第五章 以社区为范围的健康照顾
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公众卫生保健需求显著提高。（生理-安全 -社会-心理），卫生保健是人们基本的安全需 求之一。
(八) 贯彻我国新时期的卫生工作方针
• 以农村为重点 , 预防为主 , 中西医并重， 依靠科技进步 , 动员全社会参与 , 为人民 健康服务,为社会主义现代化建设服务。
（九）全科医学和社区卫生服务在许多 发达国家得到迅速发展，在为患者提供 基本医疗保健服务方面取得了举世瞩目 的成绩
COPC的三要素 1、一个基层医疗单位 2、一个特定的人群
3、一个确定及解决社区主要健康问题 的实施过程
实施过程
确定问题
• • •
定定定 义义义 机社人 构区群
效果评价 制定干预计划
计划实施
1、确定基层医疗保健单位
基层医疗保健单位是COPC的基本要素， 是COPC的主要执行者。
2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题 运用流行病学、卫生统计学、人口统 计学的方法评价人群健康状况、主要危险 因素、卫生服务状况、可利用卫生资源。 确定主要健康问题。
2．提供综合性服务
（comprehensive care） 社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平， 非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。 ① 服务对象：不分性别和年龄，既包括病人， 也包括非病人； ② 服务内容：包括健康促进、疾病预防、治 疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方 面； ③ 服务范围：包括个人、家庭和社区。
(五)疾病谱、健康观念和医学模式的转变要求改 变服务方式与服务内容
1.医学模式转变： 由生物医学模式向生物-心理 -社会医学模式转变 2.健康观念的转变： 无病和虚弱→心理、生理 和社会功能处于三维完好状态 3.疾病谱变化： 由传染性疾病向慢性非传染性 疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿 瘤等问题突出。
3、社区的人文、社会环境状况(culture and sociology)：
过程评价：贯穿于每一阶段之中 近期影响：中期目标，直接效果
效果评价
远期效果：最终目的、长期效果 如患病率、健康状况的 改变，生活质量的改进
COPC推行情况的评价
0
5级
COPC的发展阶段
0级：无社区概念，不了解社区的主要健康问题 1级：对健康资料有所了解，缺乏个人资料 2级：对健康资料有了解，具备计划评价能力 3级：掌握社区90%以上居民的健康状况，有对 策，但缺乏有效的预防策略 4级：掌握每一居民的基本健康资料，采取有效 的预防保健和疾病治疗措施，建立社区信 息评价系统，有协调社区资源的能力
社区卫生服务的哲学基础 ——整体医学观与 系统整体性的思维模式
整体论的理论基础:
•整体由部分构成，部分是构成整体的部分 •部分与部分、部分与整体之间相互依赖 •任何部分的变化都会影响其他部分和整体 •整体制约着部分之间的相互作用
整体论的理论基础:
整体不等于部分之和,整体的特性 在于部分之间的相互联系、相互作 用及其结果和整体的目的
1997年《关于卫生改革与发展的决定》 1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干 意见》 2002年《关于加快发展城市社区卫生服务的 意见》 2006年国务院《关于发展城市社区卫生服务 的指导意见》
社区卫生服务的网络建设
设置要求：
1、社区卫生服务中心—— 以街道办事处为单位，3—5万人口 2、社区卫生服务站—— 以居委会为单位，1—3万人口 3、1500——2000人口才能 养活1名全科医生和半个护士 4、服务半径1.5公里，步行15分钟
• 机构定位:社区卫生服务是社区建设的重要组成 部分 • 机构与人员的主体:基层卫生机构为主体，全科 医师为骨干 （两个改造：对基层医院要实行结构模
式改造；基层医生要实行观念、知识及技能素质的改 造）。
• 重点人群： 妇女、儿童、老人、慢性病人、残 疾人
服务内容：“六位一体” 预防、医疗、保健、 康复、健康教育、计划生育技术服务 服务特点:以人的健康为中心、家庭为单位、 社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、 综合、连续的基层卫生服务。
第三节
一、概念
社区诊断
（community diagnosis）
社区诊断是社区卫生工作者运用社会学和流行病学 的研究方法对社区进行调查，发现社区存在的主要健康 问题及影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织 机构、政策和可利用的卫生资源状况，并确定社区内优 先的健康问题和居民实际需求的过程。
社区诊断与个人诊断的区别
项目 对象 问题呈现 方法 个人诊断 个别病人 症状、体征 临床推理 社区诊断 社区人群+背景 事件、反映、状况 人口统计方法 流行病学 卫生统计学 行为测量法 社区文献资料 居民自发反映 健康档案记录 日常医疗活动日志 社区调查 社区筛检 发现社区主要健康和 可利用资源，划出问题 的主要影响因素，确定 优先解决顺序，制订 社区卫生计划
其他相关机构作为补充
• 私人诊所或全科诊所 • 护理院 • 老年病院、养老院
第二节 社区为基础的基层照ห้องสมุดไป่ตู้ （COPC）
20世纪30年代由以色列Kark医生提出， 健康问题与社区密切相关，医疗卫生的服 务范围应由单一的临床治疗扩大到社区。
