嘉兴市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施方案
艾滋病的实施方案
第2篇
艾滋病的实施方案
一、前言
艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的严重传染病。我国自1985年发现首例艾滋病病例以来，疫情呈现逐年上升趋势。为有效应对艾滋病疫情，保障人民群众身体健康和生命安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，结合我国实际，特制定本实施方案。
二、目标
本实施方案旨在全面加强我国艾滋病防治工作，保障人民群众身体健康和生命安全。各部门应高度重视，切实履行职责，加强协作，共同推进艾滋病防治工作。同时，要密切关注国内外艾滋病防治动态，及时调整策略，为打赢艾滋病防治攻坚战贡献力量。
本实施方案自发布之日起施行，有效期至2025年12月31日。在此期间，如遇国家政策调整，按照国家政策执行。
1.降低艾滋病新发感染率，实现疫情稳步下降。
2.提高全社会对艾滋病的认知程度，增强人民群众的自我防护意识。
3.完善艾滋病防治服务体系，提高救治水平，降低死亡率。
4.消除社会歧视，营造关爱艾滋病病毒感染者和病人的良好氛围。
三、具体措施
1.加强宣传教育
（1）广泛开展艾滋病防治知识宣传，提高全社会对艾滋病的认知程度。
（2）将艾滋病防治知识纳入学校健康教育内容，加强对青少年学生的教育。
（3）利用各类媒体，开展形式多样的宣传活动，提高全社会对艾滋病的关注。
2.加强行为干预
（1）针对重点人群，开展有针对性的干预措施，降低感染风险。
（2）加强对性传播、血液传播和母婴传播途径的阻断工作。
（3）推广使用安全套，减少不安全性行为。
2.制定具体实施方案，明确工作目标、任务和措施。
3.落实经费保障，确保艾滋病防治工作顺利进行。
4.加强监督考核，定期对工作进展进行评估。
艾滋病阳性告知及随访
主要内容
一、艾滋病阳性结果告知 二、HIV/AIDS的随访 三、艾滋病疫情管理工作质量控制
一、艾滋病阳性结果告知
（一）艾滋病检测阳性结果告知规范
1、《阳性告知规范》制定的依据； 2、阳性结果告知的意义； 3、组织机构职责； 4、告知对象、时限和责任人； 5、阳性结果告知的一般程序； 6、阳性结果告知的方式； 7、阳性结果告知的内容； 8、资料的保存及上报
7、阳性结果告知的内容
④提供可获得的支持和服务信息
艾滋病关怀救助政策：“四免一关怀”政 策及当地有关关怀政策； 社会支持服务机构：介绍机构，如热线电 话、咨询机构、协会、志愿者组织、互助 小组等； 医疗服务信息：提供当地定点艾滋病诊治 医院等医疗机构或心理咨询机构。
7、阳性结果告知的内容
⑤提供咨询
告知人员应对告知内容了如指掌，用 词果断，条理清晰。只有在首次告知过 程中树立威信，才能使感染者对自己产 生信任感，从而有益于日后的随访和管 理。
2、目前阳性告知工作中存在的困惑
①阳性感染者不配合问题
区内责任告知单位;
3、组织机构职责
责任告知机构：各级CDC及其它单
医 位具体承担告知工作;
疗 卫 生 机
技术指导与评估机构：省CDC负责 培训，各级CDC负责技术指导和评 估;
构 相关协助机构：检验检疫、公安司
法等相关机构协助开展告知工作。
4、告知对象、时限和责任人
告知对象 告知时限 责任人
HIV/AIDS及其配偶、 未成年或无行为能力 者的监护人
1、《阳性告知规范》制定的依据
❖ 《浙江省艾滋病防治条例》第三十六条
对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，由省人 民政府卫生主管部门培训合格的医务人员将诊断结果 告知其本人、配偶或者监护人，并给予医学指导.
嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知
嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知文章属性•【制定机关】嘉兴市人民政府办公室•【公布日期】2018.12.29•【字号】嘉政办发〔2018〕73号•【施行日期】2018.12.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】艾滋病防控正文嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：《嘉兴市遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
嘉兴市人民政府办公室2018年12月29日嘉兴市遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划为进一步推进嘉兴市艾滋病防治工作，保护人民群众身体健康，根据《国务院办公厅关于印发中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知》（国办发〔2017〕8号）和《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知》（浙政办发〔2017〕126号）精神，特制定本行动计划。
一、防治目标最大限度发现艾滋病病毒感染者和病人，有效控制性传播，持续减少注射吸毒传播、输血传播和母婴传播，进一步降低病死率，逐步提高感染者和病人生存质量，不断减少社会歧视，将艾滋病疫情控制在低流行水平。
（一）居民艾滋病防治知识知晓率达85%以上。
流动人口、青年学生、监管场所被监管人员等重点人群以及易感染艾滋病危险行为人群防治知识知晓率均达90%以上。
（二）男性同性性行为人群艾滋病相关危险行为减少10%以上，其他性传播危险行为人群感染率控制在0.5%以下。
参加戒毒药物维持治疗人员年新发感染率控制在0.3%以下。
（三）夫妻一方感染艾滋病家庭的配偶传播率下降到1%以下。
艾滋病母婴传播率下降到4%以下。
（四）经诊断发现并知晓自身感染状况的感染者和病人比例达90%以上。
符合治疗条件的感染者和病人接受抗病毒治疗比例达90%以上，接受抗病毒治疗的感染者和病人治疗成功率达90%以上。
艾滋病感染育龄妇女随访管理流程
艾滋病感染育龄妇女随访管理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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社区艾滋病病例随访管理
况，辅食添加。
（五）治疗依从性监督
依从性：按时按量服药，按时复诊
1、正确服药 ➢ 必须每日都要按时按量服药，不能擅自停药； ➢ 如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用； ➢ 不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案
1、行为干预
（1）推广使用/免费发放安全套→促进安全性行为（夫妻性伴双方
均为阳性时，性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。
（2）转介社区美沙酮维持治疗、针具交换→减少吸毒/共用针具吸
毒 （3）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品，
张贴宣传画、发放宣传册等。
二、行为促进，需求评估
孕产妇的转介按照《东莞市承办2014年省政府民生实事广 东省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作实施方案》 （东卫[2014] 57号）执行。
➢ 婴儿随访： ① 喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，母
乳喂养6个月时断奶；杜绝混合喂养； ② 生长发育监测：同正常儿童 ③ 疫苗接种：活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰
➢ 抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给他 人，因此你必须坚持继续服药，仍然必须要使用安全套，进 行安全的性行为；
➢ 终身服药并且有良好的依从性才能保证治疗的成功；
➢ 抗病毒药物很可能会带来副反应。大多数副反应会自行消失， 有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。
➢ 如果想停药，需要向专门的HIV 医生咨询并得到认可
和治疗剂量。 2、一些可帮助患者提高依从性的方法 ——闹钟提醒(手表或者手机提醒)； ——与其他容易方便记忆的行为相联系； ——建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置； ——把药物放在容易看见的地方； ——鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。
艾滋病患者随访管理内容
艾滋病患者随访管理内容
一、病情评估
在随访管理中，需要对艾滋病患者的病情进行评估。
这包括了解患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等信息，以评估患者的病情严重程度、并发症情况以及治疗反应等。
通过病情评估，可以指导后续的治疗和随访监测。
二、药物治疗
随访管理中的药物治疗是指对患者进行抗逆转录病毒治疗（ART）。
根据患者的病情和药物反应，制定合适的药物治疗方案，并指导患者正确使用药物。
同时，需要定期监测患者的血药浓度和病毒载量等指标，以评估药物治疗的效果。
三、营养支持
艾滋病患者常常存在营养不良或免疫功能低下等问题，因此随访管理中需要关注患者的营养状况。
通过评估患者的营养状况，指导患者合理饮食，推荐高蛋白、高能量、富含维生素的食物，以改善患者的营养状况，提高免疫功能。
四、心理支持
艾滋病是一种慢性疾病，患者需要长期治疗和管理。
在这个过程中，患者可能会面临心理问题，如焦虑、抑郁、自卑等。
