病历书写规范93884
医疗质量管理病历书写规范
1.医院应积极推广和应用电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
2.电子病历系统应具备权限管理、电子签名、时间戳等功能，确保病历的法律效力。
3.医院应定期对电子病历系统进行升级和维护，保障系统的稳定性和数据的安全性。
4.医务人员应接受电子病历系统的操作培训，熟练掌握系统功能，提高病历书写质量。
2.培训内容应涵盖病历书写规范、医疗法律法规、病历质量管理等。
3.医务人员应当通过病历书写考核，考核不合格者不得独立执业。
4.医院应将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，作为评价其业务能力和工作质量的重要指标。
八、病历信息安全管理
1.医院应建立健全病历信息安全管理制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
4.病பைடு நூலகம்记录应当反映患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及不良反应等，内容包括：
（1）日常病程记录：记录患者每日病情、治疗及护理措施等。
（2）上级医师查房记录：记录上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗意见及查房时间。
（3）会诊记录：记录会诊医师的姓名、职称、会诊意见及时间。
（4）手术记录：记录手术名称、时间、术者、麻醉方式、手术经过及术后处理等。
3.住院病历应由主管医师负责组织书写，并确保在患者入院后24小时内完成入院记录。
4.病程记录应及时更新，反映患者病情变化和诊疗措施，不得迟于患者病情变化后24小时。
5.手术和麻醉记录应由术者和麻醉师分别在手术当日完成。
六、病历书写质量控制
1.医院应建立病历书写质量控制小组，定期对病历书写质量进行审查和评价。
3.通过病历质量控制，医院可以及时发现和解决医疗过程中的问题，保障患者安全。
二十四、病历书写与医疗法规遵守
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
2.1建立健全医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，制定医疗质量管理制度和考核办法。
2.2医疗质量管理工作应遵循全面、全程、全员原则，加强医疗质量监控，确保医疗安全。
2.3医疗机构应定期组织内部质量检查，及时发现问题，制定整改措施，并对整改效果进行评价。
2.4加强医务人员业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平，保障患者权益。
6.3评价结果应公开透明，接受社会监督，并作为医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据。
6.4对评价中发现的问题，要制定具体的改进措施，并跟踪改进效果，形成闭环管理。
6.5鼓励患者参与医疗质量评价，通过患者满意度调查等方式，了解医疗服务中存在的问题，不断优化服务流程。
七、医疗质量培训与教育
7.1制定系统的医疗质量培训计划，针对不同层级的医务人员，提供相应的医疗质量管理知识和技能培训。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
一、病历书写规范
1.1病历记录应及时、准确、完整，由具有执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得涂改。
1.2病历应包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等，各类病历应根据相关规定格式和要求进行书写。
1.3门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。
11.5通过信息化手段，实现医疗资源共享，促进医疗服务均衡发展。
十二、跨专业协作与团队建设
12.1鼓励跨专业协作，建立多学科诊疗团队，提升复杂疾病的治疗效果。
12.2制定团队协作流程和沟通机制，确保团队成员之间信息畅通，协同工作。
12.3定期组织团队建设活动，增强团队凝聚力，提高团队工作效率。
12.4开展跨专业培训，提升医务人员在多学科协作中的专业能力和综合素质。
2024年病历书写规范与管理制度（2篇）
2024年病历书写规范与管理制度____年病历书写规范与管理制度引言随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量的提高成为社会各界的普遍期望。
而医疗病历作为医生记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗服务的质量、安全和科学性起着关键作用。
为此，制定并实施病历书写规范与管理制度显得尤为重要。
本文将以____年为背景，就病历书写规范与管理提出相应的制度和规范。
一、病历书写规范1. 书写格式规范（1）清晰易读：医生应使用工整的书写，字迹清晰、规范，以便其他医务人员能够准确理解。
（2）半角字母：除特殊情况外，病历应采用半角字母书写，数字采用阿拉伯数字符号。
（3）使用术语：医生应熟练掌握常用医学术语并正确使用，避免使用简化词语或口语化表达方式。
（4）标点符号的使用：正确使用标点符号，确保句子的语义完整和易于理解。
2. 病历内容的规范（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。
（2）主诉和现病史：患者主诉应详细、准确，并按照时间顺序陈述现病史，包括症状出现时间、程度和相关因素等。
（3）既往史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）家族史：记录患者的家族疾病史，尤其是与当前病情相关的疾病。
（5）体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体表观察和各系统检查等。
（6）辅助检查：详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查和病理检查等。
（7）诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断，并提供相应的依据和推理过程。
（8）治疗方案和效果评估：详细记录患者的治疗方案和治疗效果评估，包括用药方案、手术方案和康复方案等。
（9）住院经过和出院指导：记录患者的住院经过、手术过程及术后恢复情况，提供相应的出院指导和建议。
二、病历管理制度1. 病历的保存和归档（1）电子病历的保存：医疗机构应建立完善的电子病历管理系统，确保病历的安全性和可访问性。
（2）纸质病历的归档：医疗机构应建立规范的纸质病历归档制度，确保病历的完整性和可查性。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
2024年病历书写基本规范
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
病历书写基本规范 2
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。
8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
2024年病历书写基本规范
病历书写基本规范 1
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
病历书写规范
病历书写规范
1、病历书写以患者为中心，应以简明、准确的语言概括患者的病情，逻辑清晰，时间标准；
2、书写的各条款应包括有关患者的主要诊断、病史、体征、实验室检验、治疗经过及责任医生的姓名及日期、结果说明等；
3、观察病情过程时，要注意记录患者及其家属从口头和书面表现出来的任何重要病史或者脊柱受伤史。
4、书写要正确，有秩序，无冗余成分，不组词不拼写错误，书写应包括补充说明临床判断原因、某些检查结果以及治疗结果，并有良好的错误识别空间；
5、要使用简明、准确的语言，注意书写的内容的可比性；
6、书写完成后应签字、盖章，签字时需要注明工号和执业资格，盖章时需要注明病房或单位名称；
7、书写完病历后应及时归档，做到责任心强，积极努力，把病人的病历归档正确完整。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
