不完全川崎病的诊治现状
不完全性川崎病的诊疗进展
不完全性川崎病的诊疗进展关键词川崎病不完全性进展川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性、自限性且病因不明的血管炎症候群，主要以全身毛细血管非特异性炎症为主要病理表现，其中冠状动脉最容易受到严重损害，进而形成冠状动脉瘤或引起冠状动脉扩张，严重时导致猝死。
KD主要影响婴儿和年幼儿，以亚洲地区的发病率最高，目前已成为引起儿童获得性心脏病的首要病因。
随着对此疾病研究的不断深入，诊断不完全性川崎病（IKD）越来越受到重视。
有研究显示，IKD发病率21.3%。
研究表明IKD多发于新生儿，其临床表现更为隐蔽，冠状动脉发病率也高于年长儿［1］。
一项日本的多中心临床研究显示，川崎病合并冠状动脉损害的患儿中，约5%的病例临床表现低于3项，易发于6～12个月及5岁以上儿童，需要引起临床上足够重视，同时给予合理的治疗。
由于KD的发病原因及机制至今仍不明确，给患儿早期诊断带来一定困难，特别是IKD的诊断、治疗仍然有争议，其临床症状多不典型，极易误诊。
现就不完全KD的诊断及治疗进展作一综述如下。
临床诊断最新临床典型KD诊断标准［2］：①发热持续≥5天，使用抗生素治疗失败，且无法用已知疾病的病理所解释；出现以下临床症状中4项及以上：②双眼充血但无渗出物出现；③口腔变化（口唇发红、杨梅舌，咽部黏膜充血）；④全身多形性皮疹；⑤四肢末端病变（急性期手足出现硬性水肿，指端有红斑；恢复期甲床有皮肤移性样蜕皮）；⑥单侧颈部急性非化脓性淋巴结肿大。
若患儿发热≥5天，主要临床症状不足4项；但是经过超声或血管动脉造影确认有冠状动脉病变的患儿，也可确诊为KD。
不完全性KD的诊断标准［3］：患儿发热≥5天，其他五项临床症状中有2～3项，同时伴随猩红热、先病毒感染、EB病毒感染等之外的发热，可以确诊为IKD。
另外，超声心电图或动脉造影发现冠脉异常，也是判断IKD的主要依据之一。
虽然在发病的10天内只有少量发生动脉血管瘤，但是若冠状动脉存在扩张、管腔不规则、管壁回声加强等临床特征，或出现左心室收缩力下降、二尖瓣返流和心包积液均可以辅助诊断IKD。
不完全川崎病
（1）可考虑GCs作为首选药物 与阿司匹林合并应用的情况：
①并发严重的心脏炎伴心功能不全时， 大剂量IVIG治疗有加重心功能不全危险, 可首选静脉给药,继之口服给药。 ②无法得到大剂量IVIG， 可根据病情采用静脉给药或口服给药； ③对IVIG无反应KD患儿如使用IVIG 2g/kg×2剂36h后，体温超过38· 5℃ (建议可观察到72h)可加用GCs。
（1）剂量：
①大剂量 80~100mg/（kg· d）， 分4次口服。 大剂量ASA容易发生胃肠道反应, 且导致谷丙转氨酶(ALT)升高，耐受性差。 亦有报道大剂量ASA可抑制血管内皮细胞 环氧化酶,影响前列环素的形成,从而促进
血栓形成。
②中剂量 30~50mg/（kg· d），分3次口服。 我国多数医院治疗KD时均使用中 等剂量。因ASA见效缓慢,不能显 著降低CAL发生率,因此必须与 IVIG同时使用。
肛周潮红(或伴脱皮)和指(趾)端脱皮 对诊断具有特征性意义。
peeling (desquamation) of the skin around the fingernails
诊断需注意
川崎病常累及全身各个系统
川崎病其他临床表现
心血管发现
心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜返流,冠状动 脉病变,中等大小体动脉瘤,雷诺现象,肢端 坏疽。 呼吸系统: 咳嗽,偶有肺梗死 消化系统:腹泻 呕吐 腹痛、肝功能损害、 黄疸、胆囊积液、胰腺炎
血小板(PLT)增多 (病程7～14d >450×109／L)， 一般4—8周逐渐恢复正常；部分病人PLT减少可能 是弥散性血管内凝血的征象； 无菌性脓尿 血清转氨酶↑、γ-谷氨酰转肽酶↑部分患儿胆红 素增高 脑脊液细胞增多，主要为单核细胞，糖和蛋白水 平正常。 关节腔滑液白细胞增多（脓性，白细胞计数达 125～300×109/L～，糖水平正常，革兰染色和培 养均阴性。 血清心肌肌钙蛋白一I水平升高，与疾病早期心肌 细胞损伤一致。
不完全川崎病的诊治
基金项目:首都医学发展基金(2003 1018)作者单位:100034,北京大学第一医院儿科通信作者:杜军保(Em ai:l junbaodu1@126 co m) 综述不完全川崎病的诊治现状张清友 杜军保川崎病(K a w asak i disease,KD)是一种急性、自限性且病因不明的血管炎,最常见于婴幼儿。
