囊状动脉瘤
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第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH
概念
自发性蛛网膜下腔出 血(SAH)
动脉瘤、脑动静脉畸形破 裂, 血液直接流入蛛网膜下腔
继发性SAH
脑实质、脑室出血等血液 间接流入蛛网膜下腔
蛛网膜下腔&脑脊液循环
病因&发病机制
1. 病因
①囊状动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征 眼底 头部CT 脑脊液
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 脑实质内高密度病灶 洗肉水样
2. 鉴别诊断
(2) 颅内感染
结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\ 脑膜刺激征,
SAH与脑出血的鉴别要点
SAH 发病年龄 囊状动脉瘤：多发于40－60岁，动静 脉畸形：青少年多见，常在10－40岁 发病 囊状动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶 均匀一致血性 50岁－65岁多见 脑出血
临床表现
4.脑膜刺激征：(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 5. 意识障碍： 轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡 6.局灶体征： 动脉瘤 后交通动脉瘤--引起动眼神经（II）麻痹 颈内动脉海绵窦段动脉瘤--损伤III, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪 动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等
临床表现
③扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语
④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进 等可提示诊断
SAH的辅助检查
要点提示
CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH
④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 ⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常
⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷
A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛→脑梗死 ⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害
AVM破裂常见局灶体征
临床表现
1. 一般情况： 动脉瘤多发病于40－60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10－40岁发病, 男女发生率2:1 2.发病诱因: 激动\用力\排便 3.头痛： 突发异常剧烈全头痛，伴呕吐\畏光\项背、下肢疼痛 静脉畸形破裂头痛常不严重
病理&病理生理
1. 病理
85%－90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环
多为单发, 约20%为多发 镜相动脉瘤多见(两侧对称)
动脉瘤破裂频率
颈内动脉40% 大脑前动脉30% 大脑中动脉20% 椎基底动脉10%
百度文库
病理&病理生理
1. 病理
蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池\桥小脑角池\环池 大量出血, 颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶
病后12h离心CSF上清黄变, 2－3w黄变消失
注意腰穿诱发脑疝的风险
辅助检查
3. 全脑血管造影明确病因
DSA可确定
动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等情况 AVM供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况 烟雾病等SAH病因
图8-13 AVM的 DSA表现
图8-14 DSA示前交通动脉动脉瘤
\小脑延髓池\终池\脊髓池）
病理&病理生理
2. 病理生理
①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、 ICP↑引起头痛\玻璃 体下视网膜出血, 甚至脑疝 ②动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失
③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%－70%)，血液吸
收后脑室可恢复正常
病理&病理生理
2. 病理生理
辅助检查
1. 首选CT确诊SAH
早期敏感性高 可检出90%以上的SAH
大脑外侧裂池
前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池
高密度出血征象
图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影
辅助检查
2.腰穿&CSF检查确诊SAH
若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高
4. TCD监测SAH后脑血管痉挛
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
高度提示SAH
突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征
伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征
临床确诊SAH
CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象
腰穿压力明显增高、血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血
2. 鉴别诊断
90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见
③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致
④Moyamoya病: 占儿童SAH的20%
⑤其他:
病因&发病机制
2. 发病机制
①囊状动脉瘤：
可能与遗传有关
约80%患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常
受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, <3mm较少出血
临床表现
7. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病
临床表现
8. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至 去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10－14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征 迟发性血管痉挛高峰期--病后10－14d 是死亡、伤残的重要原因
概念
自发性蛛网膜下腔出 血(SAH)
动脉瘤、脑动静脉畸形破 裂, 血液直接流入蛛网膜下腔
继发性SAH
脑实质、脑室出血等血液 间接流入蛛网膜下腔
蛛网膜下腔&脑脊液循环
病因&发病机制
1. 病因
①囊状动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征 眼底 头部CT 脑脊液
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 脑实质内高密度病灶 洗肉水样
2. 鉴别诊断
(2) 颅内感染
结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\ 脑膜刺激征,
SAH与脑出血的鉴别要点
SAH 发病年龄 囊状动脉瘤：多发于40－60岁，动静 脉畸形：青少年多见，常在10－40岁 发病 囊状动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶 均匀一致血性 50岁－65岁多见 脑出血
临床表现
4.脑膜刺激征：(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 5. 意识障碍： 轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡 6.局灶体征： 动脉瘤 后交通动脉瘤--引起动眼神经（II）麻痹 颈内动脉海绵窦段动脉瘤--损伤III, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪 动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等
临床表现
③扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语
④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进 等可提示诊断
SAH的辅助检查
要点提示
CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH
④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 ⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常
⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷
A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛→脑梗死 ⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害
AVM破裂常见局灶体征
临床表现
1. 一般情况： 动脉瘤多发病于40－60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10－40岁发病, 男女发生率2:1 2.发病诱因: 激动\用力\排便 3.头痛： 突发异常剧烈全头痛，伴呕吐\畏光\项背、下肢疼痛 静脉畸形破裂头痛常不严重
病理&病理生理
1. 病理
85%－90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环
多为单发, 约20%为多发 镜相动脉瘤多见(两侧对称)
动脉瘤破裂频率
颈内动脉40% 大脑前动脉30% 大脑中动脉20% 椎基底动脉10%
百度文库
病理&病理生理
1. 病理
蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池\桥小脑角池\环池 大量出血, 颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶
病后12h离心CSF上清黄变, 2－3w黄变消失
注意腰穿诱发脑疝的风险
辅助检查
3. 全脑血管造影明确病因
DSA可确定
动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等情况 AVM供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况 烟雾病等SAH病因
图8-13 AVM的 DSA表现
图8-14 DSA示前交通动脉动脉瘤
\小脑延髓池\终池\脊髓池）
病理&病理生理
2. 病理生理
①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、 ICP↑引起头痛\玻璃 体下视网膜出血, 甚至脑疝 ②动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失
③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%－70%)，血液吸
收后脑室可恢复正常
病理&病理生理
2. 病理生理
辅助检查
1. 首选CT确诊SAH
早期敏感性高 可检出90%以上的SAH
大脑外侧裂池
前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池
高密度出血征象
图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影
辅助检查
2.腰穿&CSF检查确诊SAH
若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高
4. TCD监测SAH后脑血管痉挛
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
高度提示SAH
突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征
伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征
临床确诊SAH
CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象
腰穿压力明显增高、血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血
2. 鉴别诊断
90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见
③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致
④Moyamoya病: 占儿童SAH的20%
⑤其他:
病因&发病机制
2. 发病机制
①囊状动脉瘤：
可能与遗传有关
约80%患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常
受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, <3mm较少出血
临床表现
7. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病
临床表现
8. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至 去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10－14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征 迟发性血管痉挛高峰期--病后10－14d 是死亡、伤残的重要原因