临床病历书写
肺炎患者临床病历书写基本规范
肺炎患者临床病历书写基本规范患者基本信息：
性别：
年龄：
住院号：
就诊日期：
主要诊断：
病历编号：
入院情况：
首次发热时间及体温：
咳嗽症状出现时间及特点：
呼吸困难表现及程度：
其他症状描述：
既往史：
现病史：
体格检查：
一般情况：
神经系统检查：
肺部检查：
其他系统检查：
实验室检查及影像学检查：诊疗经过：
治疗方法：
药物治疗及用量：
辅助治疗措施：
呼吸支持治疗：
临床疗效评估：
并发症及处理措施：
病情观察及进展：
出院指导：
用药指导：
复诊及随访：
康复建议：
生活指导：
特殊情况及处理：
并发症及处理：
随访记录：
随访日期及体温：
呼吸情况：
咳嗽状况：
身体状况：
复查结果及处理：
结论：
对病情的总结：
治疗效果评价：
建议与病人及家属交流：
备注：
- 保留病历复印件及辅助检查报告。
- 病历书写要客观，准确，严谨。
- 根据医院规定填写相关信息，确保病历的完整性、准确性和可读性。
- 病历中的主诉、病史等要求言简意赅，明确表达。
- 签名和日期必须真实可靠。
以上是肺炎患者临床病历书写的基本规范，医护人员在书写病历时应该严格按照规范进行，以确保信息的准确性和可读性，为患者的治疗和康复提供有效的依据。
临床死亡病历书写记录范文
临床死亡病历书写记录范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[具体住院号]一、现病史。
这患者啊，刚来的时候就看着情况不太妙。
之前呢，身体就一堆毛病，[简单描述既往主要疾病情况]。
最近这几天更是急转直下，就像一辆破车一路哐哐响，最后终于抛锚了。
家属说患者开始是喘得厉害，就像拉风箱似的，“呼哧呼哧”的，整个人上气不接下气。
还老是喊胸口疼得像被人狠狠捶了一拳，而且脑袋也晕乎乎的，看东西都重影。
咱给他做了一堆检查，可是病情就像脱缰的野马，根本控制不住。
二、抢救经过。
那时候可真是争分夺秒啊！我们一群医护人员就像冲锋的战士一样，迅速围了上去。
我先摸了摸患者的颈动脉，就像摸一根没了动静的绳子，搏动已经很微弱了。
心跳监测仪上的数字也像自由落体一样“唰”地往下降，血压也跟着凑热闹，低得不像话。
我们赶紧给他接上氧气，就盼着那点氧气能像救命稻草一样拉他一把。
同时，心肺复苏也马不停蹄地开始了。
我双手交叉，一下一下有节奏地按压着患者的胸部，就盼着能把他那快要停摆的心脏重新激活。
旁边的护士也不含糊，迅速地准备好各种抢救药品，什么肾上腺素之类的，就像给枪上子弹一样，然后准确地注射到患者体内。
但是呢，这病魔就像个顽固的大反派，尽管我们使尽了浑身解数，患者还是一点反应都没有。
那心电图就像一条毫无波澜的直线，无情地宣告着患者的心脏已经罢工了。
三、死亡诊断。
1. [主要致死疾病1]：这病就像个隐藏在身体里的定时炸弹，这么多年一直慢慢侵蚀着患者的身体，到最后终于爆发，把患者的身体机能搅得一团糟。
2. [主要致死疾病2（如果有）]：它就像个帮凶，和前面的疾病狼狈为奸，加重了患者身体的负担，让患者的情况雪上加霜。
四、死亡时间。
[具体日期和时间]，这个时候，患者就像一盏燃尽了油的灯，生命之光彻底熄灭了。
五、尸体料理及家属告知。
患者被宣布死亡后，我们怀着敬重的心情为他做了尸体料理。
把患者的身体整理得干干净净、整整齐齐的，就像他只是安静地睡着了一样。
科室临床试验病历书写流程及内容
科室临床试验病历书写流程及内容下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
临床病历书写规范管理制度
临床病历书写规范管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为规范医院临床病历的书写，提高病历质量，确保医疗安全，订立本规范管理制度。
2.本规范管理制度依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国卫生与健康法》以及国家相关法律法规，结合医院实际情况订立。
第二条适用范围本规范管理制度适用于医院内全部临床科室、医生及相关从业人员。
第三条定义1.临床病历：医生依据患者病情和诊疗过程进行记录的书面文档。
2.书写者：负责编写临床病历的医生或相关从业人员。
3.责任医生：主诊医生或负责患者诊治的医生。
第二章临床病历书写规范第四条书写要求1.临床病历必需使用书写者真实姓名、就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等标准化格式。
2.临床病历书写应当确保文字清楚、规范，避开涂改、缺漏等情况发生。
3.临床病历中的内容应当真实、准确，不得夸大事实、隐瞒真相，敬重和保护患者隐私。
第五条临床病历记录方法1.临床病历记录应当采用书写，不得使用口述方式。
2.书写者应当使用字迹清楚的黑色墨水或签字笔进行书写，不得使用铅笔、钢笔等容易模糊的工具。
3.每页临床病历应有页眉标明患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等信息，页脚标明书写者姓名、日期、时间等信息。
第六条书写内容规范1.主诉：患者或患者家属叙述的症状、重要不适等，以能够清楚了解患者就诊目的和症状为原则。
2.现病史：认真记录患者就诊前显现的症状、连续时间、跟随症状以及就诊前采取的治疗措施等。
3.既往史：包含患者既往疾病史、手术史、药物过敏史、家族遗传史等紧要信息。
