荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表
备注：1.诊断医师应如实描述病情，不得提供虚假证明，如提供虚假证明的要承担相应责任。
2.申报资料：诊断证明、出院小结、相关病史及检查结果、一寸登记照两张。
3.患两种或两种以上疾病的就高申报一种。
