重症医学科医疗质量管理小组

急诊科医疗质量管理小组工作流程

急诊科医疗质量管理小组工作流程急诊科是医院的重要科室之一，承担着急危重症患者的救治工作。

为了提高急诊科的医疗质量，科室通常会成立医疗质量管理小组，负责制订和执行医疗质量管理工作流程。

下面就来介绍一下急诊科医疗质量管理小组的工作流程。

一、指导思想和基本原则医疗质量管理小组的工作要始终坚持“以患者为中心，以质量为核心”的指导思想，以提高医疗技术水平和服务质量为目标，以科学、规范、合理的医疗行为为基本原则，全面提高医疗质量水平。

二、组建医疗质量管理小组医疗质量管理小组由急诊科主任担任组长，急诊科副主任、主治医师、护士长、技术人员等组成，是急诊科医疗工作和管理的重要部门。

三、明确工作职责1.制定医疗质量管理规章制度，明确各级医疗人员的医疗责任和义务。

2.抓好医疗质量问题的收集和整理工作，及时发现医疗事故，切实保护患者的合法权益。

3.强化医疗过程中的医疗事故报告、调查和研究，总结经验、教训，提出改进医疗工作的措施。

4.组织对医疗工作进行质量检查和评估,执业医师质量管理情况每月进行定期考核。

5.建立健全医疗信息管理系统，确保医疗记录的真实和完整。

6.加强医疗安全教育，提高医务人员的法律意识。

7.督促医务人员落实各项规章制度，提高工作效率和服务质量。

8.加强医疗纠纷的预防和处理，妥善解决医患矛盾。

四、开展医疗质量管理工作1.深入开展医疗巡视，及时发现和纠正医疗工作中的不足。

2.建立急诊科医疗质量档案，保存和归档各类与医疗质量有关的文件资料。

3.在医疗事故发生时，及时启动应急预案，进行医疗事故的调查和处理工作。

4.建立医疗服务态度监测机制，及时了解和纠正医务人员的不良工作行为。

五、医疗质量管理效果的评估医疗质量管理小组要定期对医疗质量管理效果进行评估，根据评估结果及时调整工作策略，确保医疗质量管理工作的实效性和持续性。

六、建立医疗质量管理考核机制医疗质量管理小组要建立科学合理的医疗质量考核评价制度，按照制度对医务人员的医疗质量管理工作进行考核评价，对考核结果应采取相应的奖惩措施，激励医务人员积极参与医疗质量管理工作。

重症医学科卫生管理制度

一、总则为加强重症医学科（以下简称“ICU”）的卫生管理，保障医护人员、患者及家属的身心健康，预防和控制医院感染，提高医疗质量，特制定本制度。

二、组织机构1. 成立ICU卫生管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，负责ICU卫生管理工作的组织实施和监督。

2. 卫生管理小组成员职责：（1）负责制定ICU卫生管理制度，并组织实施。

（2）定期对ICU卫生状况进行检查，发现问题及时整改。

（3）对医护人员、患者及家属进行卫生知识培训。

（4）负责与相关部门协调，确保ICU卫生管理工作顺利开展。

三、卫生管理制度1. 严格执行《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》等法律法规。

2. ICU内所有医护人员、患者及家属应遵守卫生管理制度，保持室内环境整洁。

3. ICU医护人员应加强个人卫生，定期进行手卫生、口腔卫生、皮肤卫生等方面的培训。

4. ICU内所有物品应分类存放，定期消毒，确保无菌操作。

5. 患者床单元、地面、墙壁、门窗等设施应每日清洁消毒，保持干净整洁。

6. 患者排泄物、分泌物、血液等污染物应严格按照规定进行处理，防止医院感染。

7. 患者使用过的物品应集中回收，经消毒处理后，方可再次使用。

8. ICU内禁止吸烟、饮酒、吃零食等不良行为。

9. 患者及家属应遵守医院规定，不得在ICU内随意走动、大声喧哗。

10. ICU医护人员应定期进行卫生知识培训，提高卫生管理水平。

四、监督与检查1. 卫生管理小组定期对ICU卫生状况进行检查，发现问题及时整改。

2. 对违反卫生管理制度的行为，一经发现，严肃处理。

3. 对卫生管理工作成绩突出的个人和集体给予表彰和奖励。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由ICU卫生管理小组负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以修订。

