肺心病2019

治疗—缓解期
采用综合措施，增强患者免疫功能，康 复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加 重期的发生。
治疗—营养疗法
肺心病中医定义
• 在国家《中医临床诊疗术语》中 定义为“肺心病”，系指因肺病 日久，痰气阻滞，进而导致心脉 淤阻，以咳嗽气喘、咯痰、心悸、 水肿、唇舌紫暗为主要表现的肺 病及心的疾病。
治疗—急性加重期
2. 通畅呼吸道，纠正缺氧和二 氧化碳潴留
排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用
治疗—急性加重期
3.控制心力衰竭
肺利心尿病剂一般在控制感染、改善呼吸
功能后心力衰竭可改善，对于治疗
无强效心或剂较重的病人可适当选用利尿、 正血性管肌扩力张药药、扩血管药
超声检查
右室内径≥20mm
右室流出道≥30mm
实验室检查
动脉血气：可出现PaO2 、PaC O2 、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择
诊断
有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者 肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右 心室肥大或右心功能不全表现，并有前 述心电图、X线表现，再参考心电向量图、 超声心动图，可以作出诊断 。
得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者
以右心衰竭为主要表现而无明显感染者
出现急性左心衰竭者
治疗—Hale Waihona Puke Baidu性加重期
血管扩张药：
优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌
耗氧
缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，
可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧
如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠
治疗—急性加重期
4.控制心律失常
5.抗凝治疗
录》、《普济方》。
辨证论治
• 5.阳虚水泛 • 治法：温阳化饮利水。 • 方药：真武汤合五苓散《伤寒论》、
《伤寒论》。
辨证论治
• 6.痰蒙清窍、肝风内动
• （1） 痰蒙清窍
• 治法：化痰开窍。
• 方药：导痰汤合苏合香丸《妇人良 方》、《太平惠民和剂局方》。
• 苏合香丸每次1丸，每日2次。本方 适用于肺心病并发肺性脑病的早期。
临床表现—失代偿期
呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现
失代偿期—呼吸衰竭
呼吸衰竭是失代偿期的主要表现
呼吸困难 紫绀 精神神经症状
失代偿期—心力衰竭
主要为右心衰竭、体循环淤血表现
劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音
中医肺心病鉴别诊断
• 3、心痹 多有风、寒、湿（热）之 邪侵袭皮、肉、筋、骨的病史及征 候。好发于青状年，临床以心悸、 胸闷短气、心脏严重杂音、颧紫红 为主症。
中医治疗
• （一）辨证论治
• .本病临床征候以寒饮停肺、痰 热蕴肺、痰淤阻肺、阳虚水泛等 多见。
• 治疗应遵循“急则治标，缓则治 本”、“损其肺者、益其气”等 原则。
慢性肺源性心脏病
Chronic Pulmonary Heart Disease
河北以岭医院呼吸科 冯书文
概况
我国肺心病发病率约为4‰，大于15岁人 群约为7‰
我国肺心病患病率北方高于南方，农村 高于城市
肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗 效果差
严重危害人民身体健康
Definition
肺血管疾病(lung vascular diseases) 其 他 ： 如 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (sleep
apnea syndrome)
发病机制（Pathogenesis)
1. 肺 动 脉 高 压 (pulmonary artery hypertension)的形成
功能性因素(functional factors)
预防
• 戒烟 • 积极防治原发病的诱发因素 • 加强卫生宣教 • 改善大气污染
谢 谢！
心电图表现
有左心衰竭的发作史 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿
病等
体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主
鉴别诊断—风湿性心瓣膜病
常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三
尖瓣外的其他瓣膜亦有病变
X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，
易于鉴别
鉴别诊断—原发性心肌病
全心增大 无 慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断
甘草、大枣。
辨证论治
• 3.痰瘀阻肺
• 治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
• 方药：桂枝茯苓丸合葶苈大枣泻肺 汤《金匮要略》、《备急千金要 方》。
辨证论治
• 4.肺肾气虚 • 治法：补肺纳肾，降气平喘。 • 方药：补虚汤合参蛤散《济生总
录》、《普济方》。
辨证论治
• 4.肺肾气虚 • 治法：补肺纳肾，降气平喘。 • 方药：补虚汤合参蛤散《济生总
中医病理病机
• 本病发病缓慢，病程长，其病因有 脏腑虚损和外感时邪两方面。
• 1、久病肺虚 久咳、喘病、肺络 张、肺痨等病，迂延施治，反复发 作，肺气淤滞，肺叶膨胀；胸廓畸 形，肌萎等病，使两肺肌肉经络失 于濡养，收缩无力，使肺叶张缩功 能受损，气还肺间，肺气淤滞，而 成喘息气促、胸部憋闷等症。
• 肺朝百脉，心主血脉；肺与心脉相通，肺气 辅佐心脏运行血脉，肺虚日久，病及于心， 心气亦不足，血脉淤滞，心体受损，发生心 悸、胸闷、面色灰暗等证。
