龙层花三步定位诊断法

转载]三步定位诊断法(2010-05-16 20:32:23)转载原文标签：转载原文地址：三步定位诊断法作者：力挽雕弓射天狼因目前临床和放射诊断中，尚无椎关节错位的诊断标准。

当临床表现和体征与影像诊断不符时，容易产生漏诊或误诊。

为使脊椎及相关性疾病得到更准确及时的预防和诊治，魏征、龙层花老师在上世纪六十年代总结出脊椎病的三步定位诊断法。

详见龙层花主编的《脊椎病因治疗学.纪念版》。

第一步：神经定位诊断询问病史及自觉症状询问病史时，除性别、年龄、职业外，要着重了解下列内容：详细询问外伤史，从小至今，包括青少年时期的外伤史，少儿患者应了解其有无产伤。

头、颈、背、腰、臀部外伤后常常不是马上出现症状，尤以慢性劳损更是如此，因外伤史在第一次接诊时易于忽略。

重视外伤史的询问，对治疗方案的制订有特别重要意义。

职业、工作、生活姿势是慢性劳损的因素；要询问脊柱症状与内脏症状可能的联系，起病是突然发作还是逐渐发生，发病突然者多有诱因，了解发病诱因，以利预防复发。

要有脊柱整体观，询问清楚出现症状的时间与各部位各种症状出现的先后过程，脊柱生物力学失衡的发生和发展过程，各段发病脊椎和症状之间的主次和轻重缓急。

询问疼痛的性质，是酸痛、麻痛、钝痛、烧灼性痛或放射性痛？是持续性痛或间歇性痛？体位改变时对疼痛的影响：加重、减轻还是不变？疼痛的具体部位应了解准确，在头、颈、胸腹、腰背、臀部及四肢的哪一范围内。

感觉有无异常，如有异常，要了解是麻木感、针刺感、肿胀感、冷厥感还是灼热感？感觉有无减退或消失。

有无运动功能障碍？达到什么程度？肌肉有无萎缩或代偿性肥大？有无上肢出现持物落地现象？下肢有无僵硬、踩棉花感？是否发生截瘫、偏瘫、单瘫或交叉瘫及面瘫等情况？询问病情时，除了解周围神经损害的情况外，应同时了解该节段交感神经所支配的内脏或器官有无病理性症状：例如颈椎病人有无头晕、恶心、呃逆、心慌、多汗；有无不明原因的血压波动（过高或过低）；无明显器质性病变的视力模糊、闪眼、流泪或眼干、复视、瞳孔散大、眼睑无力下垂或眼睑持续抽搐、眼窝内抽痛或霍纳氏综合征、视野内冒金星等症状；或发生神经性(非耳内病变)的耳鸣、听力下降；发生慢性的咽喉部不适或吞咽困难。

腰背部疼痛不适的病人有无上腹（肝区或胃脘区）疼痛，反酸嗳气，腹胀肠鸣，大便稀溏或便秘等症状。

有无尿频、尿痛、早泻、阳萎或痛经等症状。

总之，询问病情时，应包括发病脊椎相关的脊髓节段、周围神经和交感神经损害的临床表现和血液循环、淋巴循环是否正常。

通过以上询问，初步分析是什么组织（脊髓、神经根、交感神经、肌肉、血管或淋巴管）在什么部位受到了损伤，初步定出发病的脊椎或关节。

简单归纳为：1 麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布，作出发病的脊椎范围的初步定位判断。

2 有内脏、器官病症，按交感、副交感神经节段，作出发病脊椎的初步判断。

3 有脊柱局部症状的，按椎旁肌肉、韧带、筋膜附着的椎间关系作出判断。

4 无上述临床表现者，按症状部位的动脉供血、脑和脊髓损害作出判断。

第二步：触诊、检诊定位诊断1.压痛点检查：在病变部位可有棘突、关节突和横突旁压痛；棘突间韧带有压痛；颈腰背肌有压痛；棘突两旁某点有压痛（关节突关节处），有神经根炎症时深压会出现沿神经放射痛，提示可能有椎间盘突出症；在L5/S1间压痛，可能有腰骶关节错位、劳损、游离棘突、杵臼棘突或骨盆旋移症等。

