爱爱医资源-下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展
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维生素K拮抗剂（VKA）—华法林 治疗疗程： LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天
开始华法林，INR稳定且>2.0时，停用肝素。
. 肝素治疗的进展,选择性的DVT病人 可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给 肝素化后,可允许去卫生间或使用便 桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常 规应用
蛇毒降纤酶 注意事项：注意出血性疾病预防
其他抗血栓药物 如蛇毒制剂 抗血小板聚集剂 溶栓药物
（在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定）
静脉功能不全症治疗
水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力 袜(压力在30~40mmHg),以防止行走后出 现水肿.
静脉功能不全症治疗
在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性 静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞 留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发 症发生,穿锌明胶(Unna靴) ，或卧床休息, 抬高下肢15cm并用敷料加压包扎可使大 多数溃疡愈合.
疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为 坠痛或钝痛
浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表 现。
临床表现 之三大症状
膝以下水肿疼痛为股浅 静脉
小腿中部以下水肿病变 在腘静脉
临床表现 之三大症状
双侧下肢水肿为下腔静 脉
臀部以下水肿为髂总 静脉；
大腿中部以下水肿为股静 脉
临床表现 之
肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中 50%-60%的DVT患者可发生PE，后 者是致死的常见原因。
溃疡为严重用抗生素或手术切除
弹力袜
DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。
早期活动
辅助或独立行走，每日50m左右 卧床 关节被动活动
药物预防
药物 肝素（小剂量低分子肝素，通常7－ 10d，高危者30d) 、华法林 和 阿司匹林 （对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使 用阿司匹林预防）
下肢深静脉血栓的诊断 与防治
2013-8-6
分享目的
静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症 复习诊断与治疗 重点了解预防
静脉血栓形成机制
血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢
三个因素中，单一因素较少致病，常常 是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓 形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是 最重要的原因。
下肢浅静脉：
大隐静脉 小隐静脉
股静脉→髂外静脉
→髂总静脉→右心房
下肢深静脉：
右心室→肺
胫前、后静脉→腘静脉
静脉血栓形成
以下肢多见，上肢深静 脉血栓较少见，可继发 于静脉炎和导管留置术 后。
临床表现
一、三大症状 下肢肿胀
疼痛 浅静脉曲张 二、肺动脉血栓栓
三、其他
临床表现 之三大症状
根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓 的上界
溶栓治疗
溶栓的时间窗： 病程＜48~72小时可获最佳疗效.血 栓在24~48小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍 可获益。
溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注
12h； tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。 其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、
静脉血栓形成临床类型
周围型 中央型
股青肿
股白型
DVT的临床表现类型
股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血 栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几 乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称 为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、 发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足 背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据 aPTT调整。
皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据 aPTT调整。
低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。 主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况 下如肾衰竭（内生肌酐清除率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体 重> 100kg) 、极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的 剂量要减少。
静脉血栓多起自小 腿深静脉的静脉瓣. 组织释放促凝血酶 原激酶,形成凝血酶 和纤维蛋白,后者网 络红细胞,向近端延 伸成为红血栓和纤 维蛋白血栓.这是静 脉血栓的主要形态 学
抗凝药物如肝 素及双香豆素 类药物可防止 静脉血栓的形 成和延伸.而抗 血小板药物对 其无效.
下肢静脉血栓形成就是静脉内存在 血栓.
（四）下肢上行性静脉造影
DБайду номын сангаасT的辅助检查
（五）磁共振静脉造影 （六）多排螺旋CT静
脉造影
治疗
浅表性：对症治疗血栓性静脉炎 物理治疗如热敷 非类固醇抗炎药(NSAID)
深静脉血栓形成
治疗的目的： 防止肺栓塞 慢性静脉功能不全
急性期药物治疗- 抗凝疗法
时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 UFH：
深静脉血栓形成与肺栓塞是一个 疾病的两个不同阶段。在静脉血
栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、 肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。
临床表现 之
其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、 皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果 不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或 静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、 继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、 淤滞性溃疡等。
急症 手术治疗
诊断
（一）下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
（二）血管多普勒超声检查
(三）D-二聚体
纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基 质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT 的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈 值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样 硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已 处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几 天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此， 急性期和康复期的正常范围不同。
开始华法林，INR稳定且>2.0时，停用肝素。
. 肝素治疗的进展,选择性的DVT病人 可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给 肝素化后,可允许去卫生间或使用便 桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常 规应用
蛇毒降纤酶 注意事项：注意出血性疾病预防
其他抗血栓药物 如蛇毒制剂 抗血小板聚集剂 溶栓药物
（在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定）
静脉功能不全症治疗
水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力 袜(压力在30~40mmHg),以防止行走后出 现水肿.
