妇产科护理记录单(续页)
护理病历模板
病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
妇产科护理个案
护理个案学校名称：xxx医科大学班级：xxx班学生姓名：xxxx实习科室：妇产科实习时间：2012.10~.11.10病人入院评估表姓名：万xx 科别：妇产科病室1402 床号 13 住院号14410病人入院评估表（续）姓名x xx 科别妇产科病室 1402 床号 13 住院号14410护理诊断项目表姓名 xxx 科别妇科病室 1403 床号 13 住院14410健康宣教单姓名：xxx 科室：妇科病室：1403 床号： 13 住院号：14410 1）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。
鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。
下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。
2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。
肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。
3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。
术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。
注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。
指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。
每日行会阴擦洗一次。
尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。
4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。
耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。
针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。
同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。
妇产科护理质量检查记录
妇产科护理质量检查记录一、检查目的为了提高妇产科的护理质量，保障母婴安全，提升患者满意度，特进行本次护理质量检查。
二、检查时间具体检查时间三、检查人员检查人员姓名四、检查内容与标准（一）护理人员资质与培训1、护理人员均具备相应的执业资格，且注册有效。
2、新入职护士完成岗前培训，并通过考核。
3、在职护士定期参加业务培训和继续教育，每年不少于X学时。
（二）护理规章制度与流程1、科室有完善的护理工作制度、岗位职责和操作流程，并能有效执行。
2、护理人员熟悉各项规章制度和流程，知晓率达到X%以上。
（三）护理文书书写1、护理文书书写规范、准确、及时，无涂改、伪造现象。
2、体温单、医嘱单、护理记录单等内容完整，与医疗记录相符。
（四）病房管理1、病房环境整洁、安静、舒适，温度、湿度适宜。
2、病床单元清洁，物品摆放整齐，定期更换床上用品。
3、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。
（五）基础护理1、患者口腔、皮肤、头发等清洁，无压疮发生。
2、协助患者进行饮食、排泄等生活护理，满足患者基本需求。
3、根据患者病情，提供个性化的基础护理服务。
（六）专科护理1、产前护理孕妇健康评估准确，包括体重、血压、宫高、腹围等。
指导孕妇进行孕期保健，如饮食、运动、胎教等。
做好产前检查的预约和安排，及时发现并处理异常情况。
2、产时护理分娩过程中，密切观察产妇和胎儿的情况，及时处理产程中的异常。
严格执行无菌操作，预防产后感染。
提供心理支持和安慰，减轻产妇的分娩恐惧。
3、产后护理产妇产后生命体征监测及时、准确。
指导产妇进行母乳喂养，掌握正确的哺乳姿势和方法。
观察产妇子宫收缩、恶露排出情况，预防产后出血。
4、新生儿护理新生儿出生后立即进行评估，包括体重、身长、Apgar 评分等。
做好新生儿的保暖、喂养、皮肤护理等工作。
按照规定进行新生儿预防接种和疾病筛查。
（七）护理安全管理1、识别和评估护理过程中的风险因素，制定相应的防范措施。
2、严格执行查对制度，确保患者用药、治疗安全。
电子病历护理文件书写规范(精选)
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体温单
姓名 日
黄晓波
年龄 45岁
期 2012年3月26日
性别 男 27
科别
骨科 28
床号 1325 29
入院时间
2012年3月26日 30
住院病历号 31
236498 4月1日
住院 天数
1
2
3
4
5
6
7
术/产后天数
1
2
时
间 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
7
口温＜35℃时，长度不超过2小格；
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
8
人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
9
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号 项目
频次（次/日） 绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术 4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥37.3℃，且≤39℃ 4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥39.1℃，且≤41℃ 6
2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病 人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命 体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。
妇产科业务查房记录范文
妇产科护理业务查房记录日期： 2018-01-26 16:00地址：产房主持人：王××记录人：王××参加人员：护理部××主任、妇产科主任××、妇产科主治医生××、院长××、妇产科护士长××、××、助产士××等，各科护士长及护理骨干。
查房课题：活跃期枕后位的护理查房查房形式：教课查房查房目的：明确活跃期枕后位的护理问题及办理方法，以促进阴道临盆成功率，推行自由体位在产程中的应用，提高孕妇对护理服务的满意度。
责任助产士（××）报告病历产妇李××，女，25 岁， G1P0孕38+5，阴道见红8 小时，下腹阵痛5+小时于2018 年 1 月20 日11：30 步行住院。
住院℃,P:76 次/ 分， R:18 次/ 分，BP:110/80mmHg,身高 160cm,体重 65Kg, 营养中等，神志清，查体合作，浑身无显然水肿。