重症医学科医疗质量及安全管理制度

附件4医疗质量及安全管理制度第一章规章制度一、病房管理制度（一）病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒（每日一次），定时通风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测（每月一次）。

（二）危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。

（三）加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。

（四）对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。

（五）病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇报。

（六）特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。

（七）各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。

（八）病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。

（九）病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。

（十）病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及时”（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）。

（十一）工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。

（十二）病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿探视服。

（十三）护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。

（十四）对转出（死亡）病人的床单以及用物，进行消毒处理。

（十五）避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。

（十六）实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。

（十七）参观学习者必须经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。

二、病情沟通（TEA）规范（一）重症医学科医生与患者家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（tell ）病情及治疗、评估（evaluate ）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（answer ）三部分，简称TEA, 以达成对病情及治疗的一致意见。

重症医学科医疗质量与安全管理制度

重症医学科医疗质量与安全管理制度重症医学科医疗质量与安全管理制度一、前言重症医学科是以人工气道支持和多系统器官支持为特征，专治危重病人的领域。

病人的生命需要得到全方位的医学照顾，重症医学科的医护人员不仅需要高超的医学技能，还需要良好的团队协作能力及完善的医疗质量和安全管理系统。

医疗质量和安全管理是保障病人生命安全和医疗服务质量的重要保障，也是重症医学科发展的必要条件。

二、医疗质量管理制度1、基础资料管理(1) 开设个人病历，包括身份证明、姓名、性别、年龄、住址、症状、体征、监护项目、疾病、诊疗方案、用药情况等，记录完整的医疗流程。