因此，在随访管理中，需要关注患者的心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者建立积极的生活态度和应对策略。
五、随访监测
随访监测是随访管理中的重要环节。
通过对患者进行定期的随访监测，可以及时发现患者的病情变化和药物反应，调整治疗方案，预防并发症的发生。
随访监测包括定期进行实验室检查、影像学检查、体格检查等。
六、健康教育
在随访管理中，需要对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
健康教育内容包括：艾滋病的预防和治疗知识、药物治疗的重要性、营养和心理保健知识等。
通过健康教育，可以帮助患者建立健康的生活方式，提高自我管理能力。
嘉兴市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施方案
嘉兴市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施方案为贯彻落实《浙江省艾滋病防治条例》和《嘉兴市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本方案。
一、管理要求（一）建立工作网络各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。
1、确定定诊医师和随访责任人疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。
2、定诊医师和随访责任人的培训市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。
县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区内的定诊医师、随访责任人的培训。
(二)治疗、随访工作指标1、辖区疾病预防控制中心：各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。
市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评方案》及《浙江省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。
2、定诊医院：（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到100%；定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。
（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；定义：每年按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。
（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。
医院艾滋病防治管理制度
一、总则为加强医院艾滋病防治工作，提高医务人员防治能力，保障患者权益，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》等相关法律法规，特制定本制度。
二、组织机构与职责1. 医院成立艾滋病防治工作领导小组，负责制定医院艾滋病防治工作规划、政策和措施，协调各部门开展防治工作。
2. 医院设立艾滋病防治办公室，负责组织实施艾滋病防治工作，开展防治宣传教育、病例报告、随访管理等工作。
3. 各科室负责人为本科室艾滋病防治工作第一责任人，负责组织实施本科室艾滋病防治工作。
三、防治措施1. 加强医务人员培训：定期组织医务人员学习艾滋病防治知识，提高防治能力。
2. 病例报告：医务人员发现艾滋病疑似病例、确诊病例及密切接触者，应及时向医院艾滋病防治办公室报告。
3. 隔离治疗：对艾滋病疑似病例、确诊病例进行隔离治疗，防止疫情传播。
4. 诊断与治疗：严格执行艾滋病诊断标准，及时为患者提供抗病毒治疗。
5. 预防性用药：对艾滋病高危人群，如输血者、血制品使用者等，根据病情需要，给予预防性用药。
6. 消毒隔离：严格执行消毒隔离制度，防止医院内艾滋病传播。
7. 健康教育：开展艾滋病防治宣传教育活动，提高患者及家属的防治意识。
8. 艾滋病咨询服务：设立艾滋病咨询服务热线，为患者及家属提供心理、法律、医疗等方面的咨询服务。
四、随访管理1. 对艾滋病病毒感染者及病人进行定期随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
2. 做好艾滋病病毒感染者及病人的心理关爱工作，提高生活质量。
3. 加强对艾滋病病毒感染者及病人的隐私保护，确保患者权益。
五、保障措施1. 加大投入，确保艾滋病防治工作经费充足。
2. 加强与上级卫生行政部门、疾控机构的沟通与协作，共同推进艾滋病防治工作。
3. 加强与社区、企事业单位等部门的合作，共同开展艾滋病防治宣传教育活动。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院艾滋病防治工作领导小组负责解释。
3. 各科室应根据本制度，结合实际情况，制定具体实施方案。
艾滋病病人健康教育和随访制度
艾滋病病人健康教育和随访制度
艾滋病已成为危害人类健康与生命的杀手，为控制艾滋病流行，为我院就诊病人提供有效的健康教育宣传与随访、制定本制度：
一、主要方法
1、门诊健康教育：艾滋病咨询门诊发放艾滋病教育处方，并进行口头讲解。
2、图文和宣传栏：采用固定宣传版面或闭路电视等形式。
3、讲座：举办艾滋病预防知识讲座。
4.宣传：艾滋病世界宣传日进行宣传。
二、主要内容
1、传播途径教育：告知患者输血、性交、共用注射器、吸毒、分娩等主要传播方式。
2、指导就诊病人正确进行检测的方法。
3、手术、孕产妇检测：告知手术孕产妇艾滋病抗体检测的重要意义。
提高患者依从性。
三、随访制度
1、对于明确诊断的艾滋病人要全程管理、指导用药,告知复查时间及相关事宜。
2、设置24小时咨询电话，随时解答患者问题。
3、建立艾滋病人随访记录，记明随访时间、随访人姓名，并注明预约下次随访时间。
4、了解病人情况及配偶预防感染手段，了解病人用药依从性，指导正确用药，正确处理毒副反应，教育患者加强营养、提高免疫力，发现机会性感染及时治疗。
详细记录以下情况：体检、医疗随访、药品发放、治疗情况、感染情况、与配偶预防情况、用药情况。
艾滋病病例随访制度
