绕肝提拉法前入路肝切除术_孙登群

第3期第21卷肝胆胰外科杂志收稿日期：2008-07-03作者简介：孙登群（1973-），男，安徽怀远人，医学硕士，主治医生。

肝切除技术发展的原则是尽量减少出血、最大限度地保留残肝的功能。

改进肝切除术、发展更先进的断肝技术是肝脏外科专家重要的研究课题。

近年来，随着人们对肝脏解剖的理解加深、新的手术器械的应用以及肝切除术手术进路的拓宽，肝脏外科发展迅猛。

绕肝提拉法前入路肝切除术自报道以来越来越受到肝脏外科医师的重视。

现结合文献对之介绍如下。

1历史与现状绕肝提拉法前入路肝切除术是对前入路肝切除技术改进后的结果，是指为减少残余肝脏组织缺血再灌注损伤、减少肿瘤细胞在肝叶切除过程中的血行播散、减少断肝过程中损伤下腔静脉及其周围血管，利用置于下腔静脉前面的弹力带环绕肝脏将其提起，在未游离肝脏的情况下通过前方入路进行断肝，然后离断肝周韧带，最后进行肝叶切除。

这不仅有利于减少术中肝脏组织机械损伤、缺血再灌注引起的肝脏损伤，同时又符合肿瘤外科原则，减少了医源性癌细胞扩散，而且还降低了肝后血管损伤的几率，增加了肝癌切除率、扩大手术适应证。

香港大学玛丽医院最早应用前入路肝叶切除技术开展了肝脏右叶巨大肿瘤的切除术[1-2]。

随后该技术逐渐应用于肝脏巨大血管瘤[3]、尾状叶肿瘤[4-5]的手术中。

同传统后入路肝叶切除相比，该术式可以减少出血，降低手术死亡率[6]，但是该术式由于在有些情况下，如手术进行到肝脏实质深面接近下腔静脉时，手术操作空间非常狭小，暴露困难，肝断面深部的出血，如肝右静脉或其属支出血将非常难以控制，这使该技术的广泛开展受到影响。

Belghiti 等[7]首先报道利用止血钳插入肝后下腔静脉前间隙，置带提拉肝脏，以此辅助下利用前入路法在不游离肝脏的情况下完成浸润横膈的右肝肿瘤的右半肝切除术，Belghiti 称此技术为liver hanging maneuver （LHM ，绕肝提拉法前入路肝切除术）。

吴志全等[8]在国内最先开展前入路肝叶切除，彭淑牖等[9]最早进行前入路肝后置放绕肝带肝叶切除，并且将其译为绕肝带提拉肝脏(简称绕肝提拉法)切除，但同时发现在使用该手法时，容易出现肝脏卷缩成团，绕肝带滑脱。

因此他们进行了若干重要改进：包括两根绕肝带的同时使用、止血板的设计、肝门分叉上方隧道的建立等，从而进一步提高了前入路法的安全性和显露效果。

至2004年5月，其共积累病例47例，并且进行了报道[10]，说明肝后隧道的建立和绕肝带的放置是一种安全可行的技术，这种技术对于前入路肝切除中肝断面的止血和肝内外管道的指示和保护都具有很好的作用。

随着各种改良方法的应用，绕肝提拉法前入路肝切除术逐渐拓展到左半肝切除[11]、活体肝移植(living donor liver transplantation ，LDLT)供肝切取[12]、背驮式肝移植(piggyback liver transplanlation ，PLT)的病肝切除中[13]，以及肝脏转移性肿瘤进行射频消融术后复发、肿瘤与周围广泛粘连的病例[14]，最近Ogata 等[15]报道应用该方法进行242例肝叶切除，证实该手术方式切实可行，值得推广。

2肝脏应用解剖学的支持该手术最大的难度是在肝后间隙中建立肝后隧道，基础解剖学的研究[16-17]发现下腔静脉前壁中线有一无血管区，可以进行盲性分离，支持该术式是一种安全、可行的技术，能用于临床实践。

肝后间隙，又称Couinaud 间隙，主要是指肝脏尾状叶和肝后下腔静脉之间的网状间隙，包括汇入下腔静脉的肝短静脉。

Belghiti 等[7]发现肝后下腔静脉前，右下肝静脉（IRHV ）和最粗大尾状叶静脉之间有一1.0cm 宽的无血管区。

Meng 等[17]测定无血管区长4.1～7.8cm ，平均(6．4±1.0)cm 。

Hirai 等[18]通过176例尸肝标本的解剖后发现肝后下腔静脉前方主要有引流Spiegel 氏叶的尾叶静脉、引流第Ⅵ和第Ⅶ段的IRHV 和右中肝静脉(MRHV)、第Ⅸ段的肝短静脉三类主要血管。

无血管通路大都在尾叶静脉和IRHV 之间，该间隙平均宽度为（1.6±0.8）cm ，该间隙从共干至Spiegelcs 氏叶的尾侧端纵向长度大约为（6.3±1.1）cm ，表明通过该间隙盲性分离是可行的。

彭淑牖等[19]在进行手术时，利用止血钳穿过肝后下腔静脉前方，尽管是盲性分离，7例患者均未发生出血，进一步证实了该间隙内无重要血管分布，存在一个无血管区。

由于我国是乙肝大国，肝硬化患者较多，国外绕肝提拉法的相关绕肝提拉法前入路肝切除术孙登群综述，龚仁华，王敬民审校（武警安徽省总队医院外一科，安徽合肥230041）［摘要］绕肝提拉法前入路肝切除术作为一种不过多搬动、游离肝脏，手术创面出血较少的切肝新方法，既能够提高难切性肝癌的切除率，又能减少肝脏缺血再灌注损伤造成的肝功能损害。

该术式使一些原本无法进行或视为禁区的肝胆外科手术成为可能。

目前该术式得到越来越广泛的开展，本文对其应用现状作一综述。

［关键词］前入路肝切除；肝切除术；肝脏；绕肝提拉；综述文献［中图分类号］R657.3［文献标识码］C ［文章编号］1007－1954（2009）03-0250-03·文献综述·第21卷第3期2009年5月肝胆胰外科杂志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery Vol.21No.3May.2009第3期第21卷研究缺乏对肝硬化患者肝后隧道建立的安全性研究，国内王峻峰等[20]研究发现：该手术对于我国广大合并肝硬化的肝脏肿瘤和肝移植患者同样有着实用价值。

3手术技术操作手术采用全身麻醉或加用硬膜外麻醉，根据病变的部位以及所要进行的手术方式，采用不同的切口：右侧肋缘下切口、双侧肋缘下切口或倒T字形切口。

经典的绕肝提拉法前入路肝切除术应用于右半肝切除，手术操作要点包括[7]：切除胆囊，肝门留置阻断带，预防出血；分离出肝右静脉和肝中静脉，显露肝上静脉窝，再往下分离2cm；显露肝下下腔静脉，沿肝下下腔静脉向上分离，离断结扎细小尾状叶静脉、肝右下静脉；在肝右下静脉的左侧，紧贴尾状叶的后方、下腔静脉的前方并且沿其中线，