小儿麻醉完全版

循环系统
新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心 排血量，只能通过增快心率来增加心排血 量 迷走张力较高容易出现心动过缓（低血 氧、迷走刺激、吸入性麻醉药） 婴儿心脏对心率增快耐受性好，心率200 次/min，也不会导致心输出量下降。 无心脏疾病的，一般不易出现心律失常

循环系统

大多数小儿可以耐受20%一下的失血量，血 细胞比容25%是避免输血的最低水平。

二、部位麻醉
在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也 可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进
行手术。
施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉
机、氧气及急救用品。
部位麻醉
腰麻

适用≥5岁,一般情况良好,下腹部及下肢和 会阴部手术 当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及 时用辅助药。

穿刺部位一般为L3-4或者L4-5(小儿的脊 髓和蛛网膜终止部位均较成人低）
2，计算最大允许出血量 估计血容量*（病儿HCT-30） MABL= 病儿HCT （对于3个月以内的婴幼儿，其血细胞比 容应保持在35%以上。）
六、补液
溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代 谢的需要，(糖需要量每日约为5g/kg) 小儿输液安全范围小，最好采用可调节 输液器。

电解质的补充，理论上维持量可以用等 渗的电解质 对于已经存在电解质，酸碱紊乱参照血 气结果来确定。

七、术中输血

1、首先要估计血容量 早产儿 95ml/kg 新生儿 85ml/kg 2岁以内 75ml/kg 三岁以上 70ml/kg
Kg*4 （Kg*2）+20 Kg+40
小儿液体的生理维持量
简便的计算方法： 体重<10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg


手术与麻醉丢失量：
小手术2ml/kg· h)； 中手术4ml／(kg．h)； 大手术6ml／(kg．h)。 据血压、尿量、中心静脉压等指标增减 术前已有血容量不足者，应增加补液量


年龄
体重 (kg)
日需要量(ml/kg)
120 100 90 80 70 60 50
2周-2月 1-4 2月-12月 3-10 12月-2岁 10-12.5 2-4岁 12.5-15 4-8岁 15-25 8-12岁 25-40 大于12岁 大于40
脱水程度的估计
体

臂丛阻滞

部位麻醉
小儿主要是腋路阻滞，由于患儿难以配 合肌间沟法很少使用。

常用1％利多卡因和0.25％布比卡因的混 合液，手术时间较短时也可以单纯 用 0.8-1％利多卡因 。腋鞘容积(ml)=年龄 ×2+4

骶管麻醉
适于年长儿会阴部手术；学龄前期、婴 幼儿下腹部及下肢手术。 新生儿骶管容积小.脊柱生理弯曲度小,硬 膜外腔组织疏松, 穿刺简便且局麻药容易 扩散,能获得较广泛的阻滞范围。
1、患儿心理状态： 2、纠正营养不良： 3、麻醉前禁食、水，为了避免呕吐和误 吸。 年龄 禁食时间 禁饮时间 6个月以下 4小时 2小时 6个月-3岁 6小时 3小时 ＞3岁 8小时 3小时
对于禁食禁饮新的研究

胃内水吸收很快，60min后仅有微量残余 ，无论是胃容积还是胃酸浓度，术前两 小时进食清饮料的患儿并不比术前6小时 进食清饮料的患儿高，并且可减轻患儿 禁食禁饮引起的术前烦躁等症状。因此 禁饮时间相应的缩短，安全性还是有保 障的。
基础麻醉
1、消除患儿的精神创伤， 2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿， 减少使用全身麻醉的机会。 基础麻醉方法有：（硫喷妥钠直肠内灌 注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮）通常 的做法是肌肉注射氯胺酮。
气管内麻醉
（一）气管插管的适应症：
①头颈部、口腔手术； ②胸腔、心血管手术； ③重危患儿手术； ④特殊体位手术：如俯卧位、坐位等； ⑤饱胃、肠梗阻手术。 禁忌症 急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道 感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿
征
脱水程度(占体重%)
5 10
皮肤张力低,口腔黏膜干燥 前囟凹陷,心动过速,少尿
眼球凹陷 低血压
昏迷
15
20
手术中体液补充