病历书写基本规范3篇
病历书写基本规范3篇病历书写基本规范1篇第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。
同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。
病历书写规范要求.
病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，因此病历书写规范至关重要。
下面将从病历的内容和格式两方面进行详细介绍。
一、病历的内容1. 病历首部：病历首部包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、病床号等。
还应包括就诊日期和时间、主诉、现病史等信息。
2. 既往史：诊断和治疗疾病所需的既往史，包括个人病史、家族病史、过敏史等。
既往史的书写应做到简明扼要，突出关键信息。
3. 检查结果：病历中应详细记录患者的各类检查结果，如实验室检查、影像学检查、生理学检查等。
这些结果是医生判断病情和制定治疗方案的重要依据。
4. 诊断：根据患者的症状和各项检查结果，医生应给出明确的诊断，确保诊断准确、科学合理。
5. 治疗方案：在病历中应详细记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗方案应根据患者的具体病情进行个体化制定。
6. 疗效评估：在治疗过程中，医生应及时评估患者的疗效，记录患者的治疗反应和变化。
7. 注意事项：医生还需要在病历中记录一些特殊情况和注意事项，如特殊的用药禁忌、饮食禁忌、活动限制等。
二、病历的格式1. 病历的书写应使用规范的医学术语，以确保医学信息的准确传达。
2. 病历应使用规范的书写工具，如黑色或蓝色的钢笔，避免使用铅笔或者彩色笔。
3. 病历应书写工整、清晰，避免涂改和潦草的字迹。
如需修改，应使用横线将错误部分覆盖，并在旁边注明修改原因和时间。
4. 病历应按照时间顺序进行记录，确保内容的连贯性和可追溯性。
每次就诊都应在病历中新增记录，而不是覆盖原有内容。
5. 病历应保留患者的隐私，不得在病历中透露患者的真实姓名、地址、电话号码等敏感信息。
总之，病历书写的规范性对于患者的生命安全和健康至关重要。
医生应熟练掌握病历书写的基本知识和技巧，不断提高病历书写的准确性和规范性，以保证患者的诊治质量和医疗安全。
病历书写的规范
病历书写的规范病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。
[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。
[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。
医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。
文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。
修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。
计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。
采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。
时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。
急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。
责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。
重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。
病历书写规范最新版本精选全文
个人史： ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触
史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情 况。
②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜 好及其用量和年限。
③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史。
④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋 病、梅毒史等。
精品课件
精品课件
输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程）
拒绝检查、治疗 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行
尸检的知情同意书。） 特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历
中详细记录
精品课件
违反医疗告知义务应承担的法律责任
病历书写规范（2013版）培训
2014年4月
精品课件
基本要求
1、日期记录格式，统一采用公历制，使 用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或 2014年4月1日
2、时间记录格式，统一采用24小时计时 制
3、抢救记录补记格式。要按照补记时间 书写，但抢救记录中必须记录开始抢救 时间，具体到分钟。
精品课件
主诉
主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落
精品课件
现病史内容
发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
精品课件
①发病情况：记录发病的时间、地点、 发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱 因。
明该机构名称、检查号及检查时间
精品课件
诊断
①初步诊断：上级医师审签 ②修正诊断：主治医师以上资质医师书写 ③补充诊断：主治医师以上资质医师书写 ④出院诊断：上级医师亲自书写
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
最新病历书写基本规范
2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。
保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。
通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。
记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。
03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。
适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。
按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。
遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。
遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。
02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。
患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。
诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。
住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。
病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。
应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。