• 1、肺胀 常为肺心病前期，有咳 嗽、气喘、胸中胀闷等症，尚未 出现明显的心悸、肺胀、下肢水 肿、唇舌紫暗、肋下痞块等，可 鉴别。
中医肺心病鉴别诊断
• 2、胸痹心痛 多发病于中老年， 常有风眩、消渴、肥胖、脂浊等 病史，胸前区憋闷疼痛。因劳累、 情志刺激、受凉而诱发，休息或 含服速效就心丸缓解。心电图无 肺性P波而有ST-T缺血改变。
解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加
发病机制—肺动脉高压的形成
肺血管阻力增加的功能性因素
缺氧
高碳酸血症
呼吸性酸中毒
收缩血管的活性物质 肺血管收缩、阻力增加
血清H+增高
白三烯、5-HT、 PAF、血管紧
张素Ⅱ等
肺动脉高压
发病机制—肺动脉高压的形成
肺血管阻力增加的解剖性因素
显 性 肺 动 脉 高 压 ： 静 息 肺 动 脉 平 均 压
≥20mmHg
隐 性 肺 动 脉 高 压 ： 静 息 肺 动 脉 平 均 压
<20mmHg，而运动后肺动脉平均压>30 mmHg
发病机制—肺动脉高压
功能性因素是可逆性的 是临床治疗肺心病的依据
发病机制（Pathogenesis)
2. 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭 (heart failure)
鉴别诊断
冠 心 病 (coronary atherosclerotic heart
disease)
风 湿 性 心 瓣 膜 病 (rheumatic valvular
heart disease)
原发性心肌病(primary cardiomyopathy)
鉴别诊断—冠心病
常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或
急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07 肺动脉段明显突出或其高度≥3mm 右心室肥大征
右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)
心电图检查
肺型P波
心电图检查
电轴右偏
心电图检查
RV1+SV5≥1.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S＜1
失代偿期—并发症
肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血
肺性脑病
由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化 碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症 状的综合征。
是肺心病死亡的首要原因
辅助检查
X线胸片检查 心电图 超声检查
辅助检查—X线检查
治疗
急性加重期 缓解期
治疗—急性加重期
原则
积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极治疗并发症
治疗—急性加重期
1. 控制感染
经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感 染以G—菌占多数
根据痰培养及药敏选择有效抗生素
常用的有青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药
慢性炎症
肺泡内压
呼吸性酸中毒
肺小动脉血管炎
肺泡毛细血管受压
肺泡毛细血管床减损
血管管腔狭窄、闭塞
肺血管收缩、阻力增加
肺动脉高压致反 复肺血管栓塞
肺动脉高压
发病机制—肺动脉高压的形成
血容量增多和血液粘滞度增加
慢性缺氧
继发性RBC
醛固酮
肾小动脉收缩
血液粘滞度
水钠潴留
肺动脉 压
血容量
发病机制—肺动脉高压
• 概述 是由于肺组织、
胸廓或肺A血管慢性 病变所致的肺组织 结构和功能异常,产 生肺血管阻力增加、 肺A高压，进而右心 肥厚、扩大，伴或 不伴右心衰竭的心 脏病。
病因（Etiology)
支 气 管 、 肺 疾 病 (bronchial and lung diseases)
胸 廓 运 动 障 碍 性 疾 病 (thoracic cage dyskinesia diseases)
• 2、感受外邪 肺素有痰淤内伏，复感外邪， 邪淤互结，淤塞气道，使本病急性发作。
中医亦称之“肺心病”临床 表现
• 主要：四项主症。 •喘 •咳 •痰 •肿
• 喘：咳时气短不续，呼多吸少。 • 咳：长期咳嗽，反复发作，日久不愈。 • 痰：咳喘之时，痰涎雍盛，可闻及痰鸣。 • 肿、胸肿胀满，四肢颜面浮肿。
肺动脉高压 心肌缺氧 酸碱平衡失调
发病机制（Pathogenesis)
3. 其他重要器官的损害
主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的 多器官功能损害
临床表现
肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）
临床表现—代偿期
主要是慢阻肺的表现
慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音
辨证论治
• 1、寒饮停肺
• [征候] 咳嗽 、喘息、咳白色泡沫痰， 气急胸部胀满，经久不愈，天冷受 寒加重.
• [治法] 温肺化饮。
• 方药：小青龙汤《伤寒论》加减。
• 组成：麻黄、桂枝、芍药、甘草、 干姜、细辛、半夏、五味子。
辨证论治
• 2.痰热蕴肺 • 治法：宣肺泄热，降逆平喘。 • 方药：越婢加半夏汤《金匮要略》。 • 组成：麻黄、石膏、半夏、生姜、
• 咳喘日久，气病及血，可见唇暗 舌紫，手足青而晦暗，心悸，肋 下痞块；严重者可并发意识障碍、 抽搐、厥脱、出血等 危及生命。
中医肺心病诊断
• 有久咳、哮病、肺胀等慢性病史， 有明显的外感诱发咳、喘、痰、 肿四大主症并见，并有唇暗舌紫， 手足青黑灰暗，心悸，肋下痞块， 脉结代。
中医肺心病鉴别诊断
治疗—急性加重期
利尿剂：
原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂
优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中
毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘不易咳出
治疗—急性加重期
强心剂：
选用小剂量、作用快、排泄快的洋地 黄类药物
应用指征 感染常已用控药制物，：呼毒吸毛功花能已甙改K善、，西利地尿兰剂不能取