艾滋病病例随访制度一、引言艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）引起的慢性传染病，严重威胁人类健康。
我国自1985年发现首例艾滋病病例以来，疫情呈逐年上升趋势。
为有效控制艾滋病传播，提高患者生存质量，我国建立了艾滋病病例随访制度。
本文将介绍艾滋病病例随访制度的背景、目的、内容和方法，以及实施过程中的挑战和展望。
二、艾滋病病例随访制度的背景和目的1. 背景艾滋病病例随访制度是在我国艾滋病疫情日益严重的背景下建立的。
根据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的报告，截至2018年底，全球约有3790万HIV感染者，其中我国报告的HIV感染者超过85万。
艾滋病病例随访制度旨在加强对艾滋病患者的管理，提高治疗效果，降低传播风险。
2. 目的（1）提高艾滋病患者生存质量：通过定期随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案，提高患者生存质量。
（2）降低传播风险：加强对患者的管理，提高患者对艾滋病知识的了解，降低传播风险。
（3）促进社会和谐：减少对艾滋病患者的歧视，提高社会对艾滋病患者的关爱和支持。
三、艾滋病病例随访制度的内容和方法1. 内容（1）基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、联系方式等。
（2）病情信息：包括HIV抗体检测结果、CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、并发症等。
（3）治疗信息：包括抗病毒治疗方案、药物不良反应、治疗效果等。
（4）行为风险：包括性行为、注射吸毒、输血等行为风险。
（5）心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持和干预。
2. 方法（1）定期随访：根据患者病情，制定随访计划，包括门诊随访、电话随访和家庭随访等。
（2）随访记录：详细记录随访过程中了解到的患者信息，包括病情、治疗、行为风险和心理状况等。
（3）数据分析：对随访数据进行统计分析，为制定艾滋病防治策略提供依据。
艾滋病病例报告及随访管理
采供血机构报告
2006年版《传染病信息报告管理规范》：
应对献血人员进行登记，发现HIV抗 体检测两次初筛阳性结果的，应按传染病 报告卡登记的内容，在本规范报告时限内 ，向属地疾病预防控制机构报告。
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报告要求
《传染病报告卡》及《艾滋病性病附卡》需统 一格式，可采用纸质或电子形式填报，内容完 整、准确，填报人签名。其中纸质报告卡要求 A4纸印刷，使用钢笔或圆珠笔填写，字迹清楚。
随访表
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随访管理工作标准化流程单
3.转介服务 本地服务平台 □HIV/AIDS同意并在医学转介卡上签字 □及拟转介单位随访协调员联系
◦ □按需求提供HIV/AIDS资料及档案 ◦ □抗病毒治疗机构□美沙酮维持治疗门诊 ◦ □结核治疗机构□机会性感染治疗机构 ◦ □母婴阻断机构□针具交换点 ◦ □性病治疗机构 □保存转介卡底联 □转介成功后从服务平台收回转介卡回执联
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随访管理工作标准化流程单
4.归档感染者/病人随访管理资料 □建立一人一档 □将纸质个案随访表、CD4检测单、配偶检 测单、转介单等归档
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既往报告病例随访管理流程图
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首次随访（个案流调）
（一）随访要求 1. 负责单位和人员 2. 完成时间 3. 随访方式
（二）随访内容 1. 咨询 2. 信息收集
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随访管理工作标准化流程单
1. 登录艾滋病综合防治信息管理系统，了解 辖区感染者/病人情况 ◦ 新报告 ◦ 转入 ◦ 需要随访的感染者/病人信息
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随访管理工作标准化流程单
2.完成随访 □提供随访干预、咨询 □提供CD4检测 □提供配偶/固定性伴检测 □提供结核病筛查 □逐项填写并核实随访表 □登录艾滋病综合防治信息管理系统，上报个案
艾滋病病毒感染者和病人随访
艾滋病病毒感染者和病人随访随着现代医学的进步，艾滋病的治疗水平和关注度不断提高。
然而，艾滋病并非一种可以彻底治愈的疾病，对于感染者和病人的随访工作显得尤为重要。
本文将重点探讨艾滋病病毒感染者和病人随访的意义、方法以及其中所涉及的挑战与解决方案。
一、艾滋病病毒感染者和病人随访的意义艾滋病是一种以HIV病毒感染为主要特征的免疫系统疾病，它严重危害着感染者和病人的生命和健康。
艾滋病病毒感染者和病人随访的意义不仅在于监测他们的病情和治疗效果，还在于提供全方位的医疗和心理支持。
通过随访，可以及时调整治疗方案，提供个性化的医疗服务，提高生活质量。
二、艾滋病病毒感染者和病人随访的方法1. 定期复查：艾滋病感染者和病人应定期接受CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、肝功能、肾功能等检查。
这些检查能够及时了解病情的变化，判断治疗效果，并及时进行干预和调整治疗方案。
2. 健康教育：艾滋病感染者和病人随访中应加强健康教育，包括艾滋病的传播途径、预防措施、正确使用药物等。
通过教育，可以帮助他们更好地理解和掌握自我管理的技能，提高生活质量。
3. 心理支持：艾滋病感染者和病人面临着巨大的心理压力，因此，随访中需要提供心理支持和咨询服务，帮助他们应对心理困难，提高心理适应能力，增强抗病能力。
4. 社区服务：艾滋病感染者和病人在社区随访中，可以享受到更便捷、更贴近生活的医疗服务。
社区工作人员可以定期上门随访，提供日常所需的药物、食品和卫生用品等，解决实际问题，提供全方位的支持。