产检：胎先露头，胎方向 LOA，胎头已连接，跨耻征阴性，宫口扩充 1.0cm, 先露 S-2 , 胎膜存，胎心率： 150bpm,宫缩 35 秒/3-4 分，骨盆外丈量 23-25-19-9 ，宫高 30cm,腹围 90cm,胎儿估重 2.9Kg, 胎心监护反响性。
住院 B 超示：宫内妊娠，单活胎，头位，孕足月，双顶径，股骨长 7.4cm, 羊水指数 150cm,胎盘Ⅱ+，心电图示窦性心率，血惯例示：RBC3.7*1012/L,HB110g/L,WBC15*109/L, 尿惯例无异样，肝功能及生化检查无异样。
住院诊疗： G1P0孕 38+5宫内单活胎头位临产。
住院后予Ⅱ级护理，检测胎心 1 小时一次，严实察看产程进展。
15：00 产检 :宫口扩充 3cm, 先露 S-1,胎膜存， LOP,宫缩 40 秒/2-3 分，P：88 次/分，R:20 次/分，BP:116/82mmHg。
妇科护理病历
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（3）记录
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（7）阴道后穹隆穿刺 通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于明确盆腔积液及子 宫直肠陷凹处肿块的性 质。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（8） 超声波检查 目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（4）诊断性刮宫 刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
产后护理记录单书写范文
产后护理记录单书写范文英文回答：Postpartum care record is an essential document that records the details of a woman's recovery after giving birth. It includes information about the mother's physical condition, vital signs, and any complications or discomfort she may be experiencing. Additionally, it also documents the care and interventions provided by healthcare professionals during the postpartum period. This record serves as a reference for healthcare providers to monitor the mother's progress and ensure that appropriate care is provided.The postpartum care record typically includes the following sections:1. Personal Information: This section includes the mother's name, age, address, and contact information. It also includes the date and time of admission and discharge.2. Physical Assessment: In this section, the mother's vital signs such as blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature are recorded. The healthcare provider also assesses the mother's general appearance, skin condition, and any signs of swelling or bruising.3. Lochia Assessment: Lochia refers to the vaginal discharge that occurs after childbirth. It is important to monitor the amount, color, and odor of lochia to ensurethat the mother's uterus is healing properly. Any abnormal findings should be documented and reported.4. Breastfeeding Assessment: Breastfeeding plays a crucial role in postpartum recovery. This section records the mother's breastfeeding experience, such as the frequency and duration of breastfeeding, any difficulties or pain experienced, and the baby's weight gain.5. Emotional Well-being: Postpartum depression and anxiety are common among new mothers. It is important to assess the mother's emotional well-being and provideappropriate support. This section documents the mother's mood, any signs of depression or anxiety, and any interventions provided.6. Pain Assessment: Childbirth can be accompanied by pain and discomfort. This section records the mother's pain level using a pain scale, any pain medication administered, and the effectiveness of the medication in relieving pain.7. Medication and Treatment: Any medications or treatments provided to the mother during the postpartum period are documented in this section. This includes the name of the medication, dosage, route of administration, and any side effects observed.8. Education and Discharge Planning: This section includes information provided to the mother regarding postpartum care, breastfeeding, contraception, and any follow-up appointments or referrals. It also documents any concerns or questions raised by the mother and the healthcare provider's response.中文回答：产后护理记录单是一份记录女性分娩后康复情况的重要文件。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