目前已经成为最常见的小儿获得性心脏病[1]。
该病于1967年由日本学者K a w asaki T om isaku博士首先描述。
以后在全世界各地及各种族均有报道。
随着人们对该病认识的不断深入,一些表现不典型或不完全符合川崎病诊断标准的病例在国内外的报道越来越多。
日本晚近的研究表明,不完全KD占KD患儿的13 8%[2]。
国内一项研究发现,19 4%的KD患儿的表现不典型或不完全(atypica l o r i nco m plete)[3]。
因此,了解国内外对不完全KD诊断及治疗的新进展具有重要意义。
一、不完全KD的定义KD的诊断主要根据患儿具有5d的发热且至少具有5项主要临床特征中4项[4]。
根据以上典型KD的诊断标准,不完全KD的定义为,患儿具有发热5d,但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项,且需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein Barr(EB)病毒感染等发热性疾病。
由此可见,该类患儿的临床特征少于典型KD患儿,并非患儿的表现不典型,所以应用!不完全(i nco m plete)∀KD比!不典型(atypical)∀KD更为确切[5]。
二、不完全KD的临床特征及诊疗程序由于缺乏诊断KD的金标准,因此不完全KD的发生率很难判断。
在几项回顾性的研究中,其发生率在10%~ 36%之间[6],国内一项报道其发生率为19 4%[3]。
不完全川崎病在婴儿期发生率较高,G enizi等[7]通过回顾性研究发现,31例年龄<6个月的婴儿,有28%的患儿表现为不完全KD,且仅有14%的患儿在10d内接受了丙种球蛋白(i ntravenous i m munog l obu lin,I V I G)的治疗,有85%的患儿发生冠状动脉病变,有7例患儿发生了巨大冠状动脉瘤。
川崎病临床诊治分析
川崎病临床诊治分析川崎病是一种儿童常见的全身性血管炎疾病，以发热、皮疹、口腔黏膜炎症等为主要表现，同时伴有结膜炎、颈部淋巴结肿大等症状。
该病最早于1967年在日本被川崎睦明教授首次报道，至今尚未明确其病因，但已被广泛认可为一种免疫相关性疾病。
本文将对川崎病的临床诊断和治疗方案进行分析。
一、临床特征川崎病主要发生在5岁以下的儿童，男性发病率略高于女性。
其典型的临床表现包括高热持续5天以上、皮疹、双侧结膜炎、口腔黏膜异常（舌苔红、唇裂）、手掌足底红肿疼痛、颈部淋巴结肿大等症状。
尽管典型病例易于诊断，但也存在一些非典型病例，表现为不完全型川崎病，临床特征不典型，诊断困难。
因此，临床医生需要综合考虑患儿的症状、体征以及实验室检查结果，进行全面评估，以尽早确诊。
二、实验室检查血清C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）在川崎病发病初期升高，可作为疾病活动度的指标。
此外，川崎病患儿还表现出白细胞计数增高、血小板计数增多、肝功能异常等实验室指标异常。
需要注意的是，川崎病的实验室检查结果并无特异性，但在诊断过程中仍具有重要的辅助价值。
三、心脏损伤与并发症川崎病是一种系统性血管炎疾病，最重要的并发症是冠状动脉病变。
患儿在病程第2-3周内，根据超声心动图结果可分为无冠状动脉病变、冠状动脉炎症和冠状动脉病损三个阶段。
约15-25%的川崎病患儿存在不同程度的冠状动脉病变。
心脏病变的严重程度与川崎病的疾病活动度有关，处理不当可能导致心脏功能损害。
四、治疗方案川崎病的治疗主要包括两个方面：抗炎症治疗和免疫调节治疗。
抗炎症治疗一般采用大剂量静脉免疫球蛋白（IVIG）联合阿司匹林。
IVIG能够降低体内抗体滴度，抑制血小板激活，减轻免疫炎症反应；阿司匹林则通过抗血小板聚集作用和抗炎作用，减少心脏炎症和血小板聚集，预防冠状动脉病变。
对于IVIG治疗后仍存在疾病活动的患儿，可以考虑使用其他免疫抑制剂，例如甲泼尼龙、环孢素A等。
另外，对于存在冠状动脉病变的患儿，需定期进行临床随访和超声心动图监测，必要时进行介入治疗或外科手术。
不完全川崎病的诊断和治疗
不完全川崎病的诊断和治疗川崎病〔Kawasaki disease,KD是一种急性、自限性且病因不明的血管炎症候群,随着对该疾病认识的不断深入,不完全川崎病〔incomplete KD的诊断成为临床关注的热点和难点。
因其临床表现各一,常常因误诊或漏诊而导致冠状动脉瘤〔CAA的发生。