(2) 建立重症急救治疗记录，包括入院时间、入室评分、生命体征监测记录、护理护理记录、病情变化记录等，建立进出科室的病人档案，方便随时查阅。

2、治疗方案管理(1) 建立权威的诊疗规范，按照最新的治疗指南及病人的病情，方案选择科学合理。

(2) 进行病人治疗全程的监测，及时评估诊疗效果，调整治疗方案。

3、医疗质量监督管理(1) 规范科研工作，建立科研管理制度。

(2) 整合医疗资源，保障医疗服务的质量和效率。

(3) 完善差错处理机制，建立不良事件处理机制，整理病人意见与医患关系协调处理机制。

4、质量评价管理(1) 进行科内质量评估，比较科室与其他相关科室的医疗质量。

(2) 参与市级、省级和国家级医疗质量评审工作。

三、安全管理制度1、安全建设规划(1) 制定和评估全年度的安全规划，建设安全质量标准，定期检查安全设施运行情况。

(2) 生产环节、检查环节、管理环节要建立合理有效监管机制，开展例行培训及应急演练。

2、病人安全管理(1) 建立有效的手术安全核查机制，严格按照手术安全核查模板执行手术前、手术中和手术后安全检查，确保不发生手术失误。

(2) 加强交接班，避免进程受限制；保证交班内容的连贯性和准确性，防止漏报、错漏现象发生。

(3) 如遇病人不良反应，应及时进行诊断、治疗和记录，并及时向相关部门汇报。

科室医疗质量控制小组成员职责范本（2篇）

科室医疗质量控制小组成员职责范本为了保障患者的安全和提高医疗服务质量，每个科室都应设立医疗质量控制小组。

该小组的成员承担着重要的职责，以确保医疗质量的提升。

以下是科室医疗质量控制小组成员的职责范本。

1. 根据医疗质量管理要求，制定和修订科室的医疗质量管理制度，包括医疗质量目标、流程和相关的操作规范。

2. 定期组织和召开科室医疗质量控制小组会议，汇报和分析科室医疗质量情况，并制定相应的改进措施。

3. 监测和分析科室的医疗质量数据，包括患者满意度、医疗错误和不良事件的发生情况，并及时报告给上级医疗质量管理部门。

4. 协助科室负责人开展医疗质量评估工作，包括审核和评价各类医疗活动的质量问题，并提出改进建议。

5. 组织开展全科培训和教育活动，促进医护人员的知识更新和技能提高，确保医疗服务的规范化和专业化。

6. 配合医院的医疗安全管理工作，推动科室的安全文化建设，加强医护人员的安全意识和风险管理能力。

7. 推广先进的医疗技术和管理经验，引进和应用国内外的优秀医疗质量管理模式，提高科室的创新能力和竞争力。

8. 协助科室负责人推动新技术、新方法在临床实践中的应用，优化医疗流程和提高工作效率，为患者提供更加便捷和高质量的医疗服务。

9. 参与医院的医疗风险管理工作，协助制定和完善科室的风险防控措施，确保医疗过程的安全性和可靠性。

10. 协调和推动与其他科室的合作，共同开展跨科室的医疗质量改进项目，提高整体医疗服务水平。

11. 积极参与医疗质量考核和审计工作，配合医院相关部门的监督检查，确保科室医疗质量符合相关政策和标准要求。

12. 不断学习和研究医疗质量管理的最新理论和实践，提升自身的专业素质和能力，为科室医疗质量的持续改进提供支持。

以上是科室医疗质量控制小组成员的职责范本，每个成员都应按照职责要求，积极履行自己的职责，为科室的医疗质量提升贡献力量。

通过密切合作和不断改进，科室的医疗质量将得到长期稳定的提高，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。

医疗质量控制领导小组

医疗质量控制领导小组引言概述：医疗质量控制领导小组是医疗机构中负责监督和提升医疗质量的重要组织。

该小组由医疗机构的管理层、医务人员和质控专家组成，旨在通过制定政策、规范和指导医疗工作，确保患者得到高质量的医疗服务。

本文将详细介绍医疗质量控制领导小组的组成、职责、工作内容、重要性和实施方法。

一、组成：1.1 医疗机构管理层：主要负责医疗机构整体质量管理和决策。

1.2 医务人员：包括医生、护士等医疗从业人员，负责实施医疗质量控制措施。

1.3 质控专家：具有专业的医疗质量控制知识和技能，提供专业指导和支持。

二、职责：2.1 制定医疗质量控制政策和规范，确保医疗服务符合法律法规和标准。

2.2 监督医疗过程，及时发现和解决医疗质量问题。

2.3 提升医疗服务水平，持续改进医疗质量管理体系。

三、工作内容：3.1 定期组织医疗质量检查和评估，采集和分析医疗数据。

3.2 制定和实施医疗事故应急预案，保障患者安全。

3.3 开展医疗质量培训和教育，提升医务人员专业水平。

四、重要性：4.1 保障患者安全和权益，提高医疗服务满意度。

4.2 促进医疗机构内部管理和协作，提升整体医疗质量。

4.3 提升医疗机构声誉和竞争力，吸引更多患者就诊。

五、实施方法：5.1 建立健全的医疗质量控制领导小组组织结构和工作机制。

5.2 制定详细的医疗质量控制工作计划和目标，定期评估和调整。

5.3 加强与相关部门和专家的合作，共同推动医疗质量控制工作的开展。

结论：医疗质量控制领导小组在医疗机构中扮演着至关重要的角色，通过其有效的组织和协调，可以提升医疗服务质量，保障患者安全和权益，提高医疗机构的声誉和竞争力。

因此，医疗机构应高度重视医疗质量控制领导小组的建设和工作，不断完善和提升医疗质量管理水平。

医疗质量与安全管理小组会议记录

重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录会议时间:2017年1月26日主持人：xxx记录人：xxx 地点:xx学科参会人员：xx主任医师，xx护士长，xx主治医师，xx副主任医师会议主题：如何降低中心静脉导管感染率xxx主任：今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）进行一次学习.通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。

ICU（重症监护病房)患者出现中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI)的风险很高。

原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。

在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。

对于我科患者，90%以上患者都有留置中心静脉置管，现在患者比较多，感染风险也随之增加，希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理,降低导管相关血流感染率。

xxx主治医师:对于指南中提到的独立的危险因素，其中：长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养，这些患者我科常见。

