“三下乡”问卷调查表

填表日期: 2011年 6月日

邵东县农村医疗保险

公众参与调查问卷

第一部分农村医疗保障情况调查

1.你了解农村医疗保险吗？

①是②否

2.您目前是否参加了医疗保险？（可选三项

．．．．）

①已参加（您家庭参保___人，每年缴纳保险费____元，政府补贴____元）（转第5题）

②没有参加

3.您是否了解关于医疗保险的具体事项，如可报销范围，比例，限额，时间？

①是②否

4.您不参加医疗保险的原因是？（转第6题）

①投保费太贵

②身份原因，未被纳入医保范围

③保障水平低

④经常变换工作地点，医保关系不能转移

⑤没有闲钱投保

⑥身体很好，没有必要

⑦报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）

⑧报销手续繁琐

○9其他____________________

5.请写出您去年个人

．．的医疗费用支出范围________________,最终报销金额为_________________.

6.去年是否有医生诊断您需要住院？

①是（医生诊断您应该住院______次，实际上您没有住院有_____次）

②否

7.过去的两周中，您是否觉得身体不适？

①是

②否（转第11题）

8.您觉得自己所患病伤的严重程度：

①不严重②一般③严重④说不清楚

9.您选择了何种诊疗方式？

①自我治疗（花费____元）(转至第11题)

②找医生看病治疗（转12题）

③完全不治疗

10.不治疗的原因是？

①自感病轻②经济困难③无时间

④交通不便⑤医疗服务差⑥医疗设施差

⑦无有效措施⑧其他

11.通常您首先选择的医疗机构（），在这个医疗机构看病需要等待_______分钟。

①在家调理，不服药②药店购药，在家服用③社区卫生服务中心④职工医院或单位诊所⑤私人诊所⑥乡镇街道卫生服务站⑦县级医院

⑧市级医院⑨省级医院⑩其它____________

12.您在选择医院时受什么因素影响？（选最主要的三项

．．．．．．．）

①家庭经济承受力②病情严重程度③医保起付线或封顶线

④医保报销比例⑤就诊方便程度⑥医院的硬件（设备、卫生、环境）

⑦医院软件（医生技术服务水平）⑧其他________________________

13.您在医院就诊时，是否有医护人员告知您有关农村医疗保险报销的相关规定？

①有，比较详细，态度很好

②有，比较粗略，且态度冷淡

③没有

14.您在定点医院就诊时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并仔细核对身份？

① 几乎每次②经常如此③偶尔会④从来没有

15.您有没有异地就医的经历？

①有②没有（转17题）

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16.您申请异地就医的手续或者异地就医的报销程序是否方便？

①方便②比较方便③不太方便④很不方便⑤说不清

17.您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何？

① 好，对于提出的问题耐心的解答②比较好

③一般，能做好各项本质工作④差

18.您认为在农村医疗保险体系中还存在哪些问题？（多选题）

①医药费报销的时候，各种阻挠，最终报销失败

②使用药品目录意外的药品时没有征询您的意见

③政府给予的补贴不能及时到位，导致无法受到相应的医疗服务

④工作地点转移之后，医保余额不能在新的工作地点使用

⑤其他_______________________________

⑥没有遇到任何问题

19.您对目前所参保的社会医保制度的总体评价怎样？

①很满意，减轻了家庭成员生病的后顾之忧

②比较满意，至少心里有个底，不那么担心生病造成的家庭经济风险了

③一般，对我家影响不大

④不太满意，政府补贴少，保费高，作用不大

⑤说不清楚

第二部分个人基本信息

1.您的性别

A.男

B.女

2.您的年龄

A.18—30岁

B.31-45岁

C.46—60岁

D.60岁以上

3.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中(中专、职技校)

D.大专及以上

4.您家目前的主要收入来源是.：

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A.农业收入

B.副业收入

C.务工收入

D.经商收入

5.您的家庭年总收入大约为：

A.5000元以下

B.5001—20000元

C.20001元—50000元

D.50001元以上

再一次感谢您的合作！

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