“三下乡”问卷调查表

填表日期: 2011年 6月日
邵东县农村医疗保险
公众参与调查问卷
第一部分农村医疗保障情况调查
1.你了解农村医疗保险吗？
①是②否
2.您目前是否参加了医疗保险？（可选三项
．．．．）
①已参加（您家庭参保___人，每年缴纳保险费____元，政府补贴____元）（转第5题）
②没有参加
3.您是否了解关于医疗保险的具体事项，如可报销范围，比例，限额，时间？
①是②否
4.您不参加医疗保险的原因是？（转第6题）
①投保费太贵
②身份原因，未被纳入医保范围
③保障水平低
④经常变换工作地点，医保关系不能转移
⑤没有闲钱投保
⑥身体很好，没有必要
⑦报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）
⑧报销手续繁琐
○9其他____________________
5.请写出您去年个人
．．的医疗费用支出范围________________,最终报销金额为_________________.
6.去年是否有医生诊断您需要住院？
①是（医生诊断您应该住院______次，实际上您没有住院有_____次）
②否
7.过去的两周中，您是否觉得身体不适？
①是
②否（转第11题）
8.您觉得自己所患病伤的严重程度：
①不严重②一般③严重④说不清楚
9.您选择了何种诊疗方式？
①自我治疗（花费____元）(转至第11题)
②找医生看病治疗（转12题）
③完全不治疗
10.不治疗的原因是？
①自感病轻②经济困难③无时间
④交通不便⑤医疗服务差⑥医疗设施差
⑦无有效措施⑧其他
11.通常您首先选择的医疗机构（），在这个医疗机构看病需要等待_______分钟。

①在家调理，不服药②药店购药，在家服用③社区卫生服务中心④职工医院或单位诊所⑤私人诊所⑥乡镇街道卫生服务站⑦县级医院
⑧市级医院⑨省级医院⑩其它____________
12.您在选择医院时受什么因素影响？（选最主要的三项
．．．．．．．）
①家庭经济承受力②病情严重程度③医保起付线或封顶线
④医保报销比例⑤就诊方便程度⑥医院的硬件（设备、卫生、环境）
⑦医院软件（医生技术服务水平）⑧其他________________________
13.您在医院就诊时，是否有医护人员告知您有关农村医疗保险报销的相关规定？
①有，比较详细，态度很好
②有，比较粗略，且态度冷淡
③没有
14.您在定点医院就诊时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并仔细核对身份？
① 几乎每次②经常如此③偶尔会④从来没有
15.您有没有异地就医的经历？
①有②没有（转17题）
2
16.您申请异地就医的手续或者异地就医的报销程序是否方便？
①方便②比较方便③不太方便④很不方便⑤说不清
17.您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何？
① 好，对于提出的问题耐心的解答②比较好
③一般，能做好各项本质工作④差
18.您认为在农村医疗保险体系中还存在哪些问题？（多选题）
①医药费报销的时候，各种阻挠，最终报销失败
②使用药品目录意外的药品时没有征询您的意见
③政府给予的补贴不能及时到位，导致无法受到相应的医疗服务
④工作地点转移之后，医保余额不能在新的工作地点使用
⑤其他_______________________________
⑥没有遇到任何问题
19.您对目前所参保的社会医保制度的总体评价怎样？
①很满意，减轻了家庭成员生病的后顾之忧
②比较满意，至少心里有个底，不那么担心生病造成的家庭经济风险了
③一般，对我家影响不大
④不太满意，政府补贴少，保费高，作用不大
⑤说不清楚
第二部分个人基本信息
1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄
A.18—30岁
B.31-45岁
C.46—60岁
D.60岁以上
3.您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中(中专、职技校)
D.大专及以上
4.您家目前的主要收入来源是.：
3
A.农业收入
B.副业收入
C.务工收入
D.经商收入
5.您的家庭年总收入大约为：
A.5000元以下
B.5001—20000元
C.20001元—50000元
D.50001元以上
再一次感谢您的合作！
4。