国外有病例报告患儿可无发热症状表现,所以临床医生在诊断过程中要特别注意包括BCG接种部位的变化等不完全KD诊断标准的参考项目,在小儿不明原因发热的诊治过程中要常常考虑川崎病,尤其是不完全KD 的存在。
近期日本多中心研究显示,在合并冠状动脉损害的川崎病患者中有5％的病例临床表现症状少于3项,好发于6个月到1岁和5岁以上,需引起高度重视并给予全面的检查及必要的治疗。
1.不完全KD的定义不完全KD指不具备KD诊断标准条件者,可见于以下两种情况:<1>诊断标准6项只符合4项或3项以下, 但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者<多见于<6个月的婴儿或>8岁的年长儿>,属重症;<2>诊断标准中只有4项符合,但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强, 应除外其他感染性疾病。
因其临床症状不完全符合川崎病的诊断标准,故命名不完全川崎病。
国内一项大样本研究表示,不完全KD发病率为19.4％。
值的注意的是不完全KD好发于小婴儿,其临床症状更为隐蔽,冠状动脉病变率较年长儿更高。
美国诊断标准中提出对不明原因发热≥5天的小婴儿并伴有临床表现中符合一项者,应常规做2－DE检查,若合并有冠状动脉病变者即可明确诊断。
KD在未确定不完全川崎病的命名以前称之为疑似川崎病。
目前日本定义为主要症状不足5项的患者均称为不完全川崎病。
在临床症状及病程变化表现为不典型〔atypical的病例,但不诊断为不典型川崎病。
2.不完全川崎病的临床症状六大主要临床症状在不完全KD中以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见,以颈部淋巴结肿胀少见。
不完全川崎病的诊断与治疗
➢发热是婴幼儿最常见的症状
发热主要病因是感染（病毒、细菌、 支原体等）。
婴幼儿持续高热不退，需警惕川崎病！
➢川崎病容易与感染性疾病相混肴 ➢发病率有逐年上升趋势 ➢对不完全川崎病认识不足，易误诊误治 ➢川崎病已经成为儿童后天性心脏病的主要原因
什么sease)是一种高发于婴 幼儿的急性发热性疾病
• 容易误诊为感染引起的发热。 • 抗菌素治疗无效。
➢眼球结合膜充血
起病3~4天左右出现，无分 泌物
*《儿科学》第8版，人民卫生出版社
➢颈淋巴结肿大
起病初期出现，单侧或 双侧淋巴结肿大，质硬有 压痛
*《儿科学》第8版，人民卫生出版社
➢口唇及口腔症状
口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌充血、乳头突起，呈草莓舌
不完全川崎病
• 婴幼儿和年长儿更容易发生不完全川崎病，并且更易出现冠状动脉 病变（CAL）
• 国外有回顾性临床研究显示，31例患有川崎病的小于6月龄婴儿中， 28%的患儿表现为不完全川崎病，其中仅有14%的患儿在10 d内接受 了IVIG治疗；不完全川崎病婴儿CAL的发生率明显增高，高达85%。 就临床表现而言，除发热外，皮疹最为常见，约占82%；杨梅舌和 手足硬肿最少见
不完全川崎病
• 是指发热5天以上，典型川崎病诊断标准中，只有2~3项者。 • 需除外感染，如麻疹、腺病毒、肠道病毒以及EB病毒感染，以及猩红热、
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome）、 Stevens Johnson综合征、中毒性休克综合征等发热性疾病。 • 国内一项大样本研究显示，不完全性川崎病发病率为19.4%。 • 多项临床研究发现，不完全性川崎病患儿的临床特征虽比典型川崎病少， 但实验室检查指标却与后者表现一致。在各种指标中，最为重要的是全身 炎性指标明显增高，如CRP升高，ESR增快。超声心动图显示冠状动脉异 常，是主要依据。
不完全川崎病诊断治疗进展
IKD早期诊断
当发热超过5d,主要症状只符合2-3项，重点参考以下条件 之一做出早期诊断: (1)肛周潮红、脱屑； (2)卡介苗瘢痕红肿； (3)血沉40≥mm/h, CRP≥30mg/L，外周血白细胞升高； (4)或有超声发现冠状动脉扩张，管壁与管周辉度
增强，冠脉流速加快。
Guangdong Medical Journal. Jan 2010 Vol 31, No 1
青霉素等抗生素治疗敏感 药物过敏综合征：有明确的服药史 Stevens-Johnson综合征：可出现粘膜溃疡改变和
(或)大疱性的皮损
五．IKD的鉴别诊断
中毒性体克综合征：常出现明显的低血压及肾功能 障碍
EB病毒： EB病毒IgM抗体阳性及外周血异形淋巴细 胞的升高