妇产科护理记录单2范文
产科护理查房记录为您提供一例记录，请您参考：瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升：1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）二、目前面对问题：1、医保费用超支原因：(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升(2) 腹腔镜手术增多(3) 医保单病种指标低，手术费用高对策：(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素(2) 减免不必要的收费(3) 酌情考虑提高医保单病种指标2、妇产科所属部门多，人员比较分散3、工作量明显上升(1) 进修医生大幅度较少(2) 所属部门多，人员有限(3) 调动人员积极性，保证医疗质量4、B超室(1) 人员后继梯队急需培养(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难(3) B超室环境差，无通风设备。
5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰(1) 产房产休调整布局，增加床位(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量三、护理人员方面：1、年龄老化、面临退休2、专业性强、人员培养周期强3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促，设施陈旧。
四、需各科室协调的问题：1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。
妇产科护理业务查房记录本
4、查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
5、查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
P5知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病及早产儿方面的相关知识。
需 查 房
解决问题
向孕妇讲解妊高症及双胎、早产儿相关知识
查房指导
1、讨论及相关知识提问
定义
妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。
妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一
护理诊断
1知识缺乏 与知识缺乏有关
2焦虑与恐惧 与对肿瘤的恐惧和担心治疗与预后的效果有关
3睡眠形态的紊乱 与环境改变及担心手术有关
需 查 房
解决问题
1向病人及家属宣教疾病相关知识。
2 告知病人手术必要性及手术相关知识。
查房指导
1、讨论及相关知识提问：
2、对护理质量、护理措施的评价：
通过大家细心，耐心，认真的护理，应加强对子宫肌瘤知识
：孕8月余，不规则腹痛3小时余。
入院诊断：1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产2.疤痕子宫3.妊娠期高血压疾病可能。
检查：BP150\100mmhg 双下肢水肿+ 尿蛋白++ 宫高35cm 腹围103cm 床边B超示羊水指数113mm 一横位（双顶径81cm股骨长61cm，一头位（双顶径89cm 股骨长68cm）
2017年护理文书书写规范
2017年护理文书书写规范D②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。
(3)小便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)内的小便次数，填写在当日体温单相应栏内。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。
(4)入量①.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔内注入等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(5)出量①.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(6)体重①.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。
②.单位：公斤（kg）。
③.特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。
(7)空格栏：体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。
病历记录模板
病历记录（续页）姓名：病历号：
病历记录
就诊时间：年月日时分就诊科别：病历号：
门诊病历首页
姓名：性别：年龄：民族：出生地：婚姻状况：职业：
身份证号：
监护人身份证号：
工作单位：
联系电话：
常住地址：
联系电话：
联系人：关系：电话：
药物过敏：
病案号：
X线号：门诊病历手册
北京看丹口腔医院
北京看丹口腔医院手术安全核对表患者姓名：性别：病历号：手术日期：
口腔种植化验单、内置物标签码粘贴单姓名：性别：年龄：病历号：
口腔种植一期手术记录单
姓名：性别：年龄：岁病历号：手术时间：年月日
种植手术护理记录单
口腔种植术前检查记录单
1.颜面检查：面部轮廓对称性
2.颞下颌关节检查：开口度 mm 弹响或杂音
习惯性脱位开闭口下颌运动轨迹
3.全口咬合情况：覆合覆盖个别牙拥挤
4.口腔卫生：好（）一般（）差（）
5.牙周情况：牙结石牙龈出血牙周炎轻（）中（）重（）
6.牙齿松动度：
7.口内牙齿情况：缺失牙残根龋齿
8.种植位点：牙槽嵴：丰满（）平坦（）尖锐（）凹陷（）
附着龈宽度牙龈生物型义齿修复情况
邻牙移位情况对合牙伸长情况合间距离
9.口内其他情况：
10.种植前准备工作：洗牙（）拆冠（）拔牙（）其他
11.辅助检查：CBCT（）根尖片（）全镜片（）侧位片（）
摄片所见：
骨密度：致密（）正常（）疏松（）
可用骨高度：可用骨宽度：
12.化验检查：（见附页）传染病：（见附页）
口腔种植病例首页
口腔种植健康情况调查。
妇产科护理个案【范本模板】