定义：
一种将社区和个人的卫生保健结合在 一起的系统策略。指在基层医疗中，重视 社区、环境、行为等因素与个人健康的关 系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大 到流行病学和社区的观点来提供照顾。
以全科医师为骨干的社区卫生服务，集：
预防
医疗
保健
康复
健康教育
计划生育技术服务
城市医疗卫生服务体系框架
医疗中心
( 大医院、专科医院）
防保中心
社区卫生服务中心
（一般以街道办事处辖区为服务范围） 社区卫生 服务组织
服务站
（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）
Features of community health services
被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价 上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承 受；城市卫生结构条块分割、重复建设， 运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩， 浪费与短缺并存。
(四)中国人口老龄化进程加快
• 老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长； • 我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年 达1.3亿，占总人口比例10%； • 在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达 18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式 （患病率高，行动不便，经济来源有限）。
Essential care
Personalized care
comprehensive care
Coordinative care
Accessible care
Features CHS
Preventive Care Continuous Care
Team Work Modern Medical model
设置要求
• 社区卫生服务中心必须与医院脱离 • 社区卫生服务站必须独立或作为二级法 人机构 • 站在业务上接受中心的指导 • 中心应该提供“六位一体”的服务 • 站以提供基本医疗服务和公共卫生服务 为主
两级医疗机构分工合作
• 综合医院、疾病控制中心、妇幼保健机构 • 社区卫生服务中心 • 社区卫生服务站 • 政府系统 卫生行政系统 双重管理
资料来源
询问病史 体格检查 实验室检查
结果
确定疾病、病因 制订个人综合服务计划
二、社区诊断的内容
1、社区的自然环境状况(geography)：
地理位置、地形、地貌， 自然资源、经济状况、交通通讯等
2、社区的人口学特征(demography)：
人口数、性别、年龄结构； 职业特点、民族、文化程度； 重点人群和高危人群的特征。
社 区
社区卫生服务(CHS)的定义和特点
（一）概念
是社区建设重要组成部分，是 在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下， 以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理 使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、 家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、 儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解 决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为 目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、 计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方 便、综合、连续的基层卫生服务。
协调性服务是社区医生应掌握的基本技能
之一，社区医生职责是向病人提供广泛而综合
性的基层卫生保健服务，有些服务单靠社区医
生无法完成，需其他医疗和非医疗部门配合。
5．提供可及性或方便性服务
（accessible care）
可及性包括时间方便性、经济可接受性、
心理亲密性以及地理位置接近（步行15分钟要能 够到达）。社区医生既是医疗卫生服务提供者， 也是服务对象朋友和咨询者。社区居民在任何 时间都能在自己社区内得到经济而周到的医疗 保健服务。
3．是一种连续性服务（continuity care）
对所辖社区居民健康负长期、相对固定责 任。主动关心社区内所有成员健康问题，无论 新、旧，急性或慢性，从健康危险因素监测到 最初功能失调、疾病发生、发展、演变、康复 各阶段，包括住院、出院或请专科医师会诊等
不同时期，为社区居民提供连续性服务。
4．进行协调性服务（coordinated care）
初级卫生保健是指最基本的、人人都能得 到的、体现社会平等权利的、人民群众和 政府都能负担得起的卫生保健服务。
（二）资源配置与需要相矛盾
三级医疗机构
二级医疗机构
基层医疗 保健机构 疑难 病人群
需专科 诊治人群
健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群
医疗供给呈“倒三角” 人群医疗保健需要呈“正三角”
（三）在市场经济条件下，原有分级医疗