2.触诊检查：⑴颈椎横突、关节突触诊法：设乳突至肩峰连线，定为颈椎横突的体表联线。

患者端坐位，双手放膝部，术者用双手拇指轻置患者乳突部，双手食中二指置其下颌部作支点(整个触诊过程都不要松开此点)。

双拇指(指尖向上)下移到乳突下方(指尖尚未离开乳突尖) ，左右两侧同步作向前、向后触诊第1颈椎横突(拇指位移在1CM范围内)，若触到单侧横突向后移者，属C1旋转式错位；若一侧横突内凹而另侧向外凸或下移者，则属C1侧摆式错位；第一颈椎横突触诊明确后，将双拇指在原位置转90°，指尖由向上转为向后，再将双侧拇指指腹稍加轻力向前按，此时双拇指的指尖已置于C2/3后关节部，指腹置于C2横突部(乳突肩峰线上)，双拇指向下移动触诊至下2个颈椎后关节处，再向上移动1个颈椎后关节突处，如此向上下滑动对比，触清关节突有无向后隆起，横突左右是否对称，由C2～C6如有异常，应检查是否同时有压痛和病理性阳性反应物、硬结、肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有，即为小关节错位体征，若无，或为畸形（先天性）。

由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，故触诊容易有误差，触诊以检查横突关节突较好。

前后滑脱式错位时，可触及在同一椎的左右两个后关节均向后隆凸、压痛；侧弯侧摆式错位时，一侧指腹触及侧凸的横突，另侧指腹有凹陷感，单椎为侧摆，多椎为侧弯；左右旋转式错位者，拇指触到向后隆凸的后关节与滑脱式类似，但均是单侧出现，上下两椎一椎偏左另一椎偏右，或两者发生在距离多个椎间(大旋转) ；混合式错位者，兼有二种以上体征。

如因病重或治疗中的需要，可在不同体位下触诊：患者仰卧位时，术者立于床头，改用双中指触诊法。

将双手中指第一指关节置于横突联线上，指尖和指腹稍用力托起触及横突后侧，由C 6～C1沿横突关节突渐向上移触摸，凡发现有偏歪的骨突应进一步了解有无肿胀、压痛；患者侧卧位时，术者用单侧拇指触诊法，拇指尖沿横突联线，指腹按在关节突上，触诊方法同仰卧位。

触诊法熟练掌握后，有利于检查术者复位手法和施术前后关节错位康复的疗效。

⑵棘突触诊法：用于C7和胸腰骶椎触诊，术者用右手食、中二指(或用双手拇指)并拢置于棘突两旁(指间距约5mm)，在棘突上作上下推摩触诊对比，遇棘突高低不平和左右偏歪者，亦按横突触诊法进行鉴别错位类型。

生理性和病理性的偏歪需要鉴别。

凡是与症状定位相吻合，且椎旁有压痛者属病变，只有棘突偏歪，症状定位不符又无椎旁压痛者属棘突畸形变异。

横突触诊法未能检出的倾位仰位式错位，用棘突触诊法易于检出，其方法是，发现两棘突间距离增宽或凹陷感时，注意在其上一棘间和下一棘间触诊比较，找出变窄的棘间，若增宽的棘间在上，变窄的棘间在下，说明其间的椎体呈仰位式错位(该椎仰位即椎体前部向上移，其棘突下移) ，反之，若增宽的棘间在下，变窄的棘间在上，说明其间的椎体呈倾位式错位 (该椎倾位即椎体前部向下移，其棘突向上移) 。

棘突触诊法可分二次进行，患者取端坐位或俯卧位，姿势要端正和脊背肌肉要放松，术者坐于其背后(坐位)或站立其左旁(俯卧位) 。

第一次作全脊顺列快速探查1～2遍，按照脊柱病的整体观，了解一位患者脊柱生物力学失衡后，其脊椎病的发生和发展的现状，除了解与其主诉有关联的椎间变化外，更应了解发病脊椎其上、下的变异情况，以便指导治脊疗法的方案；第二次触诊侧重于发病的节段，有无椎关节错位？无错位而有明显压痛者，应进一步鉴别炎症的病因；有椎关节错位者，应再用双手(均以食中二指)，两手指尖相对，置于偏歪棘突的上下椎间，在偏歪棘突的上、下部推移，较易鉴别错位类型。