上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级 G140105学号 G140105035实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称 GDM指导老师陈敏护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名：张健性别：女年龄： 42 病室 : 9病区床号: 36住院号: 257019 民族: 汉籍贯: 上海宗教：无婚姻：已婚职业: 职员文化程度：本科☑职工医保个体医保自费其他入院日期时间： 2016。
04.18 09：25 通知医生时间： 2016。
04.18 12：08入院诊断记录： G3P1，孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史)，GDM，高龄产妇时间平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他二、护理病史主诉：孕38+2周，入院待产。
现病史：G2P0，平素月经规则，4—6/28天。
LMP:2015。
07。
23，EDC:2016。
04。
30，停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。
孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。
1.12日OGTT升高：5.14—11。
23-6。
86mmol/L，糖化血红蛋白:5.0％，糖化白蛋白：13.0％、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5。
1mmol/L,餐后2h血糖4。
8mmol/L。
孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。
04.14 B超:单胎,ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：2。
20,股骨长:70 mm，胎盘:后壁，厚：37 mm，Ⅱ级.羊水指数：115.四项指标：8分。
估计胎儿体重：3882—3861g.胎儿颈旁见脐血流.04。
18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫(前次剖宫产史）,GDM,高龄产妇，BMI>24"收治.既往史：健康状况一般,BMI〉24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
妇科患者护理记录单
年
龄病区床号住
院
入
院
诊
断
姓名
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷 饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:°C P:次∕分 Bp:㎜Hg SpO2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩 腹痛：①无②轻微③剧烈 阴道流血：(ml)①无②有 灌肠：①药物②肥皂液③温盐水 导管：①尿管②胃管③盆腔引流管④宫腔引流管⑤留置针 通畅∨拔管S(滑脱、堵塞等用文字描述) 卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③主动卧位
皮肤护理：①翻身②按摩 切口敷料：①无渗出②渗血③渗液 肠功能：①腹软②腹胀③未排气④已排气 基础护理： ①晨间护理②晚间护理 ③会阴护理④ 头发护理 ⑤口腔护理 ⑥ 床栏 健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知 ⑨ 母乳喂养指导⑩出院指导
妇科患者护理记录单(首页)
姓
年床住入妇科患者护理记录单(续页)。
护理交接班记录(新)
2床 韩 静
入院
T：37℃ P：100次/分 R：28次/分 BP 90/60mmHg
女，38岁，胆囊结石。患者阵发性中上腹疼痛三年余，于上午8时突发腹部绞痛，8时40分急诊担架入科，遵医嘱给予消炎、止痛治疗。现患者病情稳定，择期手术。
22:00 患者晚间病情稳定，情绪平稳，液体于19时20分滴毕，无不良反应。请注意观察患者夜间有无突发腹痛情况。
06:00 患者夜间病情稳定，情绪平稳，睡眠良好。无特殊变化。
9床 于 霞
入院
T：37℃ P：100次/分 R：28次/分 BP 90/60mmHg
女，58岁，高血压、肾动脉狭窄。患者头痛、头晕、失眠五年余，于今日上午9时步行入科，遵医嘱给予降压药治疗，现患者病情稳定。
22:00 患者晚间病情稳定，情绪平稳，入眠良好。无特殊变化。
T：37℃ P：92次/分 R：22次/分 BP 95/60mmHg
T：37℃ P：95次/分 R：20次/分 BP 100/65mmHg
男，48岁，发热待查。患者昏迷，瞳孔等大，血压平稳，各管道通畅无阻。详见护理记录单。
22:00 患者晚间病情无特殊变化，各管道通畅无阻，详见护理记录单。
06:00 患者夜间病情无特殊变化，各管道通畅无阻，详见护理记录单。
女，31岁，胆囊结石症。患者于今日下午14时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，于16时返回病房，带有胃肠减压管道和尿管，病情稳定。详见护理记录单。
22:00 患者晚间病情稳定，各管道通畅无阻，液体正在滴注中，详见护理记录单。
06:00 患者晚间病情稳定，各管道通畅无阻，液体于2时滴毕，无不良反应。详见护理记录单。
22患者夜间病情稳定，情绪平稳，睡眠良好。无特殊变化。
妇产科护理质量分析会议记录
妇产科2015年8月份护理质量分析会议记录时间：2015.09.08 主持人：肖丽地点：医生办公室参加人员：一、科室8月份护理质量指标情况1、入院51人次出院47人次手术20人次2、病房管理得分：93分合格率100% 护理文书书写得分：94分合格率100%分级护理得分：94.5分合格率100% 消毒隔离得分：95.4分合格率100%中医特色护理：94分合格率100% 健康宣教得分：92分合格率100%抢救药品、设施得分：95分合格率100% 优质护理调查满意度为：98.4%、3、本月无不良事件发生二、本月主要存在的问题1、病房管理：（1）病房健康宣教文件夹有灰尘；（2）出院病人未及时注销各类护理标识；（3）门诊病人走后病房电视机、电灯未及时关。
2、分级护理：（1）基础护理落实不到位：个别入院患者卫生处置不及时，有长甲现象；个别手术病人口腔有异味；床单有血迹未及时更换。
；（2）个别正常分娩病人护理记录欠真实，未按要求监测生命体征；（3）个别责护对所管病人护理级别及饮食未掌握，患者更改护理级别后，床头卡未及时更改；3、护理文书：（1）发热病人加测体温体温单无体现；（2）临时医嘱单漏签抗生素执行时间及执行者名字；（3）护理记录单未体现专科特色；（4）有特殊用药护理记录单无记录。
4、急救物品及药品管理：（1）输液泵用后未及时清洗消毒；（2）毒麻药品使用登记本有漏记录身份证号码现象。
5、健康宣教：（1）患者对出院后活动、复诊时间未掌握；（2）患者对术后深呼吸及有效咳嗽方法掌握不全；（3）患者对新生儿脐部护理未掌握。
6、中医护理：（1）耳穴压豆操作前宣教不到位；（2）优势病种入院评估及护理记录未体现辨证施护。
三、原因分析1、督促卫生员搞好病房卫生；责护班及时注销出院病人各类护理标识；责护班多巡视病房，病人离开后及时关电视机及电灯。
2、转变护理人员服务意识观念，提高基础护理质量。
3、加强岗位工作流程的相关督促力度，提高责护责任心，全面掌握所管病人“十知道”。