神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新

卒中 癫痫 帕金森病
0.0
21.9%
24.1%
患病率（%）
50.0
7
付朝伟，徐飚，詹思延，等. 中国四城市综合医院神经内科患者抑郁、焦虑现况调查[J]. 中华流行病学杂志，2006，27:803-807.
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍危害大



使得对神经系统疾病的诊治更加复杂和困难 诱发或加重神经系统疾病（卒中、AD或MS） 影响患者对疾病防治及康复治疗的依从性 显著地增加功能残疾、疾病复发和死亡率 严重地影响了患者的生命质量 明显地增大疾病的社会经济负担
抑郁患病率(%)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
源自文库
其他精神障碍
情绪障碍（焦虑/抑郁）
多个 躯体症状
可能预示
抑郁症
0 to 1 (n=215)
2 to 3 (n=225)
4 to 5 6 to 8 (n=191) (n=230)
9 (n=139)
躯体症状的个数*
19
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
四、神经系统疾病伴发抑郁 焦虑障碍的诊断思路
20
1.初查和识别 —90秒钟4问题提问法
过去几周（或几月）你是否感到无精打采 、伤感，或对生活的乐趣减少了？ 是
除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？
是
阳性
你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么 早醒来）？ 每月超 过1次 经常/ 是
你近来是否经常想到活着没意思？


多以躯体症状或原有神经系统症状的恶化为主诉 多为轻型抑郁、心境恶劣或不符合诊断标准的 “亚综合征抑郁 患者的情感症状是从轻到重的连续 患者会“掩饰”或不认识到自己有抑郁
18
神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多
*常见躯体症状:



头痛 头晕 疲乏 失眠 背痛 四肢或关节痛 月经紊乱 消化道不适 腹痛 胸痛 性功能障碍
3

2011年：共识更新


专家组成员

专家组成员来自：神经科、精神科、心理科 名单（按姓氏汉语拼音排列） 陈海波（卫生部北京北京医院）、洪震（复旦大学附 属华山医院）、胡学强（中山大学附属三院）、季建 林（复旦大学附属中山医院）、贾建平（首都医科大 学附属宣武医院）、李舜伟（北京协和医院）、李焰 生（上海交通大学医学院附属仁济医院）、潘集阳 （暨南大学附属一院）、潘小平（广东省广州市第一 人民医院）、王春雪（首都医科大学附属天坛医院） 王拥军（首都医科大学附属天坛医院）、魏镜（北京 协和医院）、于欣（北京大学精神卫生研究所）
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五、神经系统疾病伴发抑郁 焦虑障碍的处理
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处理目标
2008年 共识第一版
2011年 共识更新版
缓解症状，争取达到临 床治愈，提高生活质量 ，恢复社会功能，预防 复发
缓解症状，达到临床治 愈，最大限度减少病残 率与自杀率，提高生命 质量，恢复社会功能， 预防复发
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处理的基本原则
药物治疗

9
PSD对卒中患者的影响是多方面的
（ PSD ：post-stroke depression,卒中后抑郁 ）





直接增加患者的认知功能损害、妨碍日常活动 和康复锻炼 促进高血压、糖尿病的发生和恶化 降低卒中后二级预防治疗的顺应性 增加心脑血管事件的复发 增加患者的死亡率（其10年的死亡率是无抑郁 的卒中者的3～4倍） 增加患者的自杀风险
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卒中伴抑郁焦虑障碍（1） —抗抑郁药物可预防PSD
汇总分析结果显示：干预组新发PSD的比例为12.54%，而对照组为29.17%； 提示抗抑郁药物可以有效减少PSD的发生
Chen Y, Patel NC, Guo JJ,et al. Antidepressant prophylaxis for poststroke depression: a meta-analysis[J]. Int Clin Psychopharmacol, 29 2007,22:159-166.
13
单胺能神经传递损害

阿尔茨海默病及帕金森病：疾病早期即可出现

血清素（5-HT）能神经元 去甲肾上腺素（NE）能神经元 γ-氨基丁酸（GABA）能神经传递损害 多巴胺（DA）能神经递质损害可能与淡漠、忧郁及 缺乏始动性有关 NE和DA缺乏的致抑郁作用可能比5-HT重要
14

癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍
31
卒中与抑郁焦虑障碍（4）



需要注意卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点， 治疗疗程宜长（指南建议至少维持6个月） 尽量选择对血糖及代谢综合征等无明显影响的药物 现有的研究证据多推荐首选舍曲林和左旋西肽普兰 SNRIs有剂量依赖性的轻度血压增高作用，但对降压治疗的反应好 TCAs和曲唑酮会增加α受体阻断剂（如哌唑嗪）的降压作用； TCAs会拮抗胍已啶、可乐宁、α-甲基多巴的作用 利尿剂与TCAs、曲唑酮或单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用，会增 加体位性低血压的发生 降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β阻断剂都有加 重抑郁障碍的风险

