生育保险申请表
河北省生育保险待遇申请表
河北省生育保险待遇申请表申请人信息
姓名：_________
身份证号码：_________
出生日期：_________
联系电话：_________
家庭住址：_________
邮政编码：_________
配偶信息（如适用）
配偶姓名：_________
配偶身份证号码：_________
配偶单位：_________
配偶联系电话：_________
配偶工作单位地址：_________
生育信息
怀孕日期：_________
预产期：_________
孩子性别：_________
宝宝出生日期：_________ 银行账户信息
开户银行：_________
银行账号：_________
申请待遇
请在以下相应的项目前打勾。
生育津贴
生育补助
医疗费用报销
丧偶生育抚恤金（如适用）伤残津贴（如适用）
其他材料
请提供以下附件：
申请人身份证复印件
配偶身份证复印件（如适用）
怀孕期间体检记录
宝宝出生证明
其他相关证明文件（如适用）
以上是河北省生育保险待遇申请表，请填写完整，并于提交时附上所需的附件材料。
如有任何疑问，请联系我们的办公电话：_________。
谢谢您的合作！。
生育保险待遇申请表
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.
本表一式四份）。
2、请携带：《生育服务证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。
3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇
入女职工社会保障卡内。
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。
请预览后才下载，期待你的好评与关注！）。
广州市职工生育保险待遇申请表(2021年2月启用)(空表)
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）单位/个人意见（必填）享受待遇人员生育/计生时情况（选填，请经办人按参保人实际情况填写）填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人填写，除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.报销生育医疗费，仅需参保人签名，无需单位盖章。
相关费用，原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，可以提现。
为加快办理速度，减少您的等候时间，如果您申请的是生育医疗待遇，请事先整理好医疗发票与费用清单，缺失费用清单的发票，我中心将不予受理。
生育医疗待遇将按政策进行结算，医保分中心将依据相关规定受理资料。
如果您属于符合政策规定的男职工未就业配偶申请生育医疗待遇，且为广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下，并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：“本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。
”3.申请生育津贴，需经参保人签字，并由参保单位盖章确认，其中丧失单位依托的女职工由本人签名代替单位盖章；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名代替单位盖章。
生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户）。
相关款项，将在受理后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知参保人。
通过广东政务服务网申请生育津贴的，用人单位可通过穗好办app，“医保专题”-“业务进度查询”栏输入参保人身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人身份证号码与受理号，切勿泄露。
如果您属于符合政策规定的丧失单位依托女职工申请生育津贴的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。
广州生育保险待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
单位负责人：填报人：电话：填报时间：200 年月日
温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、满7个月以上发生死
胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数核发。
若申领“生育
津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
无锡市企业职工生育保险待遇申请表申报单位,盖章,: 单位代码:出生年姓名社会保障号个人代码月准生证(生育证)号分娩时独生子女证号码码间新生儿出生证明编接产医流产证明编号号院1.顺产 ;2.难产(剖宫产) ;3.多胞胎胎;4.流产3个月以内 ; 生育情况 3个月以上、7个月以内 ; 7个月以上。
产期起止日期。
备注单位开户银行帐号申请报领以下生育保险待遇:豆丁文档最好英语数学标志销售1、生育津贴;2、生育医疗费;3、一次性营养费;4、妊娠期检查费;5、因生育引起的疾病医疗费;6、葡萄胎医疗费;7、子宫外孕医疗费。
1(本人生育(流产)前十二个月社会保险月平均缴费工资为元;2.补偿生育津贴元;审 3、妊娠期检查费元; 申报 4.生育医疗费元; 核单 5.一次性营养费元; 位意意 6.因生育引起疾病医疗费元; 见见 7(葡萄胎医疗费元;经办人(盖章) 8(子宫外孕医疗费元。
年月日审核章经办人(盖章)年月日年月日注:1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表(.本表一式四份)。
2、请携带:《生育服务证》或(准生证)或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿出生医学证明(原件和复印件)、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明(原件和复印件)、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票(原件)和费用清单;《独生子女证》(或户籍所在地计生部门的证明)和《身份证》复印件;因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。
3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇入女职工社会保障卡内。
豆丁文档最好英语数学标志销售。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
企业职工生育保险申请表
单位名称： 身 份 证 号 码 生育计划 证 号 码 生 育 （流产） 时 间 产假（天） 生 津 育 3个月内流产产假（天） 贴 3~7个月内流产产假（天） 晚婚晚育产假（天） 医疗费用 合计拨付 金 额 发票单据（张） 万 仟 佰 单位代码
姓
名
