院外专家会诊申请单(存根联)

医院

院外专家会诊申请单（存根联）

姓名性别年龄入院日期

科室病区床号住院号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断；

（2）来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家：

来自医院，姓名，职称，来院时间。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字：科室意见：

医院主管医疗部门负责人审批意见：

时间：年月日时分

医院

院外专家会诊申请单

姓名性别年龄入院日期

科室病区床号住院号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：

□（1）进一步明确诊断；

□（2）来院指导、协助治疗、手术。

申请专家：

来自医院，姓名，职称，来院时间。

2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。……………………………………………………………………………

申请人签字：

（患者家属请附有效证件材料）

时间：年月日时分……………………………………………………………………………

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：年月日时分……………………………………………………………………………

医院主管医疗部门意见：

医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：