急性期：积极控制症状，达到临床治愈，疗程6～8周。如足剂 量治疗4～8周无效，宜改用同类其它药物或者作用机制不同的 药物。 巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗4～6月。 维持治疗：如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合 症 注意个体化和灵活性 药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社 会支持，以实现综合干预 诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢 情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊
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最新Meta分析显示抗抑郁治疗对神经系 统疾病伴抑郁障碍疗效显著优于安慰剂
共纳入20项RCT研究,其中：PSD（10项）PD伴抑郁（6项）MS（2项）脑外伤（1项） 癫痫（1项） 涉及的抗抑郁药包括：SSRI类（13项） TACs（5项）
Price A, Rayner L, Okon-Rocha E, et al. Antidepressants for the treatment of depression in neurological disorders: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. 2011,在线发表
诊断敏感性达96%、特异性为57-67%
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2.量表应用和疾病诊断
他评量表
自评量表
•汉密尔顿抑郁量表（HAMD) •汉密尔顿焦虑量表(HAMA)
常用量表
• • •
抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS) 医院用抑郁量表（HDS）
量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度 疾病诊断仍需要参照有关诊断标准
4
2011版共识主要更新内容

补充最新循证证据

参考文献：22篇 54篇 大部分是2008-2011年的文献 以系统综述及高质量的RCT研究为主

丰富内容，贴近临床


流行病学部分增加了危害 提高重视度 新增机制部分 解释病因 主要临床表现、诊断思路及处理部分：都对常见神 经系统疾病伴发焦虑抑郁分别进行了介绍 更加实用

PD帕金森病

其他机制



神经系统疾病与情感障碍可能具有共同的遗传 背景或易感性—50%的伴发抑郁障碍的癫痫患 者有家族史。 炎症、免疫异常等复杂机制参与了卒中、PD、 MS的抑郁障碍的发病。 常见的各种治疗药物（如皮质类固醇、免疫抑 制剂、抗癫痫药、β阻滞剂、钙通道阻滞剂） 也会诱发或加重情感障碍
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二、神经系统疾病伴发抑郁 焦虑障碍的机制
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神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的机制
心理 社会
生物学 机制
•中枢神经系统结构破坏 •单胺能神经传递损害 •遗传易感性 •炎症、免疫异常 •……
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中枢神经系统结构破坏




卒中后抑郁 直接的脑损害，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生PSD 有研究认为PSD与左侧前额叶-皮质下环路损害有关。研究认为卒 中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有关，而卒中后6～24 月迟发的抑郁障碍，则主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。 血管性抑郁 主要是额叶和底节部位的脑白质病变、小血管病变及“无症状卒 中”等累及了情感调节中枢结构（底节、丘脑、额叶、边缘系统） 多发性硬化 炎性脱髓鞘病变 癫痫 起源于边缘系统的或左侧颞叶的患者容易发生抑郁，而且抑郁障 碍本身就可以是癫痫发作的一部分
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综合干预

注意药物相互作用

会诊或转诊

抑郁障碍治疗的不同阶段
（急性期、巩固/恢复期、维持/康复期）
康复 Recovery 复燃
严重程度增加
正常水平
临床治愈 Remission 复燃 Relapse 有效 Response
复发 Recurrence
治疗阶段2
急性期
巩固期
维持期
（六个月）
Time
AD：阿尔茨海默病 MS：多发性硬化
8
PSD的发生可发生在卒中的各个阶段
（ PSD ：post-stroke depression,卒中后抑郁 ）
对51项研究 集合分析提示： PSD发生率： 急性期：32% 恢复期：34% 慢性期：34%
33%卒中患者存在抑郁障碍
Hackett ML, Yapa C, Parag V, et al. Frequency of depression after stroke：A systematic review of observational studies[J]. Stroke， 2005，36:1330-1340.
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PD：帕金森病 MS：多发性硬化
三、神经系统疾病伴发的抑 郁焦虑障碍的主要临床表现
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定义

本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状
态

即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自 我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响， 但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标 准。
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常见神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的临床特点
30
卒中与抑郁焦虑障碍（3）
卒中后早期使用舍曲林减少心脑血管性事件的发生
Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double-blind, placebo controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patients[J]. Psychosomatics, 2003,44:216-221.
卒中与抑郁焦虑障碍（2）
卒中后早期使用舍曲林24～52周可减少PSD的发生
Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double-blind, placebo controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patients[J]. Psychosomatics, 2003,44:216-221.
1. Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14. 2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.
5
本次更新详细介绍了六大常见神 经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍
帕金森病 认知功能障碍 多发性硬化 癫痫
卒中
流行病学及危害 机制 主要临床表现 诊断思路 处理
原发性头痛
即介绍总原则，也介绍个体化诊疗 即有神经科特色，也结合精神科意见
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神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍患病率高
中国四城市综合医院神经内科患者抑郁、焦虑现况调查 19.5%
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26
常用药物




5－HT再摄取抑制剂（SSRI） 选择性5－HT及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑 制剂（SNRI） NE及特异性5－HT抗抑郁药（NaSSA） 5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs） 褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂 三环类抗郁剂（TCA） 苯二氮卓类药物
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障 碍的诊断治疗
杨开仁 主任医师
衢州市第三医院
主要内容
概述
流行病学与危害
机制
主要临床表现
诊断思路
处理
2
背景

2008年：神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识（第一版）

中华内科杂志编辑部组织 专家来自：神经科、精神科 目的：提高我国神经科、精神科、全科、老年科和普通内科 医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的认识和处理水平 国内外相关领域研究进展，增加循证证据 进一步提高广大医生对神经系统常见疾病伴发的抑郁焦虑障 碍的诊治水平