4.体格检查：对患者的身体各系统进行认真的检查，包含体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他有关的体格检查内容。
5.辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等结果的认真描述。
6.诊断：依据患者症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，给出明确的临床诊断和辨别诊断。
7.治疗方案：针对患者病情和诊断结果，供应认真的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈训练等具体措施。
临床死亡病历书写范文
临床死亡病历书写范文病历编号：2021-XXXXX患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁住院号：XXXXXX主诉：患者因胸闷、呼吸困难、心悸1小时入院。
现病史：患者1小时前突感胸闷，呼吸困难，伴有心悸感，无胸痛，无头晕、恶心、呕吐等症状。
患者无明显诱因，无既往类似病史。
患者有高血压病史20年，长期口服硝酸甘油治疗。
既往史：患者既往体健，否认其他系统疾病。
个人史：患者戒烟20年，无饮酒史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：患者体温36.8℃，血压160/100 mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，意识清楚，精神状态良好。
头颈部无黄疸，无颈静脉怒张，心率齐，心音清，心界无扩大。
肺部呼吸音清，双肺呼吸音均匀，无湿啰音。
腹部无压痛，无包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数180×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋白I 0.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB 10 U/L，谷草转氨酶35 U/L。
心电图：窦性心律，ST段呈下移伴T波倒置。
胸部X线片：心脏形态大小属正常范围，肺纹理清晰。
诊断：1. 高血压病，20年。
2. 急性冠状动脉综合征。
3. 心肌缺血。
治疗经过：患者立即予以氧气吸入，静脉推注硝酸甘油5 mg，阿司匹林300 mg 口服，肌钙蛋白I连续监测。
患者稳定后，予以肝素静脉滴注，硝酸甘油泵测。
随后转入心内科重症监护室，继续观察治疗。
病情观察：患者血压逐渐下降，心率逐渐恢复正常。
肌钙蛋白I监测结果逐渐下降。
治疗效果：患者病情稳定，症状明显缓解，心肌酶谱下降明显。
出院指导：1. 继续口服阿司匹林，控制血压，注意定期复查。
2. 戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。
3. 注意休息，避免剧烈运动，减轻心脏负担。
4. 如有不适或症状加重，及时就诊。
临床死亡病历书写记录范文
临床死亡病历书写记录范文患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，于[入院日期]因[主要病因，如突发胸痛、呼吸困难等]入院。
一、入院时情况。
患者当时面色苍白，就像一张白纸似的，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了一大把桑葚没擦嘴（当然这只是个玩笑形容）。
呼吸急促得很，感觉每一口气都像是在跟死神抢时间，频率快得我数都数不过来，大概估算得有[X]次/分钟。
血压也低得吓人，就像个泄了气的皮球，高压只有[X]mmHg，低压[X]mmHg。
心率呢，乱得像一群没头的苍蝇在乱撞，心电图显示[具体心律失常情况]。
二、诊疗过程。
我们那可是立刻就展开了抢救措施，就像消防员冲向火场一样紧急。
先给患者建立了静脉通路，这就好比给缺水的植物浇水，得赶紧把救命的药物送进去。
各种管子就像“生命的吸管”一样，都安排上了。
上了心电监护，那滴滴的声音就像催命符一样，时刻提醒着我们患者的情况危急。
推了一堆药进去，什么肾上腺素啦，就盼着能像给汽车加足马力一样，让患者的心脏重新有力地跳动起来。
还进行了吸氧，那氧气管就像给患者的肺开了个小窗口，希望能多灌进去点生机。
我们还紧急请了各个科室会诊，心内科的大夫跑得气喘吁吁地过来，看了看心电图直摇头，说这情况太复杂；呼吸内科的大夫也赶过来，检查了患者的肺部情况，说呼吸功能已经很弱了。
大家就像热锅上的蚂蚁，绞尽脑汁想办法。
三、临床死亡情况。
尽管我们拼尽了全力，就像跟死神拔河一样，但最终还是没能把患者从死亡线上拉回来。
[具体死亡时间]，患者的心脏停止了跳动，那原本跳动的曲线在监护仪上变成了一条直线，就像一条无情的分割线，把生和死彻底隔开了。
呼吸也跟着停止了，那微弱的气息就像一阵风，吹着吹着就没了。
患者的瞳孔也逐渐散大，就像原本明亮的小灯突然熄灭了，对光反射消失得干干净净。
四、死亡原因分析。
经过综合判断，死亡原因主要是[详细死亡原因，如严重的心肌梗死导致的心源性休克，多器官功能衰竭等]。
这就好比一座大楼，地基出了问题（心脏不行了），然后其他的结构（各个器官）也跟着慢慢崩塌了。
临床试验住院病例和门诊病例书写要求
临床试验住院病例和门诊病例书写要求临床试验住院病例和门诊病例的书写要求包括以下几个方面：- 住院病历书写规范：