液体的生理维持量 术前禁食损失量（术前丧失量的50% 第一个小时补充，第2,3小时内各补 充25%

手术与麻醉丢失量
小儿液体的生理维持量
体重（kg） 每小时液体需要量
小于10 10-20 大于20
体温调节

对于新生儿最理想的环境温度是32～ 34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50 ％。 麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊 厥

神经系统

婴幼儿神经髓鞘发育不完善，用呼吸抑制药应 慎重。 迷走神经张力较高，术中易发生心率变化。 对出血的交感反应低； 神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂 敏感。(可以减少肌松药的用量）
二、麻醉前准备

上呼吸道感染者施行全麻可发生喉痉挛 或支气管痉挛紫绀等,应暂停择期手术. 体温在 38℃以下且无其他症状，可以施 行全麻，（有时候发热时由于禁食禁饮 时间过长引起的脱水热，可以手术）但 发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾 病，应暂缓手术；



急诊高热病儿应最好采用物理的、化学 的方式将体温降至 38.5℃以下手术最安 全。 留意患儿是否有流鼻涕。

一
全身麻醉
（一）常用药物 1．七氟醚、异氟醚；（氟烷，由于血/气 分配系数较高，麻醉恢复较慢，麻醉过浅 时易导致喉痉挛，现在已经被七氟烷取代， 其对呼吸道无刺激性，其血/气分配系数 较低，起效快，恢复也快。异氟醚，缺点 是有刺激性气味，易导致屏气，咳嗽及喉 痉挛，其明显增强去极化肌松药的作用， 可以减少肌松药的剂量，小儿的苏醒较慢， 尤其对于新生儿，需要提前停药。）
4．氯胺酮 ；静脉1-2mg/kg 5．肌松药 琥珀胆碱、(1-2mg/kg)泮库溴铵 和维库溴铵（0.1mg/kg）及阿曲库铵(0.30.5mg/kg，顺式阿曲库铵（0.15-0.2mg/kg) 其肌松作用是阿曲的四倍，不引起组胺 释放，无心血管不良反应，现在在儿童 中广泛使用。 6 丙泊酚和氯胺酮 ，癫痫病人慎用。
代 谢
小儿的基础代谢高于成人。 冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升 高都可使氧耗量增加2～3倍。 禁食时间长易发生低血糖及代酸。
一、麻醉前评估

根据 ASA 的分级标准评估： 第1、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力良好； 第Ⅲ级患儿，麻醉存在一定危险性； 第Ⅳ、V级患儿，麻醉危险性极大。
二、麻醉前准备

骶管麻醉

穿刺方法：基本同成人，侧卧位，于骶 裂孔凹陷明显处，（三角区）5ml的注射 器针尖针（或者用七号针尖）斜45度向 头端进针，当穿刺针通过骶尾韧带时有 较明显的突破感，向骶管推进2-3cm即可 ，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可 注入药液。如果有血，取消骶管麻醉。
骶管麻醉
小儿骶管特点： 小儿的骶管有很多并不是在正中，而是 偏上或者下，穿刺时注意骨性标志。 有些先天性畸形的小儿，如无肛，脊膜 膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如 果穿刺不顺利，有明显的血抽出，或者 没有明显的落空感，放弃骶管麻醉。
2. 芬太尼、瑞芬太尼；(fen 2-4ug/kg ,rf 0.5-2ug/kg) 2岁以下慎用芬太尼，在静吸 复合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延 长患儿苏醒时间， 3．异丙酚（propofol）目前不主张用于3 岁以下小儿，个别制剂说明可以用于三 岁以下小儿，如静安。具体用法为23mg/kg,依托咪酯(很少用于小儿）没有使 用经验。

气管内麻醉
（二）气管导管选择:
对于大于2岁的，导管内经(mm)= 4.0 （3.5） + 年龄(岁)/4（一般都准备大小各半号的气管 导管） 导管深度(门齿): 2岁12cm 2岁以上=12cm + 年龄/2（经鼻导管增加2cm） 6岁以下常不带套囊， 6岁以上常用带套囊导管（口腔内手术一般 选择有套囊的）
Байду номын сангаас
术中输液输血
小儿麻醉期间输液输血
是保证手术安全的重要措施！
小儿体液分布
新生儿体液占体重的80％，婴儿占75％， 均比成人(55％~60％)为高。 小儿全身体液中有50%为细胞外液。 小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水， 而术前禁食及手术创伤均有体液丧失， 必须及时补充。