对于不合格的导管护理,可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。

指南中提到的风险降低的相关因素，包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。

其中涂层导管我们也正在开展使用，对于高风险的患者可以选用此类导管。

对于不必要的中心静脉置管尽早拔除.对于必要的中心静脉导管，插入时要遵守操作规范,并要求操作医生能够熟练操作，操作过程中严格执行无菌操作。

在进行CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导,以确保操作的无菌。

上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。

xxx护士长:在导管插入之前,操作人员要进行手部清洁。

用无水酒精产品或抗菌肥皂和水. 使用手套并不能忽略手部卫生。

条件允许条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。

虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。

科室医疗质量管理小组职责范本

科室医疗质量管理小组职责范本一、医疗质量管理小组组织结构1.科室医疗质量管理小组由科室主任担任组长，科室相关专业人员担任成员。

2.组织结构分为以下几个职能性岗位：组长、副组长、统计员、病案质控员、感染控制员、质控护士、临床路径管理员等。

二、职责1.制定和完善科室医疗质量管理相关制度和规章制度，审核、修订和推广实施。

2.负责制定科室医疗质量管理年度计划，明确年度医疗质量管理目标，制定年度工作计划，落实科室质量管理责任目标。

3.组织开展医疗质量管理培训。

组织相关人员参加质量管理培训，提高质控人员的专业水平。

组织定期举办医疗质量管理经验交流，提升科室团队整体水平。

4.负责医疗质量管理各项指标的统计、汇总和分析，对科室医疗质量情况进行定期评估和监测，深入分析存在的问题，提出改进措施，并跟踪改进情况。

5.负责组织开展内部质量审核和查找质量风险，确保科室质量管理工作符合规范要求。

6.负责制定和推广科室内部临床路径、规范化操作规程、预防性医疗措施等，提高科室医疗质量和安全水平。

7.负责组织和指导病案质量管理工作，建立统一的病案质量管理标准，确保病案质量的准确性和完整性。

8.组织开展不良事件报告、跟踪、分析和风险评估，及时制定相应的整改措施，确保不良事件的及时处理和防止再次发生。

9.负责组织开展全院性医疗质量常规抽查和专项考核工作，及时发现和纠正问题，提升医疗质量水平。

10.负责组织医疗质量管理相关工作的宣教和培训，增加医务人员对医疗质量管理工作的认识和重视程度。

11.负责与其他科室医疗质量管理小组进行经验交流和横向合作，推动医疗质量管理工作的互联互通。

12.及时上报、反馈和汇报科室医疗质量管理工作的进展情况和成果，向上级医疗质量管理机构提供相关数据和信息。

13.承担其他与医疗质量管理相关的工作。

重症医学科医疗质量控制制度

重症医学科医疗质量控制制度Ⅰ 目的持续提高医疗护理质量，保障患者安全。

Ⅱ范围本制度适用于重症医学科。

Ⅰ 制度重症医学科成立医疗质量控制小组，对医疗质量进行控制，层层把关，严格控制。

具体方法如下：一、病区管理实行三级医师负责制。

二、每日住院医师不定时查房，每人每日至少两次查房，每日住院、主治和主任三级医师共同查房一次。

三、每日晨交班时科主任检查病历质量和医疗处理，对诊疗过程中存在的问题及时指出，并立即纠正。

四、每日晨三级医师大查房完毕后，由主管医师开出医嘱、处方和检查单后，均由主治医师检查，审核无误后交付主班护士执行。

五、各级医师均严格遵守交接班制度，值班人员均为本院具有执业医师资格的医师，另安排有备班。

保证急诊患者多时及抢救患者，医师有人员保证，要求值班人员按时交接班并签字，绝不允许脱岗，危重患者床头交接。

六、要求各级医师急会诊，十分钟内到达。

七、对危重患者，要求全体医护人员统一调遣，积极参加抢救，及时组织全院大会诊。

八、住院病历由住院医师和主治医师完成后，由上级医师审查修改后交予主治医师或主任医师审查并签字；出院时由副主任医师或主任医师最后审查，发现问题并纠正后签字归档病案管理科。

九、重症医学科院感管理小组由科主任统一领导，每月活动1次，查找院感原因，并提出整改意见，院感报告均需签字。

十、各级医师在医疗护理中遇到问题及时汇报科主任、护士长，如科内不能解决，及时报告医务科，请医务科协调处理。

十一、对于处方质量，每月评审1次，找到问题，及时提出修改意见。

十二、重症医学科每周开展业务学习，外出学习开会回来后及时组织全科传达学习。

Ⅳ参考依据1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）。

重症医学科ICU医疗质量控制管理制度

5.严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6.加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。
7.加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8.落实、强化三级医生查房制度。
9.加强用药合理性与ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全性的管理。
重症医学科ICU医疗质量控制管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施↑
1.严格依法从医，杜绝无证行医。
2.从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3.设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4.科室坚持患者第一、医疗质量第一、医疗第-的宗旨。
10.加强护理质量的管理。
11.加强医院感染的管理。
12.加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13.加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力:制定了《重大突发事件应急预案》。
14,加强服务意识，提高患者的满意度。

