真菌孢子及丝状菌菌丝阳性。
诊断，真菌感染性皮肤病。
治疗方案，口服抗真菌药物，外用抗瘙痒药物，避免刺激性食物及饮料，注意
个人卫生，避免过度疲劳，定期复查。
随访计划，患者需定期复查，密切观察病情变化，如有不适症状应及时就诊。
医师签名：日期：
以上病历资料由医生认真记录，如有疑问请及时咨询医生。
门诊病历示例
辅查：血RT：WBC 8.3×109/L N：0.73 L；0.27。胸透：心肺无异常
诊断：上呼吸道感染
处理：1、银翘维36片3片T.i.d
2、草珊瑚含片24片2片T.i.d
3、荆防败毒散加减二付，水煎服一日一剂每日二次。
xxx
2004.6.28呼吸内科
经6月25日处理后，头痛，流涕，咽痛减轻，但出现脓涕，咳嗽，咳少量粘液痰。
查体：鼻腔见脓性鼻涕，粘膜充血。咽部充血。
辅查：血RT：WBC 11.4×109/L N：0.83
诊断：上呼吸道感染
处理：阿莫西林胶囊0.5
银翘维C片3﹟
T.i.d×3d
咳平片20mg
xxx
姓名：×××
xx（初诊）呼吸内科
头痛、鼻塞3天，伴咽痛2天。
3日前因洗澡受凉后出现头痛，伴轻度鼻塞流涕，无发热。曾自服“板兰根冲剂一天，每次2
包，每日三次”无明显好转。近2日又感咽痛，无咳嗽，饮食及二便正常。
既往身体健康，无慢性病史。
查体：T：38.5℃，P：92次/min, BP：100/70mmHg，一般情况好，咽部充血，扁桃体不肿大，
门诊病历编写样本
门诊病历编写样本
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 就诊医生：[就诊医生]
主诉
[患者主诉的症状或问题]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- 过去的疾病史：[患者过去曾经患过的疾病]
- 手术史：[患者曾经接受过的手术]
- 过敏史：[患者对某些药物或物质过敏的情况]
体格检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸频率：[患者呼吸频率]
- 其他体格检查结果：[其他体格检查的相关结果]
辅助检查
- 实验室检查：[患者进行的实验室检查及结果] - 影像学检查：[患者进行的影像学检查及结果]
诊断
- 主要诊断：[针对患者症状的主要诊断]
- 次要诊断：[针对患者症状的次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗方案]
- 其他治疗：[给予患者的其他治疗措施]
随访计划
- 随访日期：[下一次随访的日期]
- 随访内容：[下一次随访的具体内容]
以上为门诊病历编写样本，仅供参考使用，具体情况请根据患者实际情况进行修改。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
门诊病历模板 门诊病历优秀模板
门诊病历模板门诊病历优秀模板门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
下面就是作者给大家带来的门诊病历模板，期望能帮助到大家!门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。
体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸安稳，两侧呼吸活动平均，左右无声，呼吸无声。
心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。
腹部平整，无压痛。
2上义1主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。
体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。
心率:85次/分，心律失常，无杂音。
3上义2他连续三天抱怨他嗓子疼。
三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。
既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。
身体检查的一样情形是37。
心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。
咽:咽隐窝内没有新的生物。
口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。
喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。
4上层意义3主诉2天喉痛流涕两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有医治。
后来，症状逐渐恶化。
现在我们来看你。
查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。
5上层意义4主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴随轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。
心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚，咽充血。
急性上呼吸道感染6例(新生儿)发热一小时家长反应1小时前开始显现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。
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（应记录门诊处方用药）（主次诊断均应列出，排列恰当）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
《成都通用门诊病》病历记录格式
医疗机构：
科别：
就诊时间：年月日
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
处理：诊断：
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。成都市**区人民医院门诊部