部分与部分之间、部分与整体之间是相 互影响、相互制约、不可分割的
整合是社区卫生服务的灵魂
其他学科都是在人的部分水平上 对健康和疾病进行分析与综合研究 只有社区卫生服务在人的整体水平上 对健康和疾病进行综合研究 在人的整体水平上的综合称为整合
我国发展社区卫生服务的必要性
（一）1977年第30届世界卫生大会通过了 “2000
第六章
以社区为范围的健康照顾
第一节
社区卫生服务概述
社区的定义及要素
1881年Tonnies首次提出
“社区是以家庭为基础的历史共同体， 是血缘共同体和地缘共同体的结合”
费孝通：是若干社会群体（家庭、氏 族）或社会组织（机关、团体）聚集 在某一地域里所形成的一个生活上相 互联系的大集体。
社区五个要素 Five basic elements
（六）医学观念转变
对抗疾病/死亡 促进健康 延长寿命 提高质量 终生保健 适宜技术+高 情感 经济有效 追求社会公平
单纯诊治医疗 高 技 术 高 投 入
卫生服务出现四个扩大：
• 生理服务→心理服务
• 技术服务→社会服务 • 医疗服务→预防、保健服务 • 医院服务→社区服务
卫生服务面临六个转变
疾病→健康 单个患者→人群
3、确定优先解决的健康问题并制定社区 干预计划
集中资源全面综合解决一个或者几个（最 重要，最迫切解决） 有效的社区干预计划应明确需要做什么， 阶段性安排，谁负责。
4、计划实施
项目负责人由基层医疗单位的负责人和 社区领导共同担任 加强监控，提高干预质量 动用一切可用资源
5、计划评价（正面和负面）
Within Scope of community
Family As A unit
社区卫生服务的特点：
1．以基层卫生保健（primary care）为 主要内容
通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫 生保健。在充分了解社区居民主要健康问题基 础上提供基本医疗、预防、保健、康复服务。 三级预防是社区医疗工作者在提供初级保健过 程中遵循的主要原则。
年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000，HFA/2000）。为推动这一全球性卫 生战略目标的实现，1978年WHO和UNICEF在 阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议并发表了 《阿拉木图宣言》（简称《宣言》）。
宣言指出推行初级卫生保健是实现“2000 年人人享有卫生保健”目标的基本策略和基 本途径。
医疗→预防、保健
医院→社区
防治疾病→身心健康及与环境和谐一致
依靠医疗卫生部门→依靠众多学科和全社会参与
(七)人民群众对卫生服务需求增加
人民群众生活水平提高，卫生服务需求增 加，医疗服务模式落后。 医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看 病不方便—费时间、费钱、交通不便、缺少人 情味，得不到综合、连续的服务。
(八) 贯彻我国新时期的卫生工作方针
• 以农村为重点 , 预防为主 , 中西医并重， 依靠科技进步 , 动员全社会参与 , 为人民 健康服务,为社会主义现代化建设服务。
（九）全科医学和社区卫生服务在许多 发达国家得到迅速发展，在为患者提供 基本医疗保健服务方面取得了举世瞩目 的成绩
COPC的三要素 1、一个基层医疗单位 2、一个特定的人群
3、一个确定及解决社区主要健康问题 的实施过程
实施过程
确定问题
• • •
定定定 义义义 机社人 构区群
效果评价 制定干预计划
计划实施
1、确定基层医疗保健单位
基层医疗保健单位是COPC的基本要素， 是COPC的主要执行者。
2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题 运用流行病学、卫生统计学、人口统 计学的方法评价人群健康状况、主要危险 因素、卫生服务状况、可利用卫生资源。 确定主要健康问题。
2．提供综合性服务
（comprehensive care） 社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平， 非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。 ① 服务对象：不分性别和年龄，既包括病人， 也包括非病人； ② 服务内容：包括健康促进、疾病预防、治 疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方 面； ③ 服务范围：包括个人、家庭和社区。
(五)疾病谱、健康观念和医学模式的转变要求改 变服务方式与服务内容
1.医学模式转变： 由生物医学模式向生物-心理 -社会医学模式转变 2.健康观念的转变： 无病和虚弱→心理、生理 和社会功能处于三维完好状态 3.疾病谱变化： 由传染性疾病向慢性非传染性 疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿 瘤等问题突出。
3、社区的人文、社会环境状况(culture and sociology)：
过程评价：贯穿于每一阶段之中 近期影响：中期目标，直接效果
效果评价
远期效果：最终目的、长期效果 如患病率、健康状况的 改变，生活质量的改进
COPC推行情况的评价
0
5级
COPC的发展阶段
0级：无社区概念，不了解社区的主要健康问题 1级：对健康资料有所了解，缺乏个人资料 2级：对健康资料有了解，具备计划评价能力 3级：掌握社区90%以上居民的健康状况，有对 策，但缺乏有效的预防策略 4级：掌握每一居民的基本健康资料，采取有效 的预防保健和疾病治疗措施，建立社区信 息评价系统，有协调社区资源的能力