- 一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期、记录日期和时间。
- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状及其持续时间。
应简明精炼，不超过20个字，且能导致第一诊断。
- 现病史：围绕主诉进行描述，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。
- 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况及疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。
- 个人史：包括出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件等。
- 门诊病历书写规范：与住院病历书写规范类似，但通常更为简洁，重点记录患者的主要症状、诊断和治疗方案。
在临床试验中，病历的书写应遵循真实、准确、完整、及时的原则，以确保试验数据的可靠性和有效性。
科室临床病历书写规范与技巧
科室临床病历书写规范与技巧病历是医务人员记录患者诊治过程的重要文件，它不仅是医学信息的载体，也是医患交流与沟通的桥梁。
准确、规范且清晰的病历书写对于患者的诊疗治疗具有重要意义。
本文将介绍科室临床病历书写的规范与技巧。
一、病历书写规范1. 书写格式病历应按照统一规范的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
病历应使用统一的纸张和打印格式，书写字迹清晰、易于辨认。
2. 病历顺序病历的书写应按照逻辑顺序进行，即从患者的基本信息开始，然后是主诉、现病史等内容。
在书写辅助检查结果时，应按照检查项目的名称和结果进行标明，而不是简单列出一串数字或缩写。
3. 用词准确在病历中使用准确的医学术语和专业词汇，避免使用口语化或俚语。
避免使用歧义、模糊或不清晰的描述，以确保病历信息的准确性和可读性。
4. 遵循隐私保护原则在书写病历时，应当严格遵守患者隐私保护原则。
不得在病历中出现患者的真实姓名、联系方式等个人敏感信息，以免造成患者隐私泄露的风险。
二、病历书写技巧1. 借助辅助工具为提高书写效率和规范程度，医务人员可以借助电子病历系统、语音输入设备等辅助工具进行病历书写。
这些工具不仅可以减少病历书写过程中的错误和重复，还能提供自动完成、自动保存等功能，提高病历的质量和安全性。
2. 逐步细化信息在书写病历时，应尽量避免使用笼统的词句，而是应逐步细化患者的症状和表现。
例如，不要简单写“患者感觉胸闷”，而是应详细描述胸闷的性质、时间、诱因等信息，以便医生能够更准确地了解患者的病情。
3. 注重时间顺序在书写病历时，应根据事实发生的时间顺序进行描述，避免出现时间混乱或前后不一致的情况。
特别是在记录患者病情发展、治疗效果等方面，要注意确保时间的准确性。
4. 注意记录治疗过程在书写病历时，除了记录患者的症状和体征外，还要详细记录治疗过程，包括给予的药物、剂量、疗程、手术过程等相关信息。
【精品】病历书写规范_0
【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。
这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。
病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。
现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。
所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。
一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。
不加修改的拷贝病历或记录视为造假。
2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。
3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。
文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。
1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。
入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。
代签或模仿签名视为造假。
5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。
病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。
上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。
修改过多必须重写。
医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。
二、病案首页：所有内容规范填写。
表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。
但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。