030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书，对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。
为确保病历的准确性、完整性和一致性，以及方便日后的管理和查询，制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。
一、病历书写规范1. 病历名称：每一页病历的顶部应注明病历名称，包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息，以及就诊日期和科室。
2. 病史陈述：医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。
叙述应清晰明了，逻辑完整，语句通顺；必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。
3. 体格检查：医生应详细记录病人的体格检查结果，包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。
每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。
4. 诊断与鉴别诊断：医生应明确记录初步和最终的诊断结果，并列举其他可能的鉴别诊断。
诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等，并符合国家与本地区的相关诊断标准。
5. 医嘱与处方：医生应准确记录针对病人的医嘱与处方，包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。
同时，应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。
6. 治疗效果及建议：医生应记录病人的治疗效果，包括病人的体征、症状是否有改善，以及实验室检查和其他影像学检查结果等。
同时，根据病情给出进一步的建议和指导。
二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率，医疗机构应建立完善的病历管理制度，具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范的培训，包括新入职医生和护士的培训，以及定期的复习和巩固。
通过培训，提高医务人员的病历书写水平和意识。
2. 病历审核和质量管理：医疗机构应设立病历审核机构或委员会，负责对病历进行审核和质量管理。
他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查，并提出修改意见和建议。
同时，医疗机构应建立病历质量评估指标，定期进行评估，以提高病历的质量。
3. 病历电子化：医疗机构应积极推进病历的电子化管理，建立和完善电子病历系统。
2024病历书写基本规范
2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
因此，规范病历书写至关重要。
以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。
一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。
所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。
2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。
使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。
同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。
二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。
书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。
（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。
记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。
（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。
三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。
4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。
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病历书写规范
沛县国泰医院韩大勇
一．门诊病历
按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。
特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。
要求如下：
门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。
主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。
他院诊治情况及疗效）。
并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。
体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
实验室检查、器械检查。
初步诊断：
处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。
医师签名。
二．住院病历
1、基本规则和要求：见病历书写规范。
实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。
高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。
住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。
入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。
2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。
主要疾病在前，次要疾病在后。
并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。
诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。
对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。
诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。
初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。
入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。
位置在末页中线右侧。
修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。
位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。
3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。
内容包括
A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。
包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。
对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。
C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。
诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
住院医师书写的首次病程记录，24小时内须有主治医师及以上医师审阅并签名。