社区卫生服务的哲学基础 ——整体医学观与 系统整体性的思维模式
整体论的理论基础:
•整体由部分构成，部分是构成整体的部分 •部分与部分、部分与整体之间相互依赖 •任何部分的变化都会影响其他部分和整体 •整体制约着部分之间的相互作用
整体论的理论基础:
整体不等于部分之和,整体的特性 在于部分之间的相互联系、相互作 用及其结果和整体的目的
1997年《关于卫生改革与发展的决定》 1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干 意见》 2002年《关于加快发展城市社区卫生服务的 意见》 2006年国务院《关于发展城市社区卫生服务 的指导意见》
社区卫生服务的网络建设
设置要求：
1、社区卫生服务中心—— 以街道办事处为单位，3—5万人口 2、社区卫生服务站—— 以居委会为单位，1—3万人口 3、1500——2000人口才能 养活1名全科医生和半个护士 4、服务半径1.5公里，步行15分钟
• 机构定位:社区卫生服务是社区建设的重要组成 部分 • 机构与人员的主体:基层卫生机构为主体，全科 医师为骨干 （两个改造：对基层医院要实行结构模
式改造；基层医生要实行观念、知识及技能素质的改 造）。
• 重点人群： 妇女、儿童、老人、慢性病人、残 疾人
服务内容：“六位一体” 预防、医疗、保健、 康复、健康教育、计划生育技术服务 服务特点:以人的健康为中心、家庭为单位、 社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、 综合、连续的基层卫生服务。
第三节
一、概念
社区诊断
（community diagnosis）
社区诊断是社区卫生工作者运用社会学和流行病学 的研究方法对社区进行调查，发现社区存在的主要健康 问题及影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织 机构、政策和可利用的卫生资源状况，并确定社区内优 先的健康问题和居民实际需求的过程。
社区诊断与个人诊断的区别
项目 对象 问题呈现 方法 个人诊断 个别病人 症状、体征 临床推理 社区诊断 社区人群+背景 事件、反映、状况 人口统计方法 流行病学 卫生统计学 行为测量法 社区文献资料 居民自发反映 健康档案记录 日常医疗活动日志 社区调查 社区筛检 发现社区主要健康和 可利用资源，划出问题 的主要影响因素，确定 优先解决顺序，制订 社区卫生计划
其他相关机构作为补充
• 私人诊所或全科诊所 • 护理院 • 老年病院、养老院
第二节 社区为基础的基层照ห้องสมุดไป่ตู้ （COPC）
20世纪30年代由以色列Kark医生提出， 健康问题与社区密切相关，医疗卫生的服 务范围应由单一的临床治疗扩大到社区。
定义：
一种将社区和个人的卫生保健结合在 一起的系统策略。指在基层医疗中，重视 社区、环境、行为等因素与个人健康的关 系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大 到流行病学和社区的观点来提供照顾。
以全科医师为骨干的社区卫生服务，集：
预防
医疗
保健
康复
健康教育
计划生育技术服务
城市医疗卫生服务体系框架
医疗中心
( 大医院、专科医院）
防保中心
社区卫生服务中心
（一般以街道办事处辖区为服务范围） 社区卫生 服务组织
服务站
（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）
Features of community health services
被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价 上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承 受；城市卫生结构条块分割、重复建设， 运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩， 浪费与短缺并存。
(四)中国人口老龄化进程加快
• 老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长； • 我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年 达1.3亿，占总人口比例10%； • 在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达 18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式 （患病率高，行动不便，经济来源有限）。
Essential care
Personalized care
comprehensive care
Coordinative care
Accessible care
Features CHS
Preventive Care Continuous Care
Team Work Modern Medical model
设置要求
• 社区卫生服务中心必须与医院脱离 • 社区卫生服务站必须独立或作为二级法 人机构 • 站在业务上接受中心的指导 • 中心应该提供“六位一体”的服务 • 站以提供基本医疗服务和公共卫生服务 为主
两级医疗机构分工合作
• 综合医院、疾病控制中心、妇幼保健机构 • 社区卫生服务中心 • 社区卫生服务站 • 政府系统 卫生行政系统 双重管理
资料来源
询问病史 体格检查 实验室检查
结果
确定疾病、病因 制订个人综合服务计划
二、社区诊断的内容
1、社区的自然环境状况(geography)：
地理位置、地形、地貌， 自然资源、经济状况、交通通讯等
