胃癌教学查房

一.前言
胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤。 它对人类健康造成了巨大威胁，在男性 中占恶性肿瘤发病率的第二位，在女性 中占恶性肿瘤发病率的第四位。在全中 国每年发病人口约42万人。目前胃癌 死亡率在我国居各种肿瘤首位。提高我国胃癌的早期发现诊 断水平是提高胃癌疗效的关键。 目前国内各医院胃癌切除后五年生存率差别较大。一般综合 性医院五年生存率仅为30%，专科肿瘤医院五年生存率可达 50%以上，因此如何提高手术的根治性，开展合理的综合治 疗，推广成熟的治疗经验，有待医务工作者作进一步的努力。

五.胃癌病因学





胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。 目前所知主要与下列因素相关： ①幽门螺杆菌感染； ②亚硝基化合物； ③高亚硝酸盐的摄入； ④二羰基化合物； ⑤真菌； ⑥遗传性。
六.胃癌的诊断依据




1.病因 2.高危人群：性别，年龄，饮食，吸烟，胃手术史，癌前 疾病（慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉），家族病史 3.症状： 发病时间 :发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3 个月至2年之间占70%，在2年以上占20% 主要症状 :没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状， 以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初 诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不 适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或 轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。


病程中患者无畏寒、发热，无胸闷及呼吸困难，无心慌、 气短，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及肛门停止排便排气， 无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰及咯血，体重无明显减轻。 患者近三天来食欲一般，睡眠一般，体力一般，大小便正 常。 有吸烟史。
体格检查

专科体格检查：腹部平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁静脉无 曲张，腹肌不紧张，上腹部轻压痛，无反跳痛，无液波震 颤，未触及肿块，Murphy征阴性，肝脏脾脏肋下未能触 及，肝浊音界正常，肝区叩击痛阴性，无移动性浊音，肾 区叩击痛阴性。肠鸣音正常，3-6次/分，无振水声和血管 杂音。双侧锁骨上区未扪及肿大淋巴结。直肠指诊未扪及 明显肿块及结节，指套退出时未沾有血迹。



3.血行转移 部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静 脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤 等处。 4.腹膜种植转移 癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、 卵巢与直肠膀胱陷窝等处。

胃癌的淋巴结分组
NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结 NO.4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13 －胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中 血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围 脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2－肠系 膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
三.本次教学查房的重点内容及难点

重点内容：胃癌的治疗原则及手术方式的 选择。 难点：胃癌的治疗综合措施的选择
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四.胃癌的外科治疗历史

胃癌外科手术治疗史分为4个阶段：

1.探索阶段：1881年1月Billroth 开展了世界上第一例胃癌 切除手术，开创了胃癌切除的先河。

2.发展阶段：20世纪40年代日本学者通过对胃癌淋巴结转 移情况研究提出三站16组淋巴结的概念。在胃切除的基础 上开展了淋巴结清除术，从而走进了胃癌根治术时代。使 胃癌的手术治疗效果有了明显的提高。

伴癌综合征 包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮 肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、 微血管病性溶血性贫血等。
5.辅助检查 血液检查 常见贫血，约50％ 为缺铁性贫血，是长期失血所致； 或由营养缺乏导致恶性贫血，则见 巨幼细胞贫血；血沉增快。 大便潜血试验 大便潜血试验 常呈持续阳性，检测方便，可辅助 诊断。 肿瘤标志物检测 （CEA CA199 CA724）

恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他 继发性肿瘤


6.影像学检查 胸部X射线检查 上消化道造影检查 作为胃癌诊断首选常规检查。 CT检查 CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部 肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结 转移和远处（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）转移。对于 胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆 腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。 对于无CT造影剂过敏的患者，均应行增强CT扫描，有助 于检出微小转移灶。





非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 神经鞘瘤 颗粒细胞瘤 血管球瘤 平滑肌肉瘤 胃肠道间质瘤 良性 不确定恶性潜能 恶性 Kaposi肉瘤 其他
8890/0 9560/0 9580/0 8711/0 8890/3 8936/1 8936/0 8936/1 8936/3 9140/3
八.胃癌转移途径及淋巴结分组