静脉功能不全症治疗
在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性 静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞 留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发 症发生,穿锌明胶(Unna靴) ，或卧床休息, 抬高下肢15cm并用敷料加压包扎可使大 多数溃疡愈合.
疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为 坠痛或钝痛
浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表 现。
临床表现 之三大症状
膝以下水肿疼痛为股浅 静脉
小腿中部以下水肿病变 在腘静脉
临床表现 之三大症状
双侧下肢水肿为下腔静 脉
臀部以下水肿为髂总 静脉；
大腿中部以下水肿为股静 脉
临床表现 之
肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中 50%-60%的DVT患者可发生PE，后 者是致死的常见原因。
溃疡为严重用抗生素或手术切除
弹力袜
DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。
早期活动
辅助或独立行走，每日50m左右 卧床 关节被动活动
药物预防
药物 肝素（小剂量低分子肝素，通常7－ 10d，高危者30d) 、华法林 和 阿司匹林 （对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使 用阿司匹林预防）
下肢深静脉血栓的诊断 与防治
2013-8-6
分享目的
静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症 复习诊断与治疗 重点了解预防
静脉血栓形成机制
血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢
三个因素中，单一因素较少致病，常常 是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓 形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是 最重要的原因。
下肢浅静脉：
大隐静脉 小隐静脉
股静脉→髂外静脉
→髂总静脉→右心房
下肢深静脉：
右心室→肺
胫前、后静脉→腘静脉
静脉血栓形成
以下肢多见，上肢深静 脉血栓较少见，可继发 于静脉炎和导管留置术 后。
临床表现
一、三大症状 下肢肿胀
疼痛 浅静脉曲张 二、肺动脉血栓栓
三、其他
临床表现 之三大症状
根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓 的上界
溶栓治疗
溶栓的时间窗： 病程＜48~72小时可获最佳疗效.血 栓在24~48小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍 可获益。
溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注
12h； tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。 其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、
静脉血栓形成临床类型
周围型 中央型
股青肿
股白型
DVT的临床表现类型
股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血 栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几 乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称 为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、 发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足 背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据 aPTT调整。
皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据 aPTT调整。
低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。 主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况 下如肾衰竭（内生肌酐清除率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体 重> 100kg) 、极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的 剂量要减少。
静脉血栓多起自小 腿深静脉的静脉瓣. 组织释放促凝血酶 原激酶,形成凝血酶 和纤维蛋白,后者网 络红细胞,向近端延 伸成为红血栓和纤 维蛋白血栓.这是静 脉血栓的主要形态 学
抗凝药物如肝 素及双香豆素 类药物可防止 静脉血栓的形 成和延伸.而抗 血小板药物对 其无效.
下肢静脉血栓形成就是静脉内存在 血栓.
（四）下肢上行性静脉造影
DБайду номын сангаасT的辅助检查
（五）磁共振静脉造影 （六）多排螺旋CT静
脉造影
治疗
浅表性：对症治疗血栓性静脉炎 物理治疗如热敷 非类固醇抗炎药(NSAID)
深静脉血栓形成
治疗的目的： 防止肺栓塞 慢性静脉功能不全
急性期药物治疗- 抗凝疗法
时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 UFH：
深静脉血栓形成与肺栓塞是一个 疾病的两个不同阶段。在静脉血
栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、 肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。
临床表现 之
其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、 皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果 不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或 静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、 继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、 淤滞性溃疡等。
急症 手术治疗
诊断
（一）下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
（二）血管多普勒超声检查
(三）D-二聚体
纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基 质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT 的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈 值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样 硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已 处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几 天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此， 急性期和康复期的正常范围不同。