体液的日需要量
呼吸系统
4、小儿气管分叉高，（在T2水平，成人 在T5水平），小儿气管分叉角度两侧 基本相同;插入两侧机会均等，插管后 必须听呼吸音，在导管固定后再次确 认。 5、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.
呼吸系统

肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气 道阻力高，FRC（功能残气量）低，肺总量 低，闭合容量高,耗氧量高，应特别重视呼吸 的管理。

气管内麻醉
（三）气管内插管的并发症
1、口咽、声带及气管粘膜损伤， 2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤， 3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、 导管脱出、肺部感染等。
气管内麻醉
（四）预防插管后喉水肿的措施
1、选择大小合适而优质的导管； 2、喉镜、导管严格消毒； 3、麻醉中避免导管移动； 4、严格无菌操作； 5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。
骶管麻醉
用药量：最大剂量为利多10 mg/kg， 布比2.5mg/kg. 浓度：新生儿0.5%；1-3岁0.8%； 3-5岁0.8%-1%， 为计算简便：kg*(0.8-1)ml,比如新生儿， 用lido 0.5%,体重是5kg的话，用4-5m。

骶管麻醉
布比1—2 mg/kg，浓度＞10岁0.25%； 5~10岁-0.2~0.25%； 3~5岁-0.2%， 一般短小手术，小儿的包皮过长，疝气， 肠套叠，单纯用lido就可以了，而尿道下 裂，隐匿阴经，时间超过一个小时的用 lido和布比的混合液。
三、麻醉前用药
目的 1、是使患儿镇静，减少焦虑； 2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；

3、减少麻醉中自主神经反射； 4、减少麻醉药用量；
用药原则及剂量:
1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇 痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg 2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，可以用 镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东 莨菪碱或长托宁代替阿托品。 3、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础 麻醉，ketamine 4-10mg/kg im.(一般用到8就 可以了。）
小儿麻醉
pediatric anesthesia
苏州九龙医院麻醉科
概 述
小儿年龄范围自出生至12岁。 1个月以内称新生儿， 1岁以内称婴儿， 2~3岁称幼儿， 4~12岁为儿童。 年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。
麻醉相关 的小儿解剖生理特点
呼吸系统
1、头大，舌大，颈短，喉头位置高(小儿 在 C3,4 ，成人C5,6），是影响气管插 管的因素； 2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较 狭窄； 3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环 状软骨水平 ；（有时候导管能够过声门， 不能下去，不能暴力，通常选择小半号 的气管导管。）
腰麻
特点：

小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。

小儿循环功能良好，血管弹性好，有较 大的代偿能力，心率和血压变化小。
腰麻

麻醉药用法：0.5%布比卡因（等比重） 脊柱长度*0.03ml
比如脊柱长度(c7-s5)是40cm的话，用 40*0.03=1.2ml
现在基本上也很少用了。
硬膜外阻滞
部位麻醉
由于大多都要基础麻醉，不能测平面， 现在已经被其它麻醉方式替代。 对婴幼儿(3岁以内)可直接行骶管阻滞。

小儿的血压：年龄*2+80
体温调节

新生儿体温调节机制发育不全。

体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑 制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。
体温调节

新生儿，一般是带着暖箱进入手术室的， 儿童医院每个手术床都配有电热毯，新 生儿，三个月内的早产儿，一般都会使 用，特别短小手术除外，术中检测体温， 根据情况调节，时间超过两个小时的手 术，需要为婴幼儿做简易衣服保温。
气管内麻醉
（五）麻醉诱导
常用静脉快速诱导； 也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。
气管内麻醉

(六)喉罩的应用，现在已经广泛使用， 一般短小手术，在没有禁忌征的情况下 都可以使用。

(七)全麻装置
小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小， 无重复吸入。 4岁以上或体重大于20kg的 患儿通常可使用成人型麻醉机。 但是婴幼儿(体重<15kg，或年龄<3岁)， 常用小儿麻醉装置.