转移途径
1.直接播散 浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食 管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻 近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网 膜及腹壁等浸润。 2.淋巴结转移 占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽 门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至 胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉 周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通， 故可转移至左锁骨上淋巴结。

术前诊断：贲门癌，慢性结石性胆囊炎。常规检查无明显 手术禁忌症，于2016年7月18日在全麻下行剖腹探查术， 术中探查腹腔内无腹水，腹壁腹膜光整，肝脏脾脏包膜完 整，肠管及肠系膜浆膜光整，未见明显肿块及结节，贲门 部有一约4*3*3cm大小肿块，质硬，外侵不明显，与周围 组织界限尚清，胃左动脉旁可见数枚孤立肿大淋巴结，大 者约1*0.8cm大小，腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，决 定行根治性近端胃大部切除食管残胃改良式空肠间置吻合 +胆囊切除术。术程顺利，术中输血浆 400ml，麻醉满意， 安返病房，切开标本见贲门部浸润溃疡性肿块，上下切缘 距离肿块边缘均大于5cm，术后诊断：贲门癌，慢性结石 性胆囊炎，予以补液，抗感染，抑酸及营养能量支持治疗， 密切观察患者生命体征及病情发展变化情况。
七.早期及进展期胃癌定义及分型

早期胃癌是指病变仅侵及黏膜或黏膜下的胃癌，其肉眼分 型可分为以下三型： 隆起型（I 型） 平坦型（II 型） 凹陷型（III型） 进展期胃癌是指病变已超越 黏膜下层的胃癌。可分为： I型：息肉样型 II型：局限溃疡型 III型：浸润溃疡型 IV型：弥漫浸润型




MRI检查（可选） 超声检查 超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患 者的常规检查。 内镜检查 胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定 性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对拟行手术 治疗的患者为必需的常规检查项目。 超声内镜检查 可直接观察病变本身，还可通过超声探头 探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的 胃癌术前分期方法 内镜细胞学检查 腹水细胞学或术中腹腔 冲洗或灌洗细胞学检查 穿刺细胞学检查
其他相关性检查


电子胃镜（2016年07月08日）：贲门距离门齿约40cm处 可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范围，底苔污秽， 边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时易出血，胃腔狭窄， 镜身不能通过，反流性食管炎。 贲门粘膜活检病理（2016年07月11日）：（贲门）鳞状 上皮下见腺癌组织。
治疗经过

二.病史简介及治疗经过

患者：靖某某，男，58岁，554床，住院号2016023045。 主诉：上腹部隐痛不适伴进食梗噎感一月。 现病史：患者一月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适感， 进食后明显，伴快速吞咽干硬食物时梗噎感，伴恶心，偶 有呕吐，呕出为胃内容物。无反酸嗳气，至当地医院就诊， 具体诊断及治疗不详，症状无明显缓解。一月来症状渐行 性加重，渐转为上腹部持续性隐痛，疼痛不向其他部位放 射。2016年07月08日至我院电子胃镜检查示："贲门距离 门齿约40cm处可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范 围，底苔污秽，边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时易 出血，胃腔狭窄，镜身不能通过，反流性食管炎。"贲门 粘膜活检病理检查示："（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。 "今日至我院门诊就诊，拟"贲门癌"收住入院。
胃癌教学查房
——普瘤科 谢翔宇 2016-07-22
目录



1.前言 2.病史简介及治疗经过 3.本次教学查房的重点内容及 难点 4.胃癌的外科治疗历史 5.胃癌的病因学 6.胃癌的诊断依据 7.早期及进展期胃癌的定义及 分型 8.胃癌转移途径及淋巴结分组
• 9.胃癌的分类及分期 • 10.胃癌的治疗原则及手术 治疗方式选择 • 11.胃癌的其他辅助治疗手 段 • 12.胃癌手术并发症及其预 防措施 • 13.快速康复外科治疗内容 • 14.胃癌的护理重点 • 15.胃癌的术后随诊