ICU医疗质量控制制度

ICU医疗质量控制制度一、引言重症医学科（ICU）是医院的重要科室，负责救治生命垂危的患者。

由于ICU的患者病情复杂且多变，因此建立一套完善的医疗质量控制制度至关重要。

本文将详细介绍ICU医疗质量控制制度及其重要性。

二、制度概述1、人员培训：所有在ICU工作的医护人员必须接受严格的培训，包括技能培训、应急处理能力培训等，确保他们具备处理ICU患者所需的各项技能和应变能力。

2、设备管理：ICU内的医疗设备应定期进行检查和维护，确保其处于良好的工作状态。

对于生命支持设备，如呼吸机、心电监护仪等，更需要严格遵守操作规程。

3、药品管理：ICU应建立严格的药品管理制度，包括药品的采购、储存、使用和报废等环节。

所有药品必须经过严格的质量检查，确保其符合国家相关标准。

4、消毒隔离：ICU应严格执行消毒隔离制度，防止患者之间的交叉感染。

所有进入ICU的人员必须遵守相关的卫生规定，如更换鞋帽、洗手等。

5、患者管理：ICU应对患者进行全面的评估和治疗，包括疼痛管理、心理疏导等。

同时，对患者及家属进行健康教育，提高他们的疾病认知和自我管理能力。

6、质量控制：ICU应定期进行医疗质量检查和评估，发现问题及时整改，确保医疗质量持续改进。

7、医患沟通：ICU医护人员应与患者及家属保持良好的沟通，尊重患者的知情权和自主权，及时解答患者及家属的疑问。

8、记录管理：ICU的医疗记录和护理记录应规范管理，做到真实、准确、完整，并符合相关的法律和法规要求。

9、不良事件报告和处理：ICU应建立不良事件报告和处理制度，及时发现并处理可能存在的医疗风险和安全隐患。

对于发生的不良事件，应进行深入分析，总结经验教训，防止类似事件再次发生。

10、科室管理：ICU应建立完善的科室管理制度，包括人员分工、值班制度、交接班制度等，确保科室工作的顺利进行。

三、制度执行与监督1、培训：所有医护人员必须接受医疗质量控制制度的培训，确保他们了解并遵守相关规定。

医院重症医学科质量管理与持续改进措施

医院重症医学科质量管理与持续改进措施一、指导思想根据《20**年市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。

二、科室医疗质量管理体系1、建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。

科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。

组长：（科主任）副组长：（科副主任）、（护士长）质控员：维具体分工：**负责全面医疗护理质量管理。

**负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。

**负责全面护理质量管理。

刘洪波、黄一维负责院内感染工作。

**负责科室继续教育、带教、培训工作。

**负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。

科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。

三、计划与措施1、医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。

具体标准：医疗质量管理目标（1）病历、处方管理目标：1）住院处方书写合格率≥982）住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）3）五种表格书写合格率≥95%（2）诊断质量：1)2)3）入院三日确诊率≥95%入院与出院诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥95%（2）治疗质量1）抗感染药物合理使用率≥95%2）质量管理监控符合要求≥平均值（3）抢救质量1）危重病人抢救成功率≥80%2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染1）院内感染率≤8%2）院内感染漏报率03）传染病登记漏报率0护理质量管理目标（1）基础护理合格率≥85%（2）特级护理合格率≥95%（3）护理技术操作合格率≥98%（4）常规器械消毒合格率100%（5）急救物品完好率100%（6）一人一针一管执行率100%（7）压疮发生次数0（8）年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：（1）全年一级以上责任医疗事故发生率0（2）年护理事故发生率0（3）丙级病历02、科室质控小组工作计划（1）质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；（2）质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；（3）对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；（4）对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

