慢性病鉴定审批表
职工、居民慢性病审批表
吕梁市城镇居民基本医疗保险慢性疾病审批表
患者姓名 人员类别 身份证号 诊ห้องสมุดไป่ตู้病种 性 别 年 龄 县 （市、 区） 定点医院 科 别
医保编号
照片
联系方式
病 历 简 要
主治医师： 定点医疗机构意见 医保审核意见
（章）
（章）
主任签字： 年 月 日
负责人签字： 年 月 日
说明： 1、参保患者申请慢性病门诊医疗待遇时，应填写审批表，须经当地二级以上医疗机构加注意见 和当地医保经办机构审核、审批，按年度报市医保中心备案。 2、此表一式三份，定点医疗机构和当地医保经办机构各一份，市医保中心备案时留存一份。
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
慢性病审批表
繁昌县城镇职工基本医疗保险慢性病鉴定审批表
备注：
1、门诊慢性病可申报病种共25种，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、类风湿疾病、慢性胰腺炎、结核病、肠粘连、脑血管意外恢复期、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、心律失常、冠心病、帕金森氏病、高血压病（Ⅱ期以上）、糖尿病、慢性前列腺炎、前列腺增生症、红斑狼疮、慢性萎缩性胃炎、器官移植后排斥治疗、慢性盆腔炎、精神病、麻风病等。
2、申报门诊慢性病需提供：医学证明材料（病史、化验报告、诊断证明等）和身份证原件及复印件。
3、本表一式两份。
恶性肿瘤等6种重症慢性病审批表
濮阳县城镇职工重症慢性病
鉴定申批表
单位： 姓 名 性别
年龄 照片 医疗卡号 职 别
家庭住址 联系方式
身份证号
申请鉴定病种：（请在编号上打√）
1、慢性肾功能不全；
2、器官、骨髓移植术；
3、恶性肿瘤；
4、糖尿病并发症；
5、脑血管意外后遗症；
6、慢性阻塞性肺疾病；
7、再生障碍性贫血；
8、肝硬化；
9、慢性心力衰竭；
10、类风湿性关节炎；11、精神类疾病；12、系统性红斑狼疮；13、结核病；14、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；
18、重症肌无力；19、帕金森病；20、血友病
治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）
本人或家属签名： 年 月 日
提供病史资料名称：（县级以上医疗机构诊断证明书和病历资料）
本人或家属签名： 年 月 日
单位意见：
印章：
年 月 日
医疗专家鉴定意见：
签名：
年 月 日
填表说明：人员基本信息、申报病种、治疗情况、提供病史资料名称与单位意见应由本人和实填写 备用照片 粘贴处。
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
青海慢特病申请审批表
青海慢特病申请审批表青海慢特病申请审批表一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、就医情况1. 就诊医院名称：2. 就诊科室：3. 就诊医生姓名：4. 就诊时间段：三、疾病信息1. 疾病名称：2. 疾病确诊时间：3. 疾病描述：（包括症状、发展情况等）四、治疗方案1. 治疗方法：（药物治疗、手术治疗等）2. 治疗周期：（预计需要多长时间）3. 治疗费用：（预计需要多少费用）五、家庭经济情况1. 家庭人口数：2. 家庭收入来源及金额：（工资、租金等）3. 家庭负债情况：（贷款、债务等）六、申请理由请详细说明您申请慢特病审批的理由，包括以下内容：1. 经济困难程度：请具体描述您家庭的经济状况，包括收入、支出、负债等情况。
2. 疾病对生活的影响：请详细描述您的疾病对日常生活的影响，包括工作、学习、家庭生活等方面。
3. 治疗费用承担能力：请说明您目前是否有能力承担治疗费用，以及是否存在其他经济援助措施。
七、附加材料请提供以下附加材料：1. 身份证复印件：提供本人身份证复印件。
2. 医院诊断证明：提供医院出具的疾病诊断证明。
3. 医保卡复印件：提供医保卡复印件。
八、申请人签字申请人签字：以上是青海慢特病申请审批表的详细内容。
根据表格要求填写相关信息，并在申请理由部分详细描述个人经济困难程度、疾病对生活的影响以及治疗费用承担能力。
同时，需要提供身份证复印件、医院诊断证明和医保卡复印件作为附加材料。
在申请人签字处签字确认。
这样填写完整的申请表有助于顺利进行慢特病审批流程。
重症慢性病审批表
新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表
本年度因同一种病住院治疗并经新农合补助过的参合农民，不再提供诊断依据；如果没有住院治疗过 的，需到市人民医院、市中医院、市二院进行专科检查，并将诊断证明及有关检查单附于此单背面。
姓 名 性别
年龄
是 否 已发证 家庭住址
电 话 医疗证号
申报疾病 名 称
身份证号
类 别 既 往
治 疗 经 过 住 院 日 期 住院号
所 住
医疗机构 诊 断 医疗费用（元） 补助金额 （元）
指
定 医 院 诊 断
意 见 诊断依据：
医 师： 科主任： 院农合办意见：
签 章： 年 月 日
