嘉兴市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施方案

嘉兴市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施方案

为贯彻落实《浙江省艾滋病防治条例》和《嘉兴市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本方案。

一、管理要求

（一）建立工作网络

各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。

1、确定定诊医师和随访责任人

疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。

2、定诊医师和随访责任人的培训

市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区内的定诊医师、随访责任人的培训。

(二)治疗、随访工作指标

1、辖区疾病预防控制中心：

各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评方案》及《浙江省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。

2、定诊医院：

（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到100%；

定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。

（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；

定义：每年按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。

（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。

定义：治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例。

3、社区卫生服务中心：

（1）艾滋病病毒感染者/病人随访干预比例不低于90%；

定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际落实随访干预措施

的人次数占按规定需要落实随访干预措施总人次数的比例。

（2）艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率达到75%以上；

定义：可随访到的艾滋病病毒感染者/病人的配偶或固定性伴，在本年实际进行HIV抗体检测的比例。

（3）HIV/AIDS接受结核病检查的比例不低于90%；

定义：当年新报告的，以及既往报告的可随访到的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人接受结核病可疑症状检查服务的比例。

（4）尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到70%以上；

定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际CD4T淋巴细胞检测人数占当年存活的未治疗艾滋病病毒感染者/病人中实际随访到人数的比例。

（5）抗病毒治疗比例达到80%以上。

定义：截至当年12月31日，抗病毒治疗信息系统数据库中，接受抗病毒治疗的病人占感染者随访管理数据库中符合抗病毒治疗标准（报告为艾滋病病人或CD4T淋巴细胞计数小于350/mm3）的人数比例。

二、管理内容

1、临床治疗与管理

（1）开展实验室检测和临床评估。临床评估包括发现HIV

相关的临床表现，如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现，CD4T淋巴细胞检测可以确定免疫损害的程度，在综合考虑患者以往病史、目前临床表现和CD4T淋巴细胞检测结果的情况下，确定患者的疾病分期。

（2）提供抗病毒治疗。由定点医院定诊医师参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》决定患者是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案。应特别关注某些特殊情况，如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗用药史，选择适宜的抗病毒治疗方案。

（3）提高病人依从性。在抗病毒治疗前，耐心向患者解释HIV相关知识、治疗方案，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如何面对可能的药物副反应等。同时为患者营造支持性环境，开展依从性咨询，帮助病人提高依从性。

（4）开展实验室和临床监测。开始接受治疗的患者应在治疗后的前3个月内至少每月进行一次复诊，如果患者能耐受治疗，可在开始治疗的第3个月以后每2个月复诊或随访1次。定点医院定诊医生根据临床需要，定期进行实验室检查，项目包括血常规、血糖、CD4、HBsAg、HCV、肝功能、肾功能、血淀粉酶、X线胸片等，并根据检测结果对药物进行调整。参加抗病毒治疗的病人，应按照治疗病人检测频次要求进行CD4检测，首年不少于3次，第2年开始每年不少于2次。在监测过程中，

及时发现和评估药物副作用，必要时需将患者转诊到上级定诊医院处理严重副反应或其他问题。

（5）治疗失败的确定。治疗失败首先表现为病毒载量的升高，免疫学的失败表现为CD4T淋巴细胞计数的持续下降。要严格进行临床观察和免疫学检测、密切关注患者抗病毒治疗依从性并支持患者克服药物副反应等，并及时发现可能预示耐药性出现的征象。如果出现了严重的药物副反应，或者患者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物，在专家组的指导下应对患者的治疗药物进行调整。

（6）艾滋病免费治疗药品的领取、发放及管理实行定诊医生负责制原则，由定诊医生统一协调领取和发放。发放对象为已经纳入艾滋病抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和病人(含住院治疗或居家治疗的人员)。

（7）免费抗病毒药物领取时，定诊医生须认真核对病人身份和免费治疗卡，防止假冒顶替和重复取药现象，治疗过程中允许他人代领，但必须出具相关证明。

（8）抗病毒治疗原则上以家庭治疗为主，治疗半年内单次处方用药量不得超过30日，如无不良反应，持续治疗3个月以上，开具抗病毒药品可延长至2个月的常用量。治疗病人凭医生开具的处方到指定地点领取药物，并提供方便、保密的药学服务。

（9）定诊医生应开展对艾滋病病人的健康教育，对其接受