三、艾滋病病毒感染者和病人随访面临的挑战与解决方案1. 随访效果不佳的问题某些感染者和病人在随访过程中可能存在不配合、失约或拖延治疗等问题，导致随访效果不佳。
为了解决这一问题，可以借助互联网和移动技术，提供在线随访服务，灵活地与感染者和病人进行交流和管理。
同时，还可以加强宣传教育，提高他们对随访的重要性的认识。
2. 医疗资源匮乏的问题一些地区的医疗资源有限，艾滋病感染者和病人面临着就医难的问题。
艾滋病病毒感染者和病人随访
1、在网络直报10个工作日内完成首次随访（流调）。 2、艾滋病病毒感染者每6个月随访一次。 3、艾滋病病人每3个月随访一次。 4、完成随访表5个工作日内进行网络直报。 5、未接受国家抗病毒治疗者，若CD4＞350个/µL则以
后每年进行一次CD4检测，若CD4≦350个/µL，则每6
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七、随访工作注意事项
1、各区县要加强艾滋病咨询转介培训，特别是 在开展检测后咨询时要对感染者和病人强调国家 有关随访管理的政策和要求以及保密的原则，尊 重他们的随访意愿，如他们愿意接受的随访方式 和随访人员等。
2、各区县疾控中心在开展艾滋病病毒感染者和 病人的随访时要注意方式方法，避免因一些不恰 当的随访方式增加感染者和病人个人隐私暴露的 风险。
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六、下一步随访工作重点
（一）做好传染病疫情网络直报和首次随访工作
各级各类医疗卫生机构严格按照国家 《HIV/AIDS病例报告网络直报工作指南（试行）》 和自治区卫生厅《关于印发关于加强艾滋病疫情 报告质量管理规定(试行)的通知》要求，确保本 机构报告病例关键信息（包括姓名、身份证号码、 详细到门牌号或村屯的现住址和户籍地址）的完 整性。
（四）艾滋病病毒感染者和病人配偶/固定性伴的艾滋 病咨询检测 从2009、2010年一季度报告的艾滋病病毒感染者 的BED检测结果来看，样本来源为“配偶/固定性伴 检测” 者的BED新近感染率高于其他人群。“配偶/ 固定性伴间艾滋病传播已成为我区艾滋病防治工作的 挑战。此外，性艾中心拟于2012年启动单阳家庭抗 病毒治疗工作，需各地做好准备工作。
4．各区县如发现有感染者和病人联名上访等倾 向或行动时，要及时了解情况上报当地卫生行政 部门和上级疾控中心，并采取应对处理措施，避 免引发影响社会稳定的事情发生。
艾滋病感染者和病人随访干预工作的实践
艾滋病感染者和病人随访干预工作的实践发表时间：2012-12-03T08:56:08.653Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：孙美管国荣[导读] 为做好对艾滋病感染者和病人的随访干预工作，该县按照“1234”工作机制，加快随访干预工作的开展。
孙美管国荣（平邑县疾病预防控制中心山东临沂 273300）【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0073-02 【摘要】位于沂蒙山区腹地的平邑县随着外地嫁入人员和流动人口的不断增加，艾滋病疫情也在不断加重，为做好艾滋病感染者和病人的随访干预工作，该县运用“1234”工作机制，采取“八字”随访干预措施，形成了高效统一的随访干预局面，有力地提高了艾防核心指标的比率和质量，全县艾滋病病毒感染者/病人随访干预比例达100%，艾防工作质量不断提升，为遏制艾滋病的蔓延、预防二代传播等发挥了积极作用。
【关键词】艾滋病感染者和病人随访干预控制传播一、背景山东省平邑县设有16个乡镇、2处管委会、738个行政村，101万人口。
随着流动人口的增加，艾滋病疫情也在不断加重。
为有效遏制艾滋病的传播蔓延，加强对艾滋病感染者和病人的随访干预力度，该县以创建全国艾滋病综合防治示范区为契机，认真贯彻《艾滋病防治条例》等有关法律法规，加强了对艾滋病感染者和病人的随访干预工作，取得了明显成效。
二、对策与措施（一）健全组织保障体系为做好对艾滋病感染者和病人的随访干预工作，该县按照“1234”工作机制，加快随访干预工作的开展。
“1”即建立一套完善的管理领导组织，在县委、县政府的高度重视支持下，及时调整充实了艾防领导组织，专设了艾防工作办公室，组织力量深入开展了艾滋病感染者和病人的全面调查。
“2”即以调查结果为依据，制定了全县艾滋病感染者和病人的随访干预方案和工作计划，强化了对相关人员的随访干预措施；“3”即根据工作开展情况，一是及时召开部门协调会、任务部署会和工作例会等，研究解决艾滋病感染者和病人的随访干预工作遇到的困难和问题，二是对随访干预工作情况进行及时调度，三是对随访干预任务落实情况进行经常性的督导检查；“4”即组织县疾控中心一是在人员较少、力量不足、经费短缺、用房紧张的情况下，调整充实了艾防科、高危人群干预工作队、艾滋病筛查实验室的工作人员，专兼职艾防工作人员已达9人，二是健全完善了艾滋病咨询门诊、抗病毒治疗室、红丝带家园、档案资料室等，配置了工作需要的办公设备，健全了相关工作制度和人员职责，三是对艾滋病筛查实验室进行了改建装修，提升了检测功能，四是对县医院、县中医医院、县妇幼保健院艾滋病咨询门诊和筛查实验室给予技术指导和促进，指导县皮肤病防治站筹建了艾滋病咨询门诊和筛查实验室，提高了检测干预能力。
关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见
关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见加强对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理，是控制艾滋病病毒传播、保护广大群众免受感染的一项重要措施，也是一项政策性很强的工作。
为贯彻落实《国务院关于印发中国预防与控制艾滋病中长期规划（1998－2010年）的通知》（国发〔1998〕38号），现根据《中华人民共和国传染病防治法》和有关法规，结合我国实际情况，提出以下意见：一、管理原则（一）遵守法律、法规和社会道德规范，维护社会安定。
（二）坚持预防和宣传教育为主，加强社区综合治理和预防指导，防止艾滋病病毒的扩散和传播，保护人民群众身体健康。
（三）严格保密制度，保障个人合法权益，履行社会义务和责任，反对歧视。