市、乡农合办审核意见：
审核人： 审批人： 年 月 日 领导审批意见：。
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围1、糖尿病；2、高血压二期以上；3、肝硬化；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、慢性再生障碍性贫血；6、脑梗塞后遗症；7、脑出血后遗症；8、慢性活动性肝炎；9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料：1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；2、提交本人身份证复印件；3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：1、复查确认的时间。
对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
居民慢性病门诊治疗审批表
河池市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表
编号：
注： （1）患者申请慢性病门诊治疗到二甲以上（含二甲）医院确诊后，由该医院填写此表。
（2）此表送参保地医保所审批时须附：患者个人申请书、疾病诊断证明书、有关检查报告单、 近期个人病史材料（如出院小结、住院病历等）。
（3）每次就诊必须附有门诊病历，一年报销一次，凭慢性病门诊治疗审批表，本年度的医疗费 用于次年元月份办理报销。
（4）慢性病门诊治疗执行每年申请审批，否则不能享受当年度慢性病门诊治疗待遇。
（5）此表填写一式二份：申请人持一份，医保所留存一份。
大同市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表
★★★★★
大同市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表
注：1、参保人员首次进行审批时，需如实填写本表一式三份（不复复写）。
同时附定点医疗机构出具的诊断证明及加盖就诊定点医疗机构公章的病例复印件。
劳动局医疗保险科、参保人员、定点医疗机构各一份。
2、经首次审批后，从次年起，参保患者需按年度填写门诊慢性病定期治疗审批表，经慢性病领导小
组批准后继续治疗。
3、治疗方案内容须在我市医疗保险诊疗项目和用药范围内，方可按规定予以支付。
4、门诊慢性病审批结算工作按自然年度进行，当年有效。
结算周期可根据本人情况，按照季度、半
年或一年进行一次。
在一个结算年度内，起付标准均按一次收取。
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慢性病审核表
赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。
门诊特殊慢性病申请流程。
慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
经办人：年月日
说明：一、鉴定审批表后需附定点医疗机构的：近一年县级医院以上住院病历、诊断证明、新农合证复印件、户口（身份证）复印件，一寸相片
二、此表一式三份：旗县区经办机构一份，乡镇卫生院一份，患者一份
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
医疗证号
户主姓名
贴
相
片
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址
乡（镇）村
慢特病病种名称个人理由（家庭经状况）申请人：年月日乡镇卫生院意见
经办人：年月日
县级医院意见
经办医生：年月日
鉴定专家组意见
慢特病鉴定结果：
经办人：年月日
旗县区经办机构意见
经办人：年月日
慢性病申报样表
自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。
2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。
3、身份证、医保卡复印件各一份。
4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、
癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、
慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。
压2期以上、红斑狼疮、。
慢性病鉴定表
涡阳县新农合慢性病鉴定审批表
姓 名 性别 年龄 职业 联系电话 身份证号码 新农合就诊证号 家庭住址 诊断结论 诊断医院 申报鉴定的慢性病病种
镇（场、街道） 卫生院合管科 意 见
县新农 慢性病鉴定 专家组意见
经审核：符合涡阳县新农合2014年慢性病标准。 专家签名：
县新农合 慢性病鉴定工作 领导小组审批 意 见 备 注
同意慢性病鉴定专家组意见。 签章：
审核后慢性病就诊证号：
附：二级以上（含二级）公立医疗机构诊断证明材料（包括病例、诊断证明书、相关 辅 助检查报告单、X线片等）和一寸照片两张。