IKD与全身型幼年类风湿关节炎的鉴别有时会非常 困难，往往在患儿出现明显的关节症状及对大剂量 IVIG治疗失败时才可明确诊断
三．KD 和 IKD临床特征
KD的临床特征
美国儿科学会（AAP）和心脏病学会（AHA) 在2004年制定标准。
(1).结膜充血：双侧眼球结膜 非渗出性或非化脓性充血，不 伴疼痛和畏光，无水肿或角膜 溃疡；在裂隙灯下可观察到轻 度急性虹膜睫状体炎或前葡萄 膜炎。
(2).口唇和口腔改变： 不伴有口腔溃 疡及咽扁桃体 的渗出性改变。
(2)当患儿发热超过5d,经典型症状只有2项，同时发现有卡介苗瘢 痕红肿或肛周潮红、脱屑症状,血沉≥40mm/h,CRP≥30mg/L,或 有冠脉扩张、管壁、冠周辉度增强等，且排除其他疾病；
(3)当患儿发热超过5d,其他症状只有1-2项,血沉40mm/h,CRP≥ 30mg/L;或有卡介苗瘢痕红肿，肛周潮红、脱屑，心脏超声检 查见冠脉扩张、管壁、冠周辉度增强等。
不完全川崎病36例论文
不完全川崎病36例临床分析川崎病（kd）即皮肤黏膜淋巴结综合征，是儿童时期主要累及小型动脉的急性全身非特异性血管炎。
不完全也称非典型，是指临床指标达不到完全符合诊断川崎病标准的病例，由于其临床症状体征的不典型，早期诊断具有一定困难，1997年10月～2007年10月收治川崎病患者81例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法81例患者中，典型kd 45例（55.6%）为典型组，其中男28例，女17例，男女比1.65：1，年龄3.6±1.8岁；不完全kd 36例（44.4%）为不完全组，男22例，女14例，男女比为1.57：1，年龄3.5±1.9岁。
诊断标准：⑴主要临床表现：①急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮；②多形性红斑；③眼结合膜充血，非化脓性唇充血皲裂；④口腔黏膜弥漫性充血，舌乳头呈草莓舌；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大[1]。
⑵典型kd：不明原因持续发热5天以上，抗生素治疗无效，伴其他5项主要临床表现中的至少4项，在排除其他疾病后，即可诊断，称为典型性kd[1]。
⑶不完全kd：不明原因持续发热5天以上，抗生素治疗无效，伴其5项主要临床表现中不足4项，在排除其他需要与相鉴别的疾病后，也可诊断，称为不完全性kd[2]。
⑷冠状动脉病变（cal）：冠状动脉内径正常值：≤3岁2.5mm；4～9岁3.0mm；10～14岁3.5mm。
①轻度扩张：冠状动脉内径≥3.5mm，≤4mm；②中度扩张度：冠状动脉内径4～7mm；③重度扩张：冠状动脉内径≥8mmm，为巨大冠状动脉瘤[3]。
检测项目：白细胞（wbc）、血小板（plt）、红细胞比积（hct）、血沉（esr）、反应蛋白（crp）、谷丙转氨酶（alt）、心电图（ecg）、和超声心动图（ucg）。
统计学处理：数据以频数和百分比表示，两组比较采用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
结果临床表现：不完全kd 36例中具备除发热外的3项主要指标18例（50.0%）；具备除发热外的两项主要指标10例（27.8%）；具备除发热外的1项主要指标7例（19.4%）；除发热外不具备主要指标1例（2.8%）。
对不完全性川崎病与典型川崎病临床特征的分析
不完全性川崎病的诊断标准
01
发热
02
皮肤黏膜表现
持续高热，一般情况良好，抗生素治 疗无效。
球结合膜充血，草莓舌，手足硬性水 肿和掌跖红斑。
03
其他表现
颈部淋巴结肿大，心脏和血管受损等 。
03
典型川崎病临床特征分析
典型川崎病的发病情况
发病年龄分布广泛
川崎病可发生于任何年龄，但多数发生于婴幼儿和儿童期，以男孩为主。
季节性发病
川崎病在春夏季高发，可能与感染和免疫因素有关。
典型川崎病的病理机制
免疫失调
研究发现，川崎病与自身免疫、感染和遗 传等多种因素有关，其中免疫失调是主要 原因之一。
血管炎
川崎病的病理基础是血管炎，可累及全身 血管，导致多器官损害。
典型川崎病的诊断标准
发热
持续高热是川崎病的主要表现之一 ，体温可达39℃～40℃。
病理机制比较
总结词
不完全性川崎病可能与典型川崎病相似
详细描述
不完全性川崎病和典型川崎病都可能涉及免疫系统的异 常激活，但具体机制尚未完全明确。
诊断标准比较
总结词：不完全性川崎病较难诊断
详细描述：不完全性川崎病由于症状不典型，诊断准相对较为复杂，需要结合多种检查结果进行综 合判断。
