治疗性沟通3

治疗性沟通实习报告

患者，女，60岁，退休在家，主诉：腰腿痛反复发作5-6年加重一周。5-6年前即有腰腿痛病史，曾在多家医院包括我院多次行针灸手法等治疗，均有一定疗效。一周前无明显诱因下再次出现腰痛伴双下肢酸痛不适，休息后不能缓解，由120送来我院，拟腰椎间盘突出症收住院。病程中无潮热盗汗无胸闷咳

嗽，纳可，二便尚调，夜寐欠安。入院测T 36°C

P 62次/分 BP 120/80mmHg R

20次/分 。

专科体格检查：腰肌紧张，腰4-5腰5骶1棘间及两旁压痛伴左下肢放射痛，直腿抬高试验左30°右45°，挺腹试验（+），颈项肩背部广泛压痛，压顶试验（+），臂丛牵拉试验（+）。

诊断：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病。

Stage 1 关系性沟通

——建立关系、收集一般信息

时间 2014.11.25 11：00 参与人物 患者、患者老伴、护士 沟通情境 患者平卧床上，表情忧郁，家属站床旁。护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 信息来源

病历；□医生；患者本人；家属

沟通时长 5 min

姓名代码 ZXH 年龄 60岁 性别 女 婚姻状况 已婚 文化程度 中专 职业 退休

家庭主要成员及职业 丈夫（初中老师）、儿子（企业员工） 家庭所在地 城市 经济负担 大；√中；小 住院期间主要陪护人员 丈夫

沟通要素

沟通内容

沟通过程（略）：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。

自我小结

本阶段沟通很顺利，由于患者本人是老师，又反复住院，与患者及其丈夫很快建立友好的关系，通过与患者本人沟通，患者对护士很信任，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。

Stage 2 评估性沟通

——评估患者当前的生理、心理、社会支持等相关信息沟通要素

时间2014.11.26 16：00；参与人物患者、护士

沟通情境：患者平卧于床上，表情忧郁状，护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。

评估信息来源√病历；医生；√患者本人；家属

沟通时长10 min

家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，希望尽快解决病人的疼痛，增强病人的自理能力。经济不成问题，患者本人对治疗缺乏认识。

沟通内容

医疗诊断：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病目前治疗方案：理疗：针灸，拔罐，红外线烤灯照射；静脉滴注甘露醇加地塞米松、灯盏花素和氯诺昔康，肌肉注射依降钙素。

既往史：既往有颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病等病史，有青霉素过敏史。家族史: 无

目前放射辅助检查：腰椎CT:L4-5L5S1椎间盘突出。X片：腰椎骨质疏松改变，椎体前缘骨赘形成。化验检查及心电图检查结果正常。

主要照顾者丈夫

沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息

内容

护士：张阿姨，在干吗呢？（患者愁容满面）

患者：已经住院一天了，疼痛还很明显，没啥改变，不知道是不是骨折了？护士：哦？你为啥这样认为，医生有跟你说可能骨折吗？

患者：没有，我自己瞎想的，你看同病室的其他人入院用药后都有明显改变。(隔壁床是为21岁的小姑娘，营业员，腰椎间盘突出)

护士：阿姨，您多想了，每个人的病情都不一样，年龄不一样，基础疾病也不同，不能简单的把自己的疾病跟别人的疾病对比。

患者：我这个病已经很多年了，五六年前发病到现在，反反复复，不能治愈，给家人带来很多麻烦。我从上次出院回家就不敢运动。

护士：锻炼是可以的，不过要在疼痛缓解的时候，你在家都是怎么锻炼的？患者：听医生说我骨质疏松厉害，不能大动，否则容易骨折，所以我就睡一个小时，在阳台和房间走一小时。

护士：医生说得有道理，可以在天气晴朗的时候到小区散散步晒晒太阳。患者：（叹气）谁不说呢，可我家住在六楼，没有电梯，上下楼不方便，所以我就只能在室内走走，在阳台晒晒太阳，看楼下的老人家们聚在一起说说笑笑都羡慕死了。（沉默了一段时间约1分钟，观察到患者眼角眼泪流出）

护士：阿姨，你有什么担心的吗？

患者：我是不是特别招人烦？

护士：为什么这么说？

患者：说出来不怕你笑话，我家老头说我是装出来的病，为此今天又吵一架。（从35床病人处得到证实，并且病人开始啜泣）

护士：哦？我找你家老伴聊聊。（护士抚摸病人的双手）

患者：你们不嫌我烦吧？

护士：阿姨，不会的，这点你放心。今天你先休息，等会我过来帮你打水洗洗脸。

评析

探究(引出所思考内容)

倾听

评估患者对自己病情的了解及认知情况

寻找问题根源

自我小结

患者对护士比较信任，同时自己的病情预后不是很清楚，不能够有很好的应对策略，同时又担心家人的不理解，情绪比较激动。护士又单独与病人家属沟通，其老伴确实有厌烦迹象，认为病人有“故意折腾人的倾向”，医生单独与病人家属沟通过，说病人没有什么，各项检查结果都还可以，疼痛也不是很明显（通过表情观察到的，没有进行疼痛全面评估）。

Stage 3 治疗性沟通

——解决患者目前最主要的问题沟通要素

时间2014.11.29 12：00 参与人物患者,护士

沟通情境患者平躺床上，护士坐于床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。

沟通时长10 min

沟通内容

沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息

内容评析护士：张阿姨，中饭吃过了吗？

患者：小王，吃过了，你没下班？

护士：我下班了，中午不回家，正好想跟你聊聊昨天检查的事情。（昨天

患者再次拍片和检查骨密度）

患者：不好意思，让你费心了，还耽误你时间。

护士：没有，您太客气了。这两天感觉怎么样？疼痛是不是缓解了？做

针灸和拔罐还能忍受吧。

患者：好一点，躺在床上还行，也能起床，就是不能挪步。针灸我能忍

受，拔罐还不行。