事故的调查与分析技术(正式版)

文件编号：TP-AR-L9320In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编订：_______________审核：_______________单位：_______________事故的调查与分析技术(正式版)事故的调查与分析技术(正式版)使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。

材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。

一、事故调查和分析技术概述在事故管理技术中，事故调查和分析技术占有极其重要的地位，它是统计分析技术的基础、是预防技术的基础。

因此，掌握事故调查分析技术是每一个专职安全员和生产组织者的素质要求。

（一）事故调查的目的调查事故的目的在于查找引起事故发生、发展的根本原因。

在我国的安全生产法律法规和标准中将事故的原因大体上分为三大类：1、物质技术原因2、管理原因3、人为原因一起事故发生后，将原因归纳于上述三类中的哪一类，抑或哪两类或者三类都有？生产组织者和专职安全员应从中吸取什么教训？应该采取哪些措施来防止类似事故重复发生？这不是一句话就能概括的，否则就会造成人们的思想麻痹和管理上的松懈。

（二）事故发生的顺序及其连锁反应参与事故调查的人员首先要知道事故的组成要素。

一般说来，事故是由以下几个要素组成：1、人的素质（包括家族遗传、社会环境因素）2、个人的缺陷3、人的不安全行为和机械的物理的隐患所引起的危险性4、发生事故5、造成伤害和物质损失这五个要素是在时间进程中按序号依次发生的，是连锁反应。

如果我们从事故造成的后果为出发点去追朔事故的发生的有关因素，研究哪些因素以及他们以何种关系发生作用而导致了事故的发生，就可以得到正确的结论。

在安全系统工程学中，人们应用的故障树分析法，就是把事故后果最为顶上事件，追朔各有关因素的。

（图略）目前，国际安全技术研究者们称之为“马尔科夫过程”。

（三）事故的本质前面说过，事故的原因共分为三大类，而直接造成事故中人身伤害的原因，我国的有关标准将其分为20类，这些类别只说明起因物，不能反映事故的本质。

我们试从人—机系统的作业情况来分析事故的本质。

企业的生产，尤其是大型厂矿的生产都是由操作者及其操作对象组成的一个完整的系统来实现的。

机器设备的运转依靠能量，输送到生产现场的能量有各种各样的形式，根据生产的目的和手段，他们是可以相互转变的。

一般说来，能量可分为：1、势能2、动能3、热能4、电能5、化学能6、原子能7、其他能源这些能量按一定方式、沿着既定的轨道输入生产设备，以满足某种意图而达到正常的作业。

在这种状态下，能量的流动而形成的能量流是局限在一定范围内的。

比如电能在输电线中流动，通常是不会泄漏的；但是，如果操纵设备的电器开关发生质的损坏或线路的接头处裸露，这个点就可能成为操作者与能量流的接触点；当操作者的行为或动作超出正常状态即所谓违章作业时，电能就会逸散出来，电能经接触点进入人体，而人体这一有机物体则会经受不起过多电能而损坏，造成电伤或死亡。

由此可知，事故的本质归纳起来就是一句话：能量的逸散。

（四）事故调查和手段掌握了事故发生的顺序和连锁反应，对事故的本质也有了了解和认识，是开展事故调查的前提。

有了这个前提，就可以开始进行调查了。

1、事故调查程序发生事故后，调查者首先应赶赴现场，除了必须防止事故扩大和抢救伤员外，应保护现场状态，以便进行勘验，然后按以下步骤进行工作：①寻找、查询事故发生时的目击者，尽可能让目击者或责任者当场回顾作业动作、事故状况和使用的工器具；②仔细勘查现场遗留的痕迹、物件，并将这些物件收集起来，供以后进行技术分析。

③拍摄现场照片或绘制现场的平面图，找出一固定的参照物，经过丈量，标明现场遗留物的具体方位和距离。

④检查现场的设备操作手柄、仪表指示的读数、各部机械的准确位置并做好记录。

⑤查问受伤害者、责任者的详细情况，肇事时间、肇事设备的名称、型号、性能等相关资料。

2、事故的调查手段①调查者要本着“实事求是”的原则，在询问责任者或目击者时态度要和蔼，富有同情心，切不可简单粗暴。

②要注意及早向责任者或目击者查问，因为在事故发生后的不长时间内，他们的印象极为深刻，还没有外来因素对他们的思维进行干扰，这时的描述比较可靠。

③尽量使用摄像、摄影、录音等手段如实地反映事故发生时的真实面貌。

二、事故分析技术对事故进行分析，通常分为综合分析法、个别案例技术分析法和系统安全分析法。

对于实际安全工作者，技术分析法和系统安全分析法的结合是切合实际、常用的分析方法。

（一）用系统安全分析法从宏观上找出事故的基本原因前面我们已经谈过，事故的原因大体上可分为三种，但三种原因中的哪一类原因是造成事故的起因？哪一类或那几类是促成直接原因得以产生的间接原因呢我们运用系统安全工程学中的鱼刺图法，就可以大概地分析清楚。

（图略）其中：1、结果：指事故的类型和后果；2、要因：指对引起事故的结果有影响的主要因素或原因。

3、支干：把表示结果与原因间的关系的箭头称为支干。

中央的称为“主干”。

应用系统安全工程原理进行案例分析的方法，还包括事件树和事故树法。

（二）应用技术分析法从微观上找出事故的起因。

事故的直接原因往往不是现场勘察可以得出结论的，需要进行技术分析。

一般说来，技术分析有四种类型：1、基本技术原理进行分析。

如1982年某矿山机修厂浮筒式乙炔发生器发生爆炸，造成一人死亡的事故。

抓住了乙炔气和空气混合后达到了爆炸极限与火就会爆炸这一原理，就能明确了事故的直接原因就是在电石中加入了水，产生了乙炔气，电石中质量不好的夹石在桶壁上撞击产生了火花，使乙炔气和空气的混合气体发生爆炸。