重症医学科质量与安全管理制度

重症医学科质量与安全管理制度一、总则第一条为了提高重症医学科医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条重症医学科质量与安全管理应遵循科学性、规范化、全程化、持续改进的原则。

第三条重症医学科质量与安全管理的目标是：确保诊断正确、治疗合理、护理到位、保障安全，提高患者满意度和医疗质量。

第四条重症医学科质量与安全管理应涵盖诊疗活动全流程，包括患者接诊、诊断、治疗、护理、康复和出院等各个环节。

二、组织架构与职责第五条成立重症医学科质量与安全管理小组，由科室主任、护士长、主治医师、护士等组成。

第六条重症医学科质量与安全管理小组的职责：（一）制定和修订重症医学科质量与安全管理制度；（二）监督和检查重症医学科诊疗活动的质量与安全；（三）定期评估和分析重症医学科质量与安全问题，提出改进措施；（四）组织重症医学科质量与安全培训和教育活动；（五）协调和处理重症医学科质量与安全事件。

三、质量管理与控制第七条重症医学科应建立健全诊疗活动质量管理制度，包括：（一）患者接诊制度；（二）诊断制度；（三）治疗制度；（四）护理制度；（五）康复制度；（六）出院制度；（七）其他与诊疗活动相关的质量管理制度。

第八条重症医学科应严格执行诊疗活动质量管理制度，确保诊疗活动符合法律、法规和诊疗规范的要求。

第九条重症医学科应建立健全医疗质量监测和评估体系，定期对诊疗活动质量进行监测、评估和分析，提出改进措施。

第十条重症医学科应加强护理质量管理，确保护理工作符合护理规范和要求，提高护理质量和患者满意度。

第十一条重症医学科应加强医疗安全的管理，预防和控制医疗风险，及时处理医疗安全事件，保障患者安全。

四、培训与教育第十二条重症医学科应定期组织质量与安全培训和教育活动，提高医护人员质量与安全意识，增强质量管理与控制能力。

第十三条重症医学科应加强医护人员专业技能培训，提高诊疗活动质量。

五、监督与考核第十四条重症医学科质量与安全管理小组应定期对诊疗活动质量进行监督和检查，对存在的问题进行整改。

重症医学科医疗质量与安全管理制度

重症医学科医疗质量与安全管理制度一、医疗质量管理制度：1.建立医疗质量管理小组：由科主任、主管护士、医生代表等组成的小组，负责指导和管理医疗质量相关工作。

2.制定医疗质量评估指标：根据重症医学科的特点，确定评估指标，如病死率、院内感染率、再入院率等，并定期对该指标进行评估。

3.制定医疗质量评估周期：根据实际情况制定评估周期，如每季度、半年度或每年进行一次医疗质量评估。

4.建立医疗质量评估工作流程：包括评估指标的收集和分析、对异常情况的处理以及评估报告的撰写等步骤。

5.加强医疗质量培训：定期开展医疗质量培训，提高医护人员的质量意识和操作技能。

6.鼓励医疗质量改进和创新：组织医疗质量改进活动，鼓励医护人员提出改进意见，并逐步实施。

二、安全管理制度：1.建立医疗安全管理小组：由科主任、主管护士、医生代表等组成的小组，负责指导和管理医疗安全相关工作。

2.制定医疗安全管理规范：明确医疗工作中存在的安全风险和隐患，并制定相应的管理措施和防范措施。

3.加强患者信息管理：确保患者的信息安全，包括隐私保护、信息存储和传输的安全等方面。

4.强化医疗设备管理：定期对医疗设备进行检测和维修，确保设备的正常运转和安全使用。

5.加强药品管理：建立完善的药品管理制度，包括药品采购、保存、配药和使用等方面，并加强药品安全监测。

6.加强感染控制：制定感染控制方案，指导医护人员进行感染预防和控制措施，并加强感染监测和报告。

三、加强科研与学术交流：1.鼓励科研项目申报：组织医护人员积极参与科研项目的申报，提高科研水平和学术影响力。

2.促进学术交流：定期组织学术交流会议和病例讨论，促进医护人员相互学习和交流经验。

3.推动临床路径指引的制定和实施：根据国家和行业的临床指引，制定相应的临床路径指引，并推动其在临床工作中的实施。

4.开展科研成果宣传：组织医护人员在学术期刊上发表科研成果，提高医院的学术影响力和知名度。

总结：重症医学科的医疗质量与安全管理制度是提高医疗质量、确保患者安全的重要保障措施。

重症医学科质控工作制度

重症医学科质控工作制度一、目的为加强重症医学科医疗质量安全管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院重症医学科的医疗质量安全管理及相关工作人员。

