神经外科诊疗常规

神经外科

西医、住院

脑挫裂伤

【诊断标准】

1.有明确的头部外伤史。

2.外伤后常出现意识障碍，程度轻重不一，多数持续时间较长，常超过30分钟，

严重者可长期昏迷直至死亡。

3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重，且持续较长时间，伴有定向力和记忆

力障碍。

4.癫痫发作，局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。

5.头颅CT或MRI检查，可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔

出血及颅内血肿。

【入院指征】

诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3～8分）或有严重合并伤者应收住NICU。

【住院检查】

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情，建议选择的检查项目：

（1）头颅X线平片；

（2）头颅MRI及各种功能成像；

（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查；

（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。

（5）腰穿，脑脊液检查；

（6）血气分析

（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。

【治疗】

1.一般治疗

（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；

（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；

（3）镇静、止痛；

（4）止血；

（5）控制血压；

（6）防止高热，亚低温治疗；

（7）控制血糖，

（8）纠正水电解质和酸碱失衡；

（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；

肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；

（10）脑保护药物；

（11）营养支持，肠内营养；

（12）缓解脑血管痉挛，改善脑供血治疗，预防外伤性脑梗塞；

（13）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。

2.颅高压治疗：

（1）颅内压监测：

强烈推荐：急性重型脑挫裂伤患者（GCS 3～8 分）；

推荐：急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS 9～15 分），急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者。

（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥冬眠治疗等。

3.手术治疗

（1）手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

（2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。

【出院指征】

1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有

需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。

【出院带药】

1.神经营养药。

2.癫痫发作给予抗癫痫药。

（许海雄，柯以铨）

颅脑损伤-------急性硬膜下血肿

【诊断标准】

1.头部外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；

2.意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；

3.颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；

4.脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；

5.局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。

6.头颅CT扫描：是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。

【入院指征】

诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU。

【住院检查】

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片。（2）头颅MRI及各种功能成像。（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析。（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。

【治疗】

1.一般治疗（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖；（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。

2.颅高压治疗：

（1）颅内压监测：①强烈推荐：急性重型颅脑损伤患者（GCS 3～8 分）；②推荐：急性轻中型颅脑损伤患者（GCS 9～15 分），急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。

（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥昏迷等。

3.手术治疗

（1）手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分＞9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。

(2)手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交

待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。

【出院指征】

1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。