二、管理方式（一）地方各级人民政府负责对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理的统一领导，协调有关部门，落实各项管理措施，及时解决工作中存在的问题。
（二）各级卫生行政部门负责辖区内艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的治疗和疫情监测工作，公安、司法、民政、劳动和社会保障、人事等有关部门应按职责分工，密切配合，共同做好管理工作。
（三）加强法制教育和道德教育，采取加强医疗照顾与提供社区服务及鼓励社会与家庭关怀相结合的方式，对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人进行管理。
（四）对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人主要在社区进行管理。
社区要为他们营造一个友善、理解、健康的生活环境，鼓励他们采取积极的生活态度，改变高危行为，积极配合治疗，以延长生命并提高生活质量。
三、管理措施（一）疫情的发现、报告与管理1．艾滋病病毒抗体初筛实验室、采供血机构或其它进行艾滋病病毒检验的机构检测发现的艾滋病病毒抗体阳性结果的标本应尽快送确认实验室确认。
在确认之前，不得通知受检者。
2．经确认实验室确认的阳性报告，应按传染病报告制度报告。
确认报告属于个人隐私，不得泄漏。
3．经确认的阳性结果原则上通知受检者本人及其配偶或亲属。
浅谈艾滋病病毒感染者和病人随访干预管理经验
浅谈艾滋病病毒感染者和病人随访干预管理经验发表时间：2013-01-16T14:46:08.090Z 来源：《医药前沿》2012年第26期供稿作者：杨宗军1 韩妮妮2[导读] 艾滋病病毒感染者和病人是艾滋病传播的唯一传染源。
杨宗军1 韩妮妮2(1诸城市疾病预防控制中心山东诸城 262200)(2诸城市人民医院山东诸城 262200)我市自2004年至2012年9月累计发现艾滋病病毒感染者和艾滋病病人103例，其中HIV感染者75例，艾滋病病人28例。
我市报告病例87例，外地报告我市病例16例。
死亡24例，返回原籍的共35例，地址不详或查无此人的共3例，现住址我市能随访者41例。
现住址在我市能随访的41例中：原籍为我市的28例，外省市籍的13例。
开始抗病毒治疗的21例，未治疗的20例。
艾滋病病毒感染者和病人是艾滋病传播的唯一传染源。
传染病的管理，需要在三个环节上做工作：即控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。
对传染源(HIV/AIDS) 采取有效的管理措施,对保护广大人群免受二代感染和控制艾滋病流行将产生重要作用[1]。
以此，现阶段在保护易感人群方面存在局限性、切断传播途径效果缓慢的情况下，如何早期最大限度发现艾滋病病毒感染者和病人、及早采取有效干预管理、加强治疗关怀服务等措施,是预防控制HIV传播的首要策略。
1 我市艾滋病病毒感染者和病人随访干预管理情况我市通过近几年的努力工作，面对艾滋病病毒感染者和病人这一特殊的群体，在工作中我们进行换位思考，将心比心，充分体谅患者的身心感受，像亲人一样地去关心爱护他（她）们，用真情和爱心感动艾滋病病毒感染者和病人，共同做好随访干预工作，逐步形成了“疾控中心—医疗机构—社会组织—患者”四位一体、相互联动的管理模式。
1.1真心真意与艾滋病感染者和病人交为朋友“艾滋病只是一种病，生命中每个人都会得不同的疾病，得艾滋病不是犯罪。
因为这种病，我们今后就成为永远的朋友了”。
艾滋病感染者病人随访管理流程
艾滋病感染者病人随访管理流程
Xx县艾滋病感染者/病人随访管理流程
1.随访任务由县疾病预防控制中心分配。
随访方式可为电话随访或上门、预约面对面随访三种形式；
2.随访者先向感染者/病人介绍自己的身份，表明目的；
3.询问感染者近来身体状况，有无不适临床症状和体征，给予必要的医学指导；
4.了解配偶或固定性伴年内HIV抗体检测情况，如年内未检测的务必动员检测；
5.了解子女情况，如母亲已感染或有感染危险、估计其子女在感染期内生育的，动员其子女检测HIV抗体；
6.了解其近3个月性行为使用安全套情况、共针吸毒情况，如仍采取高危行为的，向其解释《艾滋病防治条例》，劝阻其采取安全的性行为和吸毒行为，避免故意传播他人；
7.育龄妇女感染HIV的，转介到县妇保院进行母婴传播药物阻断；
8.吸毒者应向其推介美沙酮药物维持治疗服务；
9.向其发放安全套和宣传资料；
10.了解其有无结核症状，近半年来是否接受结核病检查；
11.了解其是否接受抗病毒治疗，查看药物剩余量是否与治疗时间段相符，提高其服药依从性；
12.转介到县、市疾病预防控制中心进行CD4检测；
13.收集病人详细住址、电话号码，规范填写个案随访表。
死亡病人须分析并填写死亡原因。
14.注意信息保密，随访后请规范保存病人资料，并于48小时内将随访表传真至县疾病预防控制中心艾箜科0776-*******。
Xx疾病预防控制中心。
艾滋病人更新日常管理制度
艾滋病病人更新日常管理制度一、引言艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS）是一种由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）引起的严重传染病。
随着我国对艾滋病防治工作的不断加强，越来越多的艾滋病病人得到了有效治疗和关怀。
为提高艾滋病病人的生活质量，保障其合法权益，现根据我国相关法律法规和艾滋病防治政策，制定本日常管理制度。
二、管理制度1. 病人信息管理（1）建立艾滋病病人档案，包括病人基本信息、病情、治疗情况、随访记录等。
（2）病人信息实行保密制度，未经病人同意，不得向任何单位或个人泄露。
（3）定期对病人信息进行更新，确保信息的准确性、完整性和时效性。
2. 治疗管理（1）艾滋病病人应按照医生的建议，按时、按量、按疗程服用抗病毒药物，不得擅自停药或更改剂量。
（2）定期对病人进行病毒载量和免疫指标检测，评估治疗效果。
（3）根据病情变化，及时调整治疗方案。
3. 随访管理（1）艾滋病病人需定期进行随访，了解病情变化和生活状况。
（2）随访内容包括：病情评估、药物不良反应监测、心理支持、健康教育等。
（3）随访频率根据病人病情和治疗情况确定，一般为每月一次。
4. 心理支持（1）为艾滋病病人提供心理咨询服务，帮助其树立战胜疾病的信心。
（2）开展心理健康教育，提高病人心理承受能力。
（3）鼓励病人参与社会活动，消除歧视，提高生活质量。