⑶病理阳性反应物触诊法：软组织劳损是脊椎病的病理基础，而脊椎病发病期症状较重时，或病程较长者，由于脊柱力学失衡，又将引起椎周软组织或受损神经支配的软组织(韧带、关节囊、肌肉、肌腱、深浅筋膜、皮肤、脂肪等) ，发生继发性的病理变化，临床上俗称阳性反应物。

术者用拇指在患椎棘突旁至横突、关节突之间，作上下揉按触摩，检查与患椎相连的韧带、肌肉是否紧张有压痛(椎关节错位引起的保护性肌紧张)，有无代偿性肌肥大？注意其远端附着点有无摩擦音（感）、压痛或硬结(软组织慢性劳损点)，若有，即为劳损或神经损害的反应物（无菌性炎症、脂肪疝）。

脊椎病属神经根型者，其神经根无菌性炎症时，其支配的周围神经分布的肌肉会疼痛或肿胀，是为神经损害性肌痉挛，或肌筋膜挛缩，要分析阳性反应物是原发性还是继发性的。

治疗软组织损害，对提高疗效和预防复发有重要作用。

3.骨科的特殊试验检查：触诊检查不满意者，可用脊椎病常用的持殊试验。

对棘、横突有偏歪，但是无椎旁压痛和相关症状者，应选用骨科相关检诊法，或神经科检查法，以便鉴别诊断。

凡检诊有明显偏歪的脊椎，经诊治后临床原有症状和椎旁压痈已消除，但触诊仍有偏歪者，应考虑其是在变异基础上发生的椎关节错位，错位复正后症状消除，但变异的形态仍存在，若将生理性变异当病理性错位继续正骨，必会导致新的损害，应高度警惕。

简单归纳为：1、横突、关节突触诊法：术者用右手拇、食指轻置患者颈椎横突后方与关节突处（先从乳突尖处触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2、3颈椎后关节处），向上下滑动对比，触清关节突有无隆起和横突左右是否对称。

如有异常，应检查是否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结，肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有即为小关节错位体征，若无则为先天性畸形。

（由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，触诊容易有误差，以检查横突关节突较好。

）2、棘突触诊法：用于下位颈椎及胸腰椎的检查。

术者右手食、中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按横突触诊法鉴别是否为病现性的还是先天性畸形。

3、阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摩，并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。

若有，即为劳损点或损伤的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。

第三步：X线脊椎照片定位诊断观察颈椎X线片各椎间关系的变化，脊柱轴线变异情况，椎体后缘联线变异情况。

环椎错位时会出现的仰位、倾位、仰旋、倾旋和侧旋等改变。

各椎间关节形态或位移都属颈椎关节错位的表现。

观察各椎间盘变性、椎间关节骨质增生，各韧带钙化的部位、程度等。

并与第一、二步定位诊断结合分析，作出最后定位诊断结果。

⑴排除正骨推拿的禁忌症。

包括骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、化脓性炎症等。

观察骨质疏松程度，正骨推拿时选择快速复位法或缓慢复位法。

⑵仔细观察和分折有无椎间关节错位，错位的类型(错位方向)、部位，正、侧位片的各椎间关系的变化。

⑶观察脊椎退变的程度，分析退变是否本次发病的主因。

各椎间盘变性(膨出)、椎体关节骨质增生、各韧带钙化的部位、程度等。

临床检诊有脊髓损害体征者，应作MRI或CT检查，以便确定选用手术或非手术疗法。

三步之间的关系：在第一步神经定位诊断初步判断的发病脊椎范围，结合第二步触诊定位诊断，进一步确定发病的脊椎关节及类型。

最后影像定位诊断，对比分析和排除疾病。

利用三步所搜集的信息，进行综合分析，去伪存真，找到疾病的根本原因，得出正确的诊断结果。