三、组织架构1. 成立重症医学科质量控制小组，由科室负责人担任组长，质控员、护士长等人员担任组员。

2. 质控小组负责制定科室质控工作计划，组织实施，监督考核，持续改进。

四、工作内容1. 制定科室质控指标体系，包括医疗质量、护理质量、感染控制、药品管理、设备管理等方面。

2. 定期对科室工作进行自查，对存在的问题进行整改，并向质控小组汇报。

3. 开展科室人员培训，提高医疗质量安全意识，强化质量控制意识。

4. 组织质控活动，如病例讨论、学术交流、技能培训等，提升科室整体水平。

5. 建立科室质量安全管理档案，记录质控活动及整改措施，为持续改进提供依据。

6. 按照医院要求，参与全院质控工作，与其他科室共同提高医疗质量安全。

五、工作流程1. 质控小组根据科室实际情况，制定质控工作计划，明确质控指标、时间节点等。

2. 科室人员进行自查，对发现的问题进行记录，并提出整改措施。

3. 质控小组对科室自查情况进行督查，对整改措施进行评估，确保问题得到有效解决。

4. 定期召开质控会议，分析科室质控工作现状，制定改进措施。

5. 质控小组向科室负责人汇报质控工作情况，科室负责人向全院质控领导小组汇报。

六、考核与奖惩1. 医院质控领导小组对重症医学科质控工作进行考核，考核结果作为科室及个人绩效考核的依据。

2. 对在质控工作中取得优异成绩的科室和个人，给予表彰和奖励。

3. 对质控工作不到位的科室和个人，给予批评和处罚。

七、持续改进1. 质控小组根据考核结果，分析存在的问题，制定针对性的改进措施。

2. 科室负责人督促落实改进措施，确保质控工作不断改进。

3. 定期对改进效果进行评价，形成持续改进的良性循环。

重症医学科质量管理小组活动记

SICU质量管理小组活动记
日期
2012-01-16
地点
S I C U医生办公室
主持者
肖东主任
参加人员
外科ICU全体医生
内容
1、病历质控存在的问题：严查抗感染药物使用情况，对于三线用药指征描述不全面，不能光流于形式记录“请示肖尔主任医师并留取培养”，应该具体描述病人临床用药依据，尤其对于联合用药的，是否合理，用药效果，不良反应监测均应详细记录
2、各项有创操作及病情告知工作正常进行
3、多发伤处理已形成流样，但近期多次发现护理中存在问题，主要是颈椎骨折病人颈托固定随意取放，多发肋骨骨折病人胸带未及时固定或位置偏移，各级医生均有义务监督及指导
整改意见
1.加强医师对抗生素使用的学习，每周组织1-2次相关抗菌药物使用学习。
2.二线医师加强对病历质控，发现问题及时整改。
4、长期病人的危重症、哥拉斯评分、管道评分表应按时收集。
5、病例打印制度：白班医嘱由医生打印，夜班医嘱由值班医师在第二天清晨10：00之前打印。
6、转出病人流程
(1)停止患者医嘱，完成电子病历书写(医师完成)→(2)核算患者病例(办公护士完成)→(3)将患者的电子病例及医嘱转回专科(办公护士完成)
7、对于再三漏开、错开毒麻处方的医师，将严格按照医院相关规定予以处罚，将由个人承担，科室不予负责。
整改意见
1、医院要求尽量解决外科危重病人的收治，保证重大手术的开展，已院内协调解决床位问题，值班医护要加强协调。
2、要求心外科监护护士专人专护，即使拍片时也不得离开病房。
3、要求自3月1日起执行上述危重症评分制度，有漏报者发现一例给予罚款200元。
SICU质量管理小组活动记
日期
2012-3-20