5. 健康教育（1）对艾滋病病人及其家属进行健康教育，普及艾滋病防治知识。
（2）提高病人对自身病情的认识，增强自我保健意识。
（3）倡导健康的生活方式，预防并发症。
6. 社会支持（1）积极争取政府和社会各界的支持，为艾滋病病人提供医疗救助、生活救助等。
（2）协助病人解决实际困难，如就业、住房、教育等问题。
（3）鼓励病人积极参与社会活动，融入社会。
7. 病例报告（1）按照《中华人民共和国传染病防治法》要求，及时上报艾滋病病例。
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嘉兴市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施方案为贯彻落实《浙江省艾滋病防治条例》和《嘉兴市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本方案。
一、管理要求（一）建立工作网络各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。
1、确定定诊医师和随访责任人疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。
2、定诊医师和随访责任人的培训市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。
县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区内的定诊医师、随访责任人的培训。
(二)治疗、随访工作指标1、辖区疾病预防控制中心：各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。
市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评方案》及《浙江省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。
2、定诊医院：（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到100%；定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。
（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；定义：每年按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。
（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。
定义：治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例。
3、社区卫生服务中心：（1）艾滋病病毒感染者/病人随访干预比例不低于90%；定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际落实随访干预措施的人次数占按规定需要落实随访干预措施总人次数的比例。
（2）艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率达到75%以上；定义：可随访到的艾滋病病毒感染者/病人的配偶或固定性伴，在本年实际进行HIV抗体检测的比例。
（3）HIV/AIDS接受结核病检查的比例不低于90%；定义：当年新报告的，以及既往报告的可随访到的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人接受结核病可疑症状检查服务的比例。
（4）尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到70%以上；定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际CD4T淋巴细胞检测人数占当年存活的未治疗艾滋病病毒感染者/病人中实际随访到人数的比例。
（5）抗病毒治疗比例达到80%以上。
定义：截至当年12月31日，抗病毒治疗信息系统数据库中，接受抗病毒治疗的病人占感染者随访管理数据库中符合抗病毒治疗标准（报告为艾滋病病人或CD4T淋巴细胞计数小于350/mm3）的人数比例。
二、管理内容1、临床治疗与管理（1）开展实验室检测和临床评估。
临床评估包括发现HIV相关的临床表现，如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现，CD4T淋巴细胞检测可以确定免疫损害的程度，在综合考虑患者以往病史、目前临床表现和CD4T淋巴细胞检测结果的情况下，确定患者的疾病分期。
（2）提供抗病毒治疗。
由定点医院定诊医师参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》决定患者是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案。
应特别关注某些特殊情况，如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗用药史，选择适宜的抗病毒治疗方案。
（3）提高病人依从性。
在抗病毒治疗前，耐心向患者解释HIV相关知识、治疗方案，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如何面对可能的药物副反应等。
同时为患者营造支持性环境，开展依从性咨询，帮助病人提高依从性。
（4）开展实验室和临床监测。
开始接受治疗的患者应在治疗后的前3个月内至少每月进行一次复诊，如果患者能耐受治疗，可在开始治疗的第3个月以后每2个月复诊或随访1次。
定点医院定诊医生根据临床需要，定期进行实验室检查，项目包括血常规、血糖、CD4、HBsAg、HCV、肝功能、肾功能、血淀粉酶、X线胸片等，并根据检测结果对药物进行调整。
参加抗病毒治疗的病人，应按照治疗病人检测频次要求进行CD4检测，首年不少于3次，第2年开始每年不少于2次。
在监测过程中，及时发现和评估药物副作用，必要时需将患者转诊到上级定诊医院处理严重副反应或其他问题。
（5）治疗失败的确定。
治疗失败首先表现为病毒载量的升高，免疫学的失败表现为CD4T淋巴细胞计数的持续下降。