相比之下，典型川崎病的诊断较为简单，主要根据发热、皮疹等典型症状以及心电图、超声心动图等 检查结果即可明确诊断。
05
结论与展望
结论总结
总结研究结论。
不完全性川崎病与典型川崎病 在临床表现、实验室检查和冠 状动脉病变发生风险等方面存 在差异。
不完全性川崎病患者具有更高 的发热时间、更长的病程和更 高的血小板计数。
不完全川崎病的诊断进展
不完全川崎病的诊断进展随着人们对川崎病认识的不断深入，一些表现不典型或不完全（atypicalorincomplete）符合川崎病诊断标准的病例在国内外的报道越来越多。
该问题已成为当前人们普遍关注的热点临床问题。
1不完全KD的临床特征及诊断典型KD诊断标准为：发热≥5d，并具有以下主要临床表现5项中4项或以上［1］：(1)双侧眼球结膜充血；(2)口唇和口腔改变(口唇红、杨梅舌、弥漫口腔及咽部黏膜充血)；(3)多形性皮疹；(4)四肢末端改变(急性期手足硬性水肿、掌趾及指趾端红斑、恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮)；(5)颈部淋巴结肿大。
需注意5项指标不是在一个时间点同时出现，应动态观察。
若发热≥5d，主要临床表现不足4项，但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉病变者，也诊断为典型KD。
根据以上典型KD的诊断标准，不完全KD的诊断为，患儿具有发热≥5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，且需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein－Barr（EB）病毒感染等发热性疾病，可考虑不完全KD的诊断。
小婴儿不完全KD比幼儿更常见，其实验室指标变化与典型KD相似。
对于婴儿(≤6个月)，除发热外，仅有其他诊断标准5项中1项或2项者，可考虑不完全KD的可能性。
根据国内外文献报告，在诊断不完全或不典型KD时下列几个问题值得注意。
1.1某些临床表现有助于不完全KD的诊断近年来一些临床观察表明在KD 急性期，部分患儿(有报告占50％左右)可出现肛周甚至会阴部皮肤潮红、继之脱屑。
此征比较有特异性，有助于KD的早期诊断；部分KD患儿于原接种卡介苗瘢痕处再现红斑，对诊断KD也有较大的参考价值；病后7-15d指趾末端甲床移行处开始膜样脱皮是KD的比较特征性所见，对疑似不完全KD的患儿，应进行动态观察，一旦出现指趾末端膜样脱皮则有助于KD的回顾性诊断。
1.2对疑似不完全KD病例应常规做心脏超声检查冠状动脉如果存在扩张、管壁回声增强、管腔不规则等冠状动脉病变表现或左心室收缩功能降低、二尖瓣返流及心包积液等均有助于不完全KD的诊断。
不完全川崎病的研究进展
不完全川崎病的研究进展川崎病（kawasaki disease，KD）是一种以全身弥漫性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，80%发生于5岁以下的儿童。
1967 年日本Kawasaki Tomisaku 博士首先描述本病。
该病目前已取代风湿热成为小儿后天性心脏病的主要原因。
随着人们对该病认识的不断深入，一些临床表现不典型或不完全符合川崎病诊断标准的病例报道越来越多，容易漏诊或误诊。
为了提高临床医师对不完全KD的认识，早期诊断和治疗，减少心血管并发症，改善预后，现就不完全KD的研究进展综述如下。
一、不完全KD的定义目前有多种命名，如不典型KD、不完全型KD和延迟诊断性KD等。
不典型KD尤指具有少见临床表现者（如无菌性脑膜炎、肾脏受累等）；延迟诊断性KD是指各项诊断指标先后于10 d左右才表现出来，因而延迟了诊断。
我国多采用不完全型KD 这一名称。
所谓不完全或不典型KD，是与典型KD病例比较相对而言，指不足KD 6项主要临床表现中的5项，而只有其中3～4项的病例，也就是尚未达到典型KD的诊断标准，临床表现不全但已除外其他疾病的病例，多发于年龄小于1岁或大于8岁的患儿。
二、不完全KD的发病率目前尚缺少多中心大样本的循证医学研究资料。
有报道认为不完全KD的发病率约10%～36%；日本第16次全国调研报道不完全KD的发病率为13.8%；国内2份较大样本报告不完全KD的发病率分别为23.5%、17.8%。
三、不完全KD的病因与发病机制不完全KD与典型KD的病因与发病机制相同，但目前仍不完全清楚。
当前主要的学说，如感染因素、免疫因素（普通抗原与超抗原致病学说）、遗传因素、细菌HSP 65模拟宿主自身抗原的致病作用等，均不能完全解释KD的病因和发病机制。
