事故调查分析报告

事故调查分析报告

200X年X月X日上午，位于深圳市XX区XX大道XX号的深圳XX线路板有限公司（以下简称XX公司）C栋厂房一楼北侧的盐酸储罐临时储存处靠近泵体出口的PVC输送管道口破裂并与泵出口发生脱落造成泄漏，停机修复后当天并未启动盐酸泵, 到晚上9点钟左右，与盐酸储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐突然冒出浓烟，产生大量刺鼻气体，致使相邻公司员工几十人出现身体不适,被XXXX应急处理小组人员及时送往XX 医院身检治疗。公司于次日早9点后被XX区安全生产监督管理局责令将引发事故的化学液体储罐及相关车间停产整改。

一、事故经过

200X年X月X日上午，位于深圳市XX区XX大道XXX号的深圳XXXXX路板有限公司（以下简称XXXX）C栋厂房一楼北侧的盐酸储罐临时储存处靠近泵体出口的PVC输送管道口破裂并与泵出口发生脱落造成泄漏，导致管内盐酸的喷洒现象，盐酸气化后产生大量的刺鼻气体。于11时20分左右公司维护部主管巡视时闻到刺鼻气味，初步认定为盐酸储罐临时储存处发生泄漏,立即往储罐临时储存处方向跑去，当快到储罐临时发现地面出现烟雾状酸雾,该主管判定为盐酸储罐临时储存处发生事故并意识到情况的严重性，立即到配电房拉断电闸,知会公司领导后，立即佩带防毒面具走近仔细调查原因,发现地面有黄色状液体,确认为盐酸溶液泄

漏，此时公司其他人员也及时赶到，为避免事故造成人员伤害,现场负责人员决定立即用水进行冲洗稀释，并用稀释后的烧碱中和外泄盐酸后用消防砂吸附地面液体,清除后用水冲洗地面,大约20-30分钟处理完毕。事后组织公司技术人员对破损的管道进行修复,清理了事故现场，将隔壁酒楼两名身体感觉不适的人员送往XX医院体检治疗。随后公司相关部门对引发事故修复后装置进行了密切观察，直到当晚19时巡视检查时均未发现异常现象，公司以为问题已经得到解决。但到晚上9点左右，与盐酸储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐口突然冒出浓烟，同时产生大量刺鼻气体，行政部立即向119及市环保局报警求助,同时在公司总经理XXX亲自指挥下实施抢险应急处理。在市消防队到达后，储罐温度升高罐体开始软化，公司人员积极配合消防人员对储罐采取喷水冷却措施，使蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐内液体化学反应逐步减慢，至晚上10时30分左右，有害气体基本停止外冒，在X日凌晨2时由市环保局危险废物处理站来车将已经停止反应的化学溶液拉走，警报至此解除。身体不适人员被及时送往XX医院体检、治疗。当晚事故现场也已经清理干净。

二、事故发生的原因分析

对事故的原因分析通常有两个层次，即直接原因和间接原因．参照国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB 6442-1986）并结合事故致因理论从直接原因和间接原因两方面进行分析.

1.直接原因

第一次发生PVC输送管道口破裂并与泵出口发生脱落造成泄漏时，由于泵的扬程达到16米，造成盐酸的喷洒现象，而与盐酸储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐，由于氯酸钠本身容易分解，储罐既没有呼吸阀又没有采取弯管呼吸道，而是采取储罐顶部孔盖部分封盖的方式，所以喷洒的盐酸下落后部分从顶部孔盖缝隙处溅入蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐，实验表明：少量盐酸与大量NaCLO3混合发生化学分解反应，刚开始时反应的速度会很慢，随着反应时间的延长，溶液温度的上升，瀑沸就会发生，因此出现了从第一次出现事故后约９小时才发生蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐瀑沸冒烟的情况。

２.间接原因

a．技术和设计上有缺陷

按照《常用危险化学品贮存通则》（GB 15603-1995）和《腐蚀性商品储藏养护技术条件》(GBJ 7915-1999)的储存安全条件规定：禁忌物质不得混存，应采取隔离、隔开、分离方式储存。XXXX盐酸储罐和蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐相邻（两者相距仅20cm），并采取半开口非密封储存，直接导致盐酸泄漏而与蚀刻液（NaCLO3）发生混合，从而引发了盐酸与蚀刻液（NaCLO3）反应，引起蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐瀑沸和有毒气体泄漏。

临时储存处位于楼后过道，地方狭小，没有密封措施和泄漏抽风措

施，与邻近工厂和职工宿舍距离太近等，也是事故发生后，不能有效控制和排除，从而引起事故范围扩大，损失增大的直接原因。

b．对现场工作缺乏检查

第一次盐酸泄漏发生后，XXXX仅仅只做了现场清洁处理和管道修复，并没有仔细检查和分析泄漏有无可能引起其他事故，也就是现场处理不够认真，没有分析泄漏量、泄漏范围，以及泄漏是否对蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐造成影响。这样就造成盐酸泄漏，九个小时内检查人员仅仅只对盐酸储罐检查，并没有检查旁边蚀刻液（NaCLO3）储罐有无反应发生，储罐温度有无上升，从而导致了蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐瀑沸和有毒气体大量泄漏，影响员工和附近住户人身健康。

c．安全意识不够，教育培训不够

公司管理者和员工安全意识和教育培训都不够，事故的发生就是因为氯酸钠（NaCLO3）溶液和盐酸混存引起，储存地址在通道处导致影响范围扩大，公司管理者和员工缺乏消防知识和危化品知识，公司管理者安全意识不够，没有积极参加危化品上岗培训。导致不合格的储罐临时储存处变成了长期仓库。

d. 管理制度和责任制不完善、执行不力

从XXXX此次事故发生和引起的后果来看，公司管理制度和责任制存在以下问题：

1.责任制不明确。

储罐临时储存处长期存在，安全隐患始终没有消除，直至出现事故，责任仍没有明确。

2. 管理制度执行不力

在XXXX《危险化学品储存》第五条规定：化学性质或防护、防火方法相抵触的化学危险品，不得在同一仓库或同一储存室存放。可盐酸储罐和蚀刻液（NaCLO3）储罐长期同库混存，明显违背公司管理规定，却没有进行整改。

三、事故教训

a.明确完善责任制。

本次事故与责任不明确有直接关系，储罐长期违章存放，混存隐患始终存在，事故发生前却没有得到整改，与责任人不明确有很大关系。

b.严格执行各种管理制度。

XXXX已制定了《危险化学品储存》管理制度，并提到性质相忌物质混存存在隐患，却始终没有得到贯彻执行。制度执行不力，是此次事故发生的直接原因。

c.加强教育培训。

XXXX有培训部和培训教室，但从此次事故发生来看：安全培训效果不良。楼后通道作为储罐临时存放处，对员工工作环境来看，存在很