要严格进行临床观察和免疫学检测、密切关注患者抗病毒治疗依从性并支持患者克服药物副反应等，并及时发现可能预示耐药性出现的征象。
如果出现了严重的药物副反应，或者患者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物，在专家组的指导下应对患者的治疗药物进行调整。
（6）艾滋病免费治疗药品的领取、发放及管理实行定诊医生负责制原则，由定诊医生统一协调领取和发放。
发放对象为已经纳入艾滋病抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和病人(含住院治疗或居家治疗的人员)。
（7）免费抗病毒药物领取时，定诊医生须认真核对病人身份和免费治疗卡，防止假冒顶替和重复取药现象，治疗过程中允许他人代领，但必须出具相关证明。
（8）抗病毒治疗原则上以家庭治疗为主，治疗半年内单次处方用药量不得超过30日，如无不良反应，持续治疗3个月以上，开具抗病毒药品可延长至2个月的常用量。
治疗病人凭医生开具的处方到指定地点领取药物，并提供方便、保密的药学服务。
（9）定诊医生应开展对艾滋病病人的健康教育，对其接受治疗和日常生活进行必要的指导，向艾滋病患者通告国家相关免费治疗规定和最新进展。
（10）定诊医生在每次患者领药时填写填写治疗随访单，并在计算机客户端中录入并及时上传艾滋病防治专报网络，核对网络资料与纸质资料的一致性，确保资料及时、准确。
2、社区随访与管理（1）组织实施。
县（市、区）疾病预防控制中心要建立社区卫生服务中心随访责任人档案，组织对随访责任人进行培训；根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址情况，安排社区卫生服务中心的随访责任人进行随访，保证每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有随访责任人进行定期随访；协调社区卫生服务中心和相关医疗机构之间的关系；收集和核对个案随访表，及时与社区卫生服务中心联系，定期开展现场督导，对随访工作完成的数量和质量进行考核。
（2）追踪管理。
社区卫生服务中心需通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话，如果无法联系到被随访人的情况，确定为“查无此人”，填写随访表进行网络直报，此后不需再继续随访；对于户籍为异地的流动人员，连续失访2次后，即不再继续随访，若已失访对象复出，则应按随访的规定和要求再次启动随访。
（3）定期随访和管理。
由随访责任人负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访、管理工作。
艾滋病病毒感染者每6个月随访一次，每年至少随访2次，艾滋病病人每3个月随访1次，每年至少随访4次。
随访内容包括健康咨询、定期的CD4细胞检测、配偶告知和检测、安全性行为等，每次随访时应完成“个案随访表”的填写和网络直报。
（4）开展CD4细胞检测。
受检者一旦确定感染艾滋病病毒之后，随访责任人应尽快安排其接受第一次CD4细胞检测。
未治疗艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应每6个月接受一次CD4细胞检测。
当CD4细胞检测结果小于或等于350个/µl时，应根据被随访者的症状及依从情况将其转介到辖区抗病毒治疗定点医院接受抗病毒咨询和治疗。
（5）预防机会性感染.随访责任人在随访时，应对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身体状况进行评估，告知如何识别机会性感染的相关症状和体征，帮助其早期诊断和治疗包括结核病在内的机会性感染，提供必要的转介服务。
（6）提供转介服务。
在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康状况的变化情况在自愿和知情同意的情况下及时进行转介并填写医学转介卡。
在提供转介服务时，应与其讨论有关具体事宜，在知情同意的前提下安排转介服务，填写“医学转介卡”一式两份，转介服务结束后，接收单位把转介回执单返还随访责任人。
3、药品管理（1）各县（市、区）疾病预防控制中心在每季度末，制订出本区的下季度药品分配使用计划并上报市疾病预防控制中心。
市疾病预防控制中心将根据全市的年度药品分配使用计划上报省疾病预防控制中心。
（2）市疾病预防控制中心统筹管理全市免费抗病毒药品，建立药品储存管理制度，指定专人负责，实行专帐、专库管理。
各县（市、区）疾病预防控制中心负责建立辖区内感染者和病人的个人档案、名册，档案册及个人信息资料严格用于治疗目的，不得向外泄露。
（3）各定点医院建立抗病毒药品管理组织及制度，实行专人管理，规范使用。
建立严格的出入库登记制度，定期盘点库存药品，避免不必要的损耗，确保药物连续供应及使用效期。
（4）病人因特殊情况不能服药或出走、死亡者，各县（市、区）定点医院应将免费治疗信息卡注销，填写和上传《终止随访表》，并及时通报市疾病预防控制中心。
4、转诊（1）各级卫生行政部门负责本行政区范围内艾滋病病人转诊协调工作。
（2）确因病情变化需要在上级定点医院就诊治疗的，必须符合转诊指征，由所在地定点医院出具转诊证明，注明转诊定点医院，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人凭转诊证明和本人身份证到转诊指定医院进行转诊登记和治疗。
（3）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人合并其他专科疾病，需要接受相关专科治疗或手术但其技术要求超出定点医院救治能力的，在尊重病人选择原则下，转诊到具备相应诊疗能力的医疗机构行进一步治疗，被转诊医疗机构不得推诿或拒绝。
（4）转出和转入的定点医院应做好病人病历记录、转诊交接记录和治疗后病人的有关信息。
三、督导评估1、组织由各级卫生行政部门负责组织，相关部门参与，将艾滋病治疗随访工作纳入考核内容，每年至少进行2次督导和检查，每年组织开展一次艾滋病防治数据质量考评，确保防治数据准确。
2、日常技术支持和督导市级疾病预防控制中心利用“全国艾滋病综合防治数据信息系统”动态掌握艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理各项指标的完成情况，每季度进行疫情反馈，对工作滞后的县（市、区）进行技术指导。