多数学者认为KD发病机制是在一定的遗传易感性基础上，一种或多种病原微生物进入易患者体内后诱发、以机体免疫活化和（或）免疫功能紊乱为特点的全身血管炎症反应性疾病。
不完全川崎病诊治进展
免 疫 细 胞 表 面 的 特 定 受体 （ Ｔ ｌ一４受 体 ） 及 相 关 活 化 如 ｏ ｌ 以 途径 ， 而触 发 异 常 免 疫 反 应 ， 致 血 管 炎 。 是 否 因 抗 原 从 导
２ ２ 不 完 全 川 崎病 的 早 期 诊 断 ．
有 学 者认 为 在 川崎 病 患 儿
发 热 不 足 ５ ｄ就 给 予 Ｉ Ｉ Ｖ Ｇ治 疗 反 而会 导 致 耐 药 或 致 冠 脉 损
害 发 生 率 更 高 。 而且 ， 程 早 期 需 要 做 大 量 鉴 别 诊 断 工 作 ， 病 不 足 ５ｄ观 察 时 间误 诊 概 率 较 高 。 外 ， 庆 医科 大 学 儿 童 另 重
化 、 些 Ｔ细 胞 株 的 异 常 活 化 、 炎 症 因子 与 炎 症 因 子 的 大 某 前 量释 放 （Ｌ一１ Ｉ Ｉ 、Ｌ一６ Ｔ Ｆ—ｄ、 Ｄ ） 。 近 期 研 究发 现 Ｋ 、Ｎ ＰＦ等 Ｄ 急性 期 免 疫 细 胞 Ｂ ／ Ｄ ８ 家 族 共 刺 激 分 子 出 现 显 著 失 衡 ， ７Ｃ ２ 可 能是 引 发 过 度 免 疫 反 应 ， 种 效 应 细 胞 因子 大 量释 放 并 失 各
疗 的 重 要 原 因。
２ １ 不 完全 川 崎 病 流 行 病 学 ．
１． ３ ８％ Ｊ Ｗｒｔ 报 道 ｉ等 ｔ
，
文献 报 道 ＩＤ 发 生 率 约 占全 Ｋ
病 （ｎｏ ｌ ｅｋｗ ｓｋ ｄｓａｅ Ｉ Ｄ） 诊 治 困 难 ， 受 到 儿 ｉ ｍｐｅ ａ ａａｉ ｉ ｓ ，Ｋ 的 ｃ ｔ ｅ 已
医生 归 纳 、 结 Ｉ Ｄ 的 临床 特 征 ， 找 其 主要 诊 断标 准 以 外 总 Ｋ 寻
川崎病的诊治现状
发热，皮疹，杨梅舌， 流行病学接触史，皮疹早，口周 外周血白细胞总数增高、 苍白圈，无典型四肢末端表现、 中性粒细胞为主 颈部淋巴结肿大、冠脉改变 发热，皮疹，外周血白 脓毒症感染中毒症状重，无典型 细胞总数增高、中性粒 四肢末端表现，无冠脉改变，血 细胞为主 培养阳性，抗生素有效 发热，皮疹 婴儿少见，皮疹有疱疹、结痂， 眼、唇脓性分泌物及假膜形成
--Freeman AF, et al. Prog Pediatr Cardiol, 2004, 19: 123-128.
KD复发
发生率3%
诊断：标准相同
CAA发生率略高
鉴别诊断★
疾病 相同点 不同点
无四肢末端表现，外周血WBC正 常或轻度异常，以淋巴细胞为主 出疹性病毒感染 发热，皮疹 （风、麻、传单） 猩红热
冠状动脉瘤（CAA）分类：
小动脉瘤或扩张（CAD）：局部冠状动脉扩张，内 径≤4mm。 中等动脉瘤：冠状动脉管腔内径＞4mm且≤8 mrn， ≥5岁儿童冠状动脉内径为正常的1.5~4.0倍。 巨大冠状动脉瘤：冠状动脉管腔内径＞8mm。≥5岁 儿童冠状动脉内径大于正常的4倍。
KD并冠状动脉损害的高危因素： Harada（原田）评分法： （1）年龄＜l岁； （2）男性； （3）白细胞≥12×109/L； （4）血浆Alb＜35 g/L； （5）血细胞压积≤0.35； （6）CRP≥40 mg/L； （7）PLT＜3.50×109/L。 发病7 d以内计分，每项为1分，积分4分以上者为高危 人群。
--Harada K. Acta Pediatr Jpn, 1991, 33(6): 805-810.
Kobayashi（小林）评分法： （1）血钠≤133 mmol/L （2分）； （2）AST≥100 IU/L（2分）； （3）外周血中性粒细胞分类≥0.80（2分）； （4）IVIG开始治疗时间在病程4 d内（2分）； （5）CRP≥100 mg/L（1分）； （6）PLT≤300×109/L（1分）； （7）年龄≤1岁（1分）。 积分在7分以上者为高危人群。
川崎病的诊治现状
<3 Supplemental Laboratory Criteria
Echo
Echo -
≥3 Supplemental Laboratory Citeria
Treat and Echo
Echo+
No f/u
Echo
Fever Persists Fever Abates
Treat
Repeat Echo Consult KD Expert
图2. KD 患儿单核/巨噬细胞（Monocytes/Macrophages, MC）高表达 TLR4
王国兵，李成荣等. 中华儿科杂志，2006年第5 期.