2、社区的人口学特征(demography)：
人口数、性别、年龄结构； 职业特点、民族、文化程度； 重点人群和高危人群的特征。
社 区
社区卫生服务(CHS)的定义和特点
（一）概念
是社区建设重要组成部分，是 在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下， 以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理 使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、 家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、 儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解 决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为 目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、 计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方 便、综合、连续的基层卫生服务。
协调性服务是社区医生应掌握的基本技能
之一，社区医生职责是向病人提供广泛而综合
性的基层卫生保健服务，有些服务单靠社区医
生无法完成，需其他医疗和非医疗部门配合。
5．提供可及性或方便性服务
（accessible care）
可及性包括时间方便性、经济可接受性、
心理亲密性以及地理位置接近（步行15分钟要能 够到达）。社区医生既是医疗卫生服务提供者， 也是服务对象朋友和咨询者。社区居民在任何 时间都能在自己社区内得到经济而周到的医疗 保健服务。
3．是一种连续性服务（continuity care）
对所辖社区居民健康负长期、相对固定责 任。主动关心社区内所有成员健康问题，无论 新、旧，急性或慢性，从健康危险因素监测到 最初功能失调、疾病发生、发展、演变、康复 各阶段，包括住院、出院或请专科医师会诊等
不同时期，为社区居民提供连续性服务。
4．进行协调性服务（coordinated care）
初级卫生保健是指最基本的、人人都能得 到的、体现社会平等权利的、人民群众和 政府都能负担得起的卫生保健服务。
（二）资源配置与需要相矛盾
三级医疗机构
二级医疗机构
基层医疗 保健机构 疑难 病人群
需专科 诊治人群
健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群
医疗供给呈“倒三角” 人群医疗保健需要呈“正三角”
（三）在市场经济条件下，原有分级医疗
部分与部分之间、部分与整体之间是相 互影响、相互制约、不可分割的
整合是社区卫生服务的灵魂
其他学科都是在人的部分水平上 对健康和疾病进行分析与综合研究 只有社区卫生服务在人的整体水平上 对健康和疾病进行综合研究 在人的整体水平上的综合称为整合
我国发展社区卫生服务的必要性
（一）1977年第30届世界卫生大会通过了 “2000
第六章
以社区为范围的健康照顾
第一节
社区卫生服务概述
社区的定义及要素
1881年Tonnies首次提出
“社区是以家庭为基础的历史共同体， 是血缘共同体和地缘共同体的结合”
费孝通：是若干社会群体（家庭、氏 族）或社会组织（机关、团体）聚集 在某一地域里所形成的一个生活上相 互联系的大集体。
社区五个要素 Five basic elements
（六）医学观念转变
对抗疾病/死亡 促进健康 延长寿命 提高质量 终生保健 适宜技术+高 情感 经济有效 追求社会公平
单纯诊治医疗 高 技 术 高 投 入
卫生服务出现四个扩大：
• 生理服务→心理服务
• 技术服务→社会服务 • 医疗服务→预防、保健服务 • 医院服务→社区服务
卫生服务面临六个转变
疾病→健康 单个患者→人群
3、确定优先解决的健康问题并制定社区 干预计划
集中资源全面综合解决一个或者几个（最 重要，最迫切解决） 有效的社区干预计划应明确需要做什么， 阶段性安排，谁负责。
4、计划实施
项目负责人由基层医疗单位的负责人和 社区领导共同担任 加强监控，提高干预质量 动用一切可用资源
5、计划评价（正面和负面）
Within Scope of community
Family As A unit
社区卫生服务的特点：
1．以基层卫生保健（primary care）为 主要内容
通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫 生保健。在充分了解社区居民主要健康问题基 础上提供基本医疗、预防、保健、康复服务。 三级预防是社区医疗工作者在提供初级保健过 程中遵循的主要原则。
年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000，HFA/2000）。为推动这一全球性卫 生战略目标的实现，1978年WHO和UNICEF在 阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议并发表了 《阿拉木图宣言》（简称《宣言》）。
宣言指出推行初级卫生保健是实现“2000 年人人享有卫生保健”目标的基本策略和基 本途径。
医疗→预防、保健
医院→社区
防治疾病→身心健康及与环境和谐一致
依靠医疗卫生部门→依靠众多学科和全社会参与
(七)人民群众对卫生服务需求增加
人民群众生活水平提高，卫生服务需求增 加，医疗服务模式落后。 医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看 病不方便—费时间、费钱、交通不便、缺少人 情味，得不到综合、连续的服务。