1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。
现状并非职业。
2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
临床病历书写培训
临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。
一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。
首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。
在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。
如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。
其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。
通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。
再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。
详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。
二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。
3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。
4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。
5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。
三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。
（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
科室临床病历书写规范与技巧
科室临床病历书写规范与技巧病历是医生在诊治疾病过程中记录患者病情和治疗情况的重要文档。
良好的病历书写规范和技巧能够提高病历的可读性和规范性，方便日后查阅和分析。
本文将就科室临床病历的书写规范和技巧进行探讨。
1. 病历的表头病历的表头应该包含患者的基本信息，例如患者姓名、年龄、性别、住院号等。
此外，还应包含科室和主治医生的信息。
这些信息应在每一页病历上都清晰可见。
2. 病历的格式规范为了保证病历书写的规范性和可读性，我们应该遵循以下几点要求：- 使用标准的医学术语和缩写，避免使用口语化的表达；- 病历的文字应该清晰、工整，避免使用模糊不清的字迹；- 各项内容之间应有明确的分隔线，以便于区分不同的模块；- 文字排版整齐，尽量避免错乱和密密麻麻的文字。
3. 病情的详细记录对于患者的病情描述，我们应该尽可能地详细记录，避免模棱两可和不准确的表达。
包括以下几个方面的内容：- 主要症状的描述，例如疼痛的部位、程度、持续时间等；- 并发症的记录，例如伴随的感染、并发症等；- 检查结果和评估，例如实验室检查、影像学检查等。
4. 病历的时间记录在病历的书写过程中，时间记录的准确性和完整性非常重要。
我们应该清楚地记录患者接受治疗的时间、用药的时间和剂量等关键信息。
此外，还应该记录患者的病程和治疗过程中的变化。
5. 健康教育记录在诊疗过程中，医生常常需要向患者提供健康教育。
我们应该详细记录所提供的健康教育内容，例如饮食调整、运动建议和药物使用说明等。
这些记录有助于患者后续的自我管理和疾病预防。
6. 病历的签名和审核病历的书写由主治医生负责，但同样重要的是要有其他医生对病历进行审核和签名。
签名是对病历真实性和准确性的承诺，也是日后病历查证的依据之一。
因此，医生们应该在病历上标注自己的签名，并确保病历的审核环节的完整性。
综上所述，科室临床病历的书写规范和技巧对于医疗服务的质量和安全性有着重要的影响。
医生们应该提高对病历书写的重视程度，在书写过程中注重细节，确保病历的准确性和规范性。
临床病历书写规范
临床病历书写规范1. 前言为了规范医院临床病历的书写，提高医疗质量，保障医疗安全，特订立此规章制度。
2. 目的•确保临床病历的完整、准确和易读性；•供应医疗团队之间的良好沟通和沟通便利；•保护医疗机构与医护人员的合法权益。
3. 适用范围本规章制度适用于医院内全部医务人员书写临床病历的行为。
4. 病历书写规范4.1 病历基本信息•病历首页应包含患者姓名、年龄、性别、住院号、病历号、科室、主治医师、录入日期等基本信息。
•全部填写患者信息的地方都应填写完整，确保准确性。
4.2 病情描述•认真记录患者主诉、现病史、既往史、个人史等信息。
•描述患者症状时，应准确明确患者主观症状和客观体征，不能夸大或武断。
•复诊患者的病程记录应详实，包含治疗过程、效果、用药及任何影响治疗的因素。
4.3 诊断与辨别诊断•诊断必需依据临床表现、试验室检查、影像学检查等依据进行准确推断。
•诊断应包含疾病名称、类型、程度等信息。
•辨别诊断应列出可能的其他相关疾病，并进行逐一排出和说明。
4.4 检查与检验结果•全部检查和检验结果应认真记录，包含检查名称、具体数值、正常参考范围等信息。