KD免疫发病机制
Myd88 MD-2 IRAK-4 TRAF-6 IL-1β IL-6 TNF-α β-actin
Ctrl 组
KD组
KDIVIG 组
IL-1β IL-6 TNF-α
T1/ST2 IRAK-M Triad3A SOCS-1 β-actin
Ctrl组 KD-CAL-组 KD-CAL+组
Ctrl组
KD-CAL-组
KD-CAL+组
图5. 负性调节因子的相对表达不足与KD MC TLR4传导途径过度活化有关
王国兵，李成荣等. 中华风湿病杂志，2006 年.
KD免疫发病机制
➢ IL-6和STAP2抑制CD4+CD25+调节性T细胞功能和数 量，导致免疫活性细胞异常活化。
Pasare C, et al. Since,2003; 299:1033 Sekine Y, et al. J Biol Chem, 2005;280:8188
KD免疫发病机制
Ctrl组
KD免疫发病机制
婴幼儿不完全川崎病38例诊治报告
例, CRP ( + ) 10 例, 抗 “ 增高 3 例, 肝功 ALT 轻 度增高 2 例, O” 心肌酶 异常 2 例, 心电图 (ECG ) 异常 5 例, 胸部 X 线片示支气 管炎 10 例, 支气管肺炎 7 例。支原体 IgM ( + ) 12 例, 血培养 12 例中无一例阳性 。
参考文献
[1] 薛辛东 . 儿科学. 北京: 人民卫生出版社,2002:132 2133. [2] 陆凤翔, 杨 玉 主编 . 临床实 用药物手 册 [M ]. 南京: 江
苏科学技术出版社,1996:460 2462.
[3] 张敬华, 刘冬 梅, 陈 益玲 . 凝血酶 治疗小 儿应激性 溃疡疗 效观察 [J ]. 小儿急救医学,2002,11 (4) :234 2235. (收稿:2008 203 2 12 )
害 。 其临床分型为典型 KD, 不典型 KD 及不完全 KD。 不完全
KD 是与典型 KD 病例 比较相对而言, 是指不足 KD6 项主要临
床表现中的 5 项, 只有其中的 3～ 4 项或更少, 临床不全但已除 外其他 疾病。在不完全 KD 病中, 最常见的表现是发热, 病程多 ≥5d, 很少有不发热者。其他 5 项临床指标的出现率都很低, 有 些指标就诊时已过观察的最佳时 机, 因此要详 细追问病史的一 些细节 。 不完全川崎病越来越 受到同行的关注, 由于同 KD 相比 较 而言, 其发病的隐 匿性, 症状、 体征的不典型 是造成误诊或诊断
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本病缺乏特异诊断，主要依据临床 症状及体征加以诊断。现将美国心脏病 协会晚近推荐的本病诊断指南简介如下:
美国心脏协会推荐的诊断指南：
主要临床指标： 持续发热＞5天，伴下列5项指标之4者
可诊断: (1) 肢端改变：急性期，四肢末端红斑水肿，
恢复期， 指尖脱屑
(2)多形性皮疹 (3)无渗出的对称性无痛性球结膜充血 (4)唇及口腔改变：口唇红斑干裂、草莓舌、
口咽黏膜弥漫充血
(5)颈淋巴结肿大，直径＞1.5cm，常为非对 称性
次要临床与实验指标：
（1）心血管系统：
①听诊：奔马律或心音遥远
②ECG：心律失常，异型Q波、PR和/或QT间期 延长，偶有低电压或ST-T改变
③X胸片：心影扩大
④超声心动图：心包积液、冠状动脉瘤或心室收 缩乏力，二尖瓣和/或主动脉瓣关闭不全，少有 外周动脉瘤
由此可见，该类患儿的临床特征少于 典型KD患儿，并非患儿的表现不典型， 所以应用“不完全（incomplete）”KD 比“不典型（atypical）”KD更为确切。
二、不完全KD的临床特征及诊疗程序
由于缺乏KD的金标准，因此不完全 KD的发生率很难判断。在最近几项回顾 性的研究中，其发生率在10%~36%之 间。
一、不完全KD的定义
KD的诊断主要根据患儿具有≥5天的发热 且至少具有5项主要临床特征中的4项。根据 以上典型KD的诊断标准，不完全KD的定义 为，患儿具有发热≥5天，但是在其他5项临 床特征中仅具有2项或3项，且需除外猩红热、 药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、 中毒性休克综合征、腺病毒感染、EB病毒感 染等发热性疾病。
最近日本学者及我国学者均发现脑 利钠肽（brain natriuretic peptide, BNP） 在KD患儿急性期有明显升高，并且具有 一定的特异性，可能有助于不完全KD的 诊断。
发生冠状动脉病变在不完全KD患儿 中为20%，而在典型患儿中仅占7%,因 此不完全KD在婴儿中发生率较高。婴儿 KD发生冠状动脉，因 此，大多数的研究认为，不完全KD发生 冠状动脉病变的几率高于典型KD患儿。
目前多项有关不完全KD的研究均发 现，不完全KD患儿的临床特征可能比典 型KD患儿要少，但是其实验室诊断指标 却与典型KD患儿表现一致。因此，虽然 KD患儿的实验室指标的改变并非特异， 但注重其实验室指标的改变非常有助于 不完全KD的诊断。
不完全川崎病的诊治现状
江西省儿童医院风湿免疫科 邹 峥
思考题
1、不完全KD好发于
A、学龄期 B、婴儿期 C、6个月—1岁和5岁以 上
2、以下哪一项不是不完全KD的临床症状
A、发热、皮疹、淋巴结肿大 B、口唇、结膜、四 肢末端变化 C、关节炎
3、在实验室检查指标中，急性期 C反应蛋白 （CRP）及红细胞沉降率（ESR）明显增高，此外， 也是诊断不完全KD的主要根据之一。
A、血小板显著增多 B、出现心脏杂音 C、超声 心动图显示冠状动脉异常
4、大多数研究认为，不完全KD发生冠状动脉病变 的几率 典型KD患儿。
A、高于 B、低于 C、等于
5、美国心脏病学会提出的追加实验室诊断指标6项 中，若有≥ 项指标，就可初步诊断为不完全KD。
A、4项 B、3项 C、5项
6、不完全KD的治疗与典型KD的治疗方法相同，都 主张在急性期给予 及
治疗。
A、大剂量IVIG及大剂量阿司匹林 B、大剂量IVIG 治疗 C、抗凝治疗及抗炎治疗
川崎病（Kawasaki Disease,KD）又 名皮肤黏膜淋巴结综合征 （mucocutoneous lymph node syndrome），病因不明，常累及婴幼儿， 亦见于成人。目前已经成为最常见的小 儿获得性心脏病。该病于1967年由日本 学者Kawasaki Tomisaku博士首先描述, 以后在全世界各地及各种族均有报道。
（6）呼吸系统：咳嗽、鼻溢、肺浸润
（7）关节系统：关节痛、关节炎
（8）神经系统：脑脊液中单核、淋巴细胞增多， 明显易怒，无菌性脑膜炎,罕有面瘫及肢体瘫痪
随着人们对该病认识的不断深入，一 些表现不典型或不完全符合川崎病诊断标 准的病例在国内外的报道越来越多。日本 晚近的研究表明，不完全KD占KD患儿的 13.8%。国内一项研究发现，19.4%的KD 患儿的表现不典型或不完全。因此，了解 国内外对不完全KD诊断及治疗的新进展 具有重要意义。
在诸多实验室检查指标中，最为重 要的是全身炎性指标的明显升高，如疾 病急性期C-反应蛋白(CRP)明显增加及 红细胞沉降率(ESR)明显增快等。此外 超声心动图显示冠状动脉异常，也是诊 断不完全性KD的主要根据之一。
尽管在发病10天内很少发生冠状动 脉瘤，但是冠状动脉如果存在扩张、管 壁回声增强、管腔不规则等冠状动脉病 变表现或左心室收缩功能降低、二尖瓣 返流及心包积液等均有助于不完全KD的 诊断。卡介苗（BCG）接种处再现红斑， 疾病急性期存在低蛋白血症、低钠血症 等也非常有助于不完全KD的诊断。
不完全KD在婴儿期发生率较高， Genizi等通过回顾性研究发现，31例＜6 个月的婴儿，有28%的患儿表现为不完 全KD，且仅有14%的患儿在10天内接受 了丙种球蛋白（IVIG）的治疗，有85% 的患儿发生冠状动脉病变，有7例患儿 发生了巨大冠状动脉瘤。
在不完全KD患儿中，除发热外，皮 疹最为常见，约占82%；杨梅舌和手足 硬肿发生率最少见。在典型KD患儿中， 以颈部淋巴结肿大最为少见，其发生率 约为65%左右。先前Witt等的研究也发 现，127例KD患儿中有46例患儿为不完 全KD，这些患儿平均接受IVIG治疗的时 间是12.4天，而典型患儿接受IVIG治疗 的时间平均为8.2天。
⑤心绞痛或心肌梗死
（2）消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊积液、 胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、转氨酶 轻度升高。
（3）血液系统：血沉增快、白细胞增多 伴 核左移、C-反应蛋白阳性、低白蛋白血症、低 钠血症(脑利钠肽升高) 、急性期可轻度贫血。
（4）泌尿系统：无菌性脓尿、偶有蛋白尿,睾丸 肿大
（5）皮肤系统：亚急性期会阴皮疹及脱皮，恢 复期指趾末端膜状脱屑