从而使我们认识到浮筒式乙炔发生器的危险性，改为使用瓶装乙炔气。

2、以基本计算进行事故分析。

1984年某厂机动车间金工工段发生了一起起重事故。

经过计算，发现起重工使用的钢丝绳断裂的主要原因，是吊运的球磨机端盖的重量超过了钢丝绳的破断力。

而且，由于钢丝绳的断丝数已接近更换比例。

由此强调对其中作业中的钢丝绳的安全使用，对预防此类事故起了重要作用。

3、从中毒机理进行分析。

对人体的适应机能及环境小气候对人体的影响进行分析，是分析各类中毒案例的基本方法。

如在夏季露天作业中，持续的高温（一般超过35摄氏度）将会发生人体体温调节障碍，从而产生中暑症状。

4、责任分析方法。

责任分析仅从作业者和肇事者的责任上进行分析，这是一种不完全的分析法。

重点是看个人是否违章、违纪，这对辅助技术分析，尽快找出事故发生点有一定的作用。

三、技术分析要点进行技术分析，必须考虑各种要素，切忌单纯就事故而分析。

所以，在分析时应掌握以下要点。

1、行为差错的推论根据安全工程研究的统计，70---75%的事故是由于人的操作行为存在缺陷而发生的。

我国《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）中，将人的不安全行为分为54种14类。

第一类：操作错误、忽视安全、忽视警告。

第二类：造成安全装置失效第三类：使用不安全设备第四类：手代替工具操作第五类：物体存放不当第六类：冒险进入危险场所第七类：第八类：攀、坐不安全位置第九类：在起吊物下作业、停留第十类：在机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

第十一类：有分散注意力行为第十二类：在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。

第十三类：不安全装束第十四类：对易燃易爆等危险物品处理错误。

在分析中，要弄清作业者操作程序，从心理学的角度分析作业者应该怎样做，为什么会这样做。

因为人的行为是受大脑指挥的，而大脑的思维又受到社会环境因素和作业环境的影响，这些干扰会产生强烈的信号通过人的五官或接触，经神经系统进入大脑，使人的思维混乱，或产生幻觉，或造成意识障碍，导致不安全行为发生，从而发生事故。

如某矿山一位矿车司机驾车驶上平交铁道，撞上正在行驶的火车，造成车毁人亡的事故，在此案例中经调查发现，该司机因家庭不和闹离婚而造成精神状态不良，酒后开车。

推断出该司机由于酒精过量引起中枢神经紊乱，致使车辆失控，造成事故的结论。

在行为差错的推论中还应该注意环境因素的重要作用。

如1985年11月26日某矿山运输车间一路工死亡事故中，该路工已经听见了肇事机车的鸣笛和行驶时的震动声，但其时恰好通往69米南站的线路上和30米台阶上同时有列车通过并鸣笛，致使他产生误判断，继续走在铁路上，造成死亡事故。

2、设备的本质安全化检验由人—机组成的系统中，单靠人的“集中注意力”来防止事故发生是不可能的。

许多事故往往是由于设备、机器本身的安全性能不良引起的。

《企业职工伤亡事故分类》中，将设备的不安全状态分为6类37种。

①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷②防护不当③设备、设施、工具、附件有缺陷④强度不够⑤设备在非正常状态下运行⑥维修、调整不良不可忽视，设备的本质安全化是保证操作着安全的基础。

凡是符合上述状态的设备，其产生的能量或输入的能量都会通过人与机器的接触点，传递到人体上。

如1982年8月25日某矿山运输蒸汽吊车的跑车造成的死亡事故中，蒸汽吊的刹车装置是靠皮带与皮带轮之间的摩擦力来制动的，当铁道具有千分之十四的坡道时，车速提高，皮带轮的转速也随之加快，与皮带接触的时间加长。

磨擦产生的热量使皮带受热膨胀，摩擦力减弱，以至蒸汽吊车失控，出现与轨道车的追尾事故，造成陈建平死亡。

倘若蒸汽吊车的刹车装置也像点机车那样的气动刹车，铁路的坡道不超过千分之五，则事故就不会发生。

再如动力周照让触电死亡事故，如果闸刀断开后，有一连锁机构锁定闸刀柄，使闸刀不至于因振动而落下合闸，事故也不可能发生。

所以在分析事故时，必须认真分析机器设备的系统可靠性，找出事故点的设备上有无安全装置（包括防护装置），使用是否适当，机器设备是否存在老化，紧固件是否松动、锈蚀，从而查出事故的主要原因。

3、物质的质量验证在生产作业中发生的事故，经常会遇到因物质的质量低劣引起的事故。

不同的机器设备或设施，对对制造用的材料也有不同的要求，如锅炉的制造必须用专门的锅炉钢，压力容器必须用容器钢，并且在结构形式上、焊接方法上都有不同的要求，才能承受一定的压力。

据报道，美国在蒸汽锅炉用于工业生产后，一年内陆续发生了100起锅炉爆炸事故，大多数是因为制造用钢材不符合质量标准。