•结果的异常应说明可能的原因和临床意义。
4.5 治疗方案和用药•治疗方案应针对患者的具体病情进行综合考虑，认真描述治疗目标、方法、药物名称、剂量和疗程等内容。
•用药应注明药物名称、规格、剂量、给药途径、频次、疗程等信息。
4.6 患者察看和护理记录•予以患者察看和护理的相关信息应认真记录，包含但不限于体温、呼吸、脉搏、血压、生命体征、用药反应等。
•描述护理过程应准确详实，如更换伤口敷料、予以特定的生活护理等。
4.7 病历书写要求•病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，确保易读性。
•病历书写应工整、清楚，避开潦草、涂改和划掉，确保可辨识。
•全部填写患者信息的地方都应使用黑色字迹，不得使用铅笔、彩色笔等难以辨认的书写工具。
5. 质量掌控和培训5.1 质量掌控•医疗质量部门将对临床病历进行定期或不定期的质量评审和抽查，发现问题及时矫正和整改。
临床病历书写范文模板
临床病历书写范文模板说起临床病历书写，这可真是一门大学问。
咱就拿我之前在医院实习时遇到的一个病例来说吧。
那是一个阳光明媚的上午，医院的走廊里弥漫着消毒水的味道。
我跟着带教老师走进了一间病房，里面躺着一位中年男性患者，他眉头紧锁，脸色略显苍白。
这位患者姓王，我们就称呼他为王大哥吧。
王大哥是因为持续的腹痛来就诊的。
老师开始详细地询问他的症状，“啥时候开始疼的呀？”王大哥有气无力地回答：“大概三天前吧，一开始还能忍，这两天疼得越来越厉害了。
”老师接着问：“具体是哪个部位疼呢？是一直疼还是一阵一阵的？”王大哥用手捂着肚子的右下方，说：“就这儿，一直疼，疼得我觉都睡不好。
”老师又问了一些其他的问题，比如有没有恶心、呕吐，有没有发烧，大小便是否正常等等。
王大哥一一回答着，他的声音里透着痛苦和无奈。
接下来就是体格检查了。
老师让王大哥躺平，先轻轻地按压了他的腹部，每按到一个部位，都会问王大哥疼不疼。
当按到右下腹的时候，王大哥“哎呦”一声叫了出来，老师的表情变得严肃起来。
然后是听诊，老师把听诊器放在王大哥的肚子上，仔细地听着肠鸣音。
我在一旁紧张地看着，心里想着这到底是啥病啊。
检查完之后，老师带着我回到办公室，准备开始写病历。
病历的开头，先写上患者的基本信息，姓名、性别、年龄、职业、住址等等。
然后是主诉，也就是患者这次来就诊的主要原因。
王大哥的主诉就是：“右下腹持续性疼痛 3 天。
”接下来是现病史，这可就要详细描述了。
从发病的时间、诱因，到症状的特点、发展变化，再到诊治经过，都要写清楚。
就像王大哥，我们要写清楚他三天前无明显诱因出现右下腹疼痛，疼痛为持续性，逐渐加重，无恶心、呕吐，无发热，自行服用止痛药无效，遂来我院就诊。
然后是既往史，包括患者过去的健康状况，有没有得过什么病，有没有手术史、过敏史等等。
王大哥说他以前身体还不错，没得过什么大病，也没有手术史和过敏史。
个人史也不能落下，比如生活习惯、烟酒嗜好、职业接触史等等。
(临床医学)病历书写基本规范2
病历书写的基本原则
1 准确性
书写必须准确地反映患者的状况，包括病史、体征、诊断和治疗方案。
2 完整性
病历应该包含所有必要的信息，如主诉、现病史、既往史、家族史和实验室检查结果。
3 清晰易读
书写应清晰、易读，避免模糊和歧义，以确保其他医生和护士能够理解。
病历书写的规范格式
页眉
包括患者姓名、年龄 性别、住院号、科室、 病历号等重要信息。
病历书写基本规范
病历书写是临床医生必备的技能，它对有效沟通、诊断和治疗计划至关重要。 在接下来的演讲中，我们将介绍病历书写的基本规范和技巧，让您了解如何 书写一份规范、完整的病历。
病历书写的重要性
病历是医生与患者交流和记录疾病信息的重要工具。一份规范的病历可以提供准确的病情描述，便于医生诊断 和制定治疗方案。良好的病历书写还有助于保证医疗质量和医疗记录的完整性。
按照医院的病历书写规范，填写必要的表格和检查单。
病历书写的常见错误
模糊的描述
应避免使用模糊的词汇和描述，如“可能”、“或 许”等，要尽量准确详细地描述。
乱写乱画
书写应规范整洁，避免潦草的字迹和错乱的布 局。
记录不完整
病历应该包含所有必要的信息，不可遗漏任何 重要数据和观察结果。
语法错误
注意书写时的语法和用词准确性，避免造成歧 义和理解错误。
病历书写的实践技巧
• 养成良好的书写习惯，保持清晰的字迹和整洁的布局。 • 仔细倾听患者的述说，准确记录病史和主诉。 • 及时更新病历，记录治疗过程和效果。 • 参考优秀的病历范例，学习和借鉴书写技巧。 • 与团队成员交流，互相学习和纠正书写错误。
主诉
详细描述患者的主要 症状和就诊原因。
完整病历书写模板范文
完整病历书写模板范文
病历书写是医生在诊断和治疗疾病时记录患者病情和治疗过程
的重要工作。
以下是一个完整的病历书写模板范文：
病历书写模板。
病历号，[病历号]
姓名，[患者姓名] 性别，[患者性别] 年龄，[患者年龄] 科别，[就诊科室]
病史陈述者，[患者本人/家属/其他]
主诉，[患者的主要症状或主诉]
现病史，[患者当前的病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等]
既往史，[患者的既往病史，包括过往的疾病、手术、外伤等]
个人史，[患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等]
家族史，[患者家族中是否有遗传性疾病或其他疾病史]
体格检查，[对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等]
辅助检查，[患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
初步诊断，[医生对患者病情的初步判断]
治疗方案，[医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等]
注意事项，[对患者及家属的交代事项，包括饮食、休息、药物使用等]
随访计划，[对患者的随访安排和注意事项]
以上是一个完整的病历书写模板范文，医生在书写病历时应当
尽可能详细和准确地记录患者的病情和治疗过程，以便为患者提供更好的医疗服务。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
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主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下12左下12排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎，牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:1．进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，
既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）
检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
深龋
主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。
慢性根尖囊肿
主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
诊断：右上4根尖囊肿
鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1．无牙龈瘘管
2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别 1。
牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2．X示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
上牙列缺损
主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列缺损
治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）
有瘘型慢性根尖周炎
主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。
右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。
X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）
鉴别诊断：
1．与右上5慢性根尖周炎鉴别：
诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5
2．与慢性根尖肉芽肿鉴别：
（1），牙龈无瘘管。
（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3．与根尖囊肿鉴别：
（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；
（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计；
（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；
（2）右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。
既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。
冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：右上1 牙震荡
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。
上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失
治疗计划：上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎
鉴别诊断：龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
三叉神经痛它有板击点，很少有夜间发作。
急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。
X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8冠周炎
鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。