独生子女 证 号 码 有关证明 件 数 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 拾 元 角 分正 联 系 电 话
说明：1、本表一式三份：企业、财务、存档各一份。 2、开户银行： 帐 号：
所在企业 意见 （公章） 企业领导： 社 保 工 伤 科 审 核 意 见 经办人：
经查该同志已参加职工生育保险， 本企业上年度月人均缴费工资 元。
社保公司业务四科经办 年 月 日
经审核，应支付生育津贴 元，医疗费用 元，合 计 元。 经办： 科长： 年 月 日
社 保 机 构 意 见 年
（公章） 月 日
生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表□机关事业单位人员□其他人员编号：基本信息参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码单位名称生育/就诊时间医院名称单位经办人联系电话申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□属于宫内节育器嵌顿□输卵管或输精管复通生育其他费用补贴□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）□生育津贴（限女职工申请）申报情况 生育多胞胎申请胎数胎次男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1 并发症2 并发症3□非定点医疗机构□异地□延期□医保卡未发□其他情况情况简述：单位意见（加盖单位公章）年月日票据张数产前费用总额费用合计住院费用总额以下由工作人员填写提供资料□申请人身份证、银行卡（复印件）□单位经办人身份证（复印件）□社会保险待遇支付确认书（转账支付应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□异地生育情况说明（单位盖章）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□诊断证明（原件）□门诊病历（住院生育可不提供）□住院病历首页（复印件并加盖医院印章）□出院记录（或分娩记录）（复印件并加盖医院印章）□住院报销票据（原件）□产前检查发票（原件）□汇总费用清单（复印件并加盖医院红章）□其他材料（其他特殊情况应备）社保中心资料签收人（签名）：年月日备注：说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔填写，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；生育3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
西咸新区社会保险管理中心。
生育保险待遇申请表-范本模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1。
“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2。
申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:①生育医疗费发票原件一份;②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份.
(2)申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；
②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的:①结婚证复印件一份;②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份;④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.。
男方生育保险待遇申请表
单位公章
说明：一、本表格为生育保险金支付明细，不作入帐证明。
二、申请领取生育保险金必须提供以下证件影印件；
1．夫妇双方身份证；
2．《婴儿出生证》；
3．《独生子女优待证》
三、生育后三个月内申报办理。
四、本申请表一式二份。
经办人：联系电话：申报日期：年月日
（表一）
单位公章
说明：一、本表格为生育保险支付明细，不作入帐证明。
二、申请领取生育保险金必须提供以下证件影印件；
1．《准生证》；
2.产妇本人的身份证；
3.《婴儿出生证》（如属剖腹产或多胞胎的要有市、镇以上医院证明）；
4．《独生子女优待证》（不领取独生待遇的可不提供）。
三、生育后三个月内办理。
四、本申请表一式二份。
经办人：联系电话：申报日期：年月日
（表二）
单位公章
说明：一、本表格为生育保险金支付明细，不作入帐证明。
二、申请领取生育保险金必须提供以下证件影印件；
1．《准生证》或单位证明；
2．《结婚证》；
3．参保者本人的身份证；
4．县、镇以上医院产假天数证明。
5．社保经办机构认为需提供的其他资料
三、流产或引产后三个月内申报办理。
四、本申请表一式二份。
经办人：联系电话：申报日期：年月日。
生育保险异地申请表
沈阳市社会医疗保险管理局意见 经办人签章：
（单位盖章） 年 月 日
（单位盖章） 年 月Байду номын сангаас日
注： 1.此表一式两份，规格为A4纸，一份生育保险部门留存，一份由参保人员在审批结束后 妥善保存，作为申报生育医疗费补贴凭证； 2.请参保单位经办人员及参保人员仔细阅读背面的《异地就医须知》； 3.参保职工由用人单位盖章，灵活就业人员及居民参保者由社区盖章； 4.此表可网上下载（下载网址为：）。
沈 阳 市 生 育 保 险
异 地 生 育 申 请 表
姓 名 年 龄 怀孕周数 医保编号 本人联系电话 分娩□ 流产□ 引产□ 计划生育手术□ 投靠父母□ 身 份 证 号 单 位 名 称 异地生育项目 异地居住地址 异地生育原因 单位（社区）意见 单位派出机构□ 夫妻两地分居□
单位（社区）盖章 年 选定医疗机构信息 医院名称： 医院地址： 医院等级： 一级□ 二级□ 三级□ （医疗机构盖章） 年 异地医疗保险经办机构意见 月 日 月 日
生育保险待遇申请表
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。
2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。
引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。
(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。
4、本表一式二份。
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生育保险申请表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用
明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，
二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊
医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。