医疗质量与安全管理小组会议记录

重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录会议时间:2017年1月26日主持人:xxx记录人:xxx 地点:xx学科参会人员:xx主任医师,xx护士长,xx主治医师,xx副主任医师会议主题:如何降低中心静脉导管感染率xxx主任:今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略(2014 年版)进行一次学习。

通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。

ICU(重症监护病房)患者出现中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)的风险很高。

原因包括多种导管的频繁使用,只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险(如带导管导引器的肺动脉导管)。

在紧急情况下,需要重复放置导管,而且常常需要长时间放置。

对于我科患者,90%以上患者都有留置中心静脉置管,现在患者比较多,感染风险也随之增加,希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理,降低导管相关血流感染率。

xxx主治医师:对于指南中提到的独立的危险因素,其中:长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养,这些患者我科常见。

对于不合格的导管护理,可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。

指南中提到的风险降低的相关因素,包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。

其中涂层导管我们也正在开展使用,对于高风险的患者可以选用此类导管。

对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。

对于必要的中心静脉导管,插入时要遵守操作规范,并要求操作医生能够熟练操作,操作过程中严格执行无菌操作。

在进行CVC 插入时,应该有其他具有相应资质的医生,护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导,以确保操作的无菌。

上述操作中,医护人员如果观察到违反无菌原则的操作,有权终止操作。

xxx护士长:在导管插入之前,操作人员要进行手部清洁。

用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。

使用手套并不能忽略手部卫生。

条件允许条件下,肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。

虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。

ICU 质量与安全管理小组及工作职责

ICU 质量与安全管理小组及工作职责一、小组成员：组长：副组长：组员：二、工作制度1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。

2、加强医疗质量管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。

3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题并记录。

三、工作职责1、组长职责：（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。

（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。

2、副组长职责：（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。

（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。

3、组员职责：（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

4、相关措施重症医学科认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证了医疗质量，医疗服务的安全性和有效性，具体如下：（1）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度和交接班制度等，规范疑难病例讨论本、死亡病例讨论本的书写。

（2）、制定了重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故。

建立重大医疗过失行为和医疗事故的报告制度，建立健全患者身份识别制度，能够用2种以上方法确认病人身份，对医护人员进行定期培训。

（3）、建立和完善了特殊情况下医务人员有效沟通制度，如紧急情况下口头医嘱制度和执行流程，建立了口头（电话）通知患者危急值结果的制度和程序。

（4）、建立了完整的ICU管理制度，人员配备、设施配备均达到要求，床位布局合理，建立完善的ICU患者收治标准和转出标准。

（5）、贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，认真掌握输血适应症，规范输血申请单填写，完善输血全过程记录体系，对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科。

重症医学科质控小组职责

重症医学科质控小组职责
为进一步抓好医疗质量管理这一核心环节，落实各项规章制度、提高医疗质量、杜绝医疗事故的发生，特制定科室质控小组职责：
1.科室质控小组由科主任、护士长、医疗质控员和护理质控员组成。

2 .完善本科室的质控操作规范和质控，考评细则并负责落实。

3 .科室质控小组在科主任领导下工作，负责本科室基础医疗质量控制，包括病案质量、三级医师负责制落实情况、查房质量、病案讨论质量、单病种质控等。

各质控员要有高度的责任感，敬业精神和奉献精神，协助科主任做好医疗质量管理工作。

4 .质控小组要带头执行并检查、督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，医疗质控员重点负责科室内基础医疗质控，负责组织和参加科室内疑难危重病人的会诊抢救和诊疗工作，完善临床科室六大本的管理和记录，作好病死率、院内感染率及医疗差错、事故登记统计报告工作。

护理质控员重点负责基础护理质量、包括急救物品管理质量、特一级护理质量、基础护理质量、护理文件书写质量、护理技术操作质量、专科护理质量、消毒隔离质量等，并认真做好质控记录。

5 .质控成员协助科主任进行每月一次的医疗护理质量检查分析（包括：单病种质量控制分析、危重病人护理质量、专科护理质量分析等），事实求是、肯定成绩，对存在的问题找出原因，制定措施、积极整改。

6 .按照医院“临床医技科室医疗质量考核细则”，每周一次对本科室门诊、住院病人中的临床病案认真检查，以保证每月出科病案符合要求。

重症医学科质控小组人员名单组长：1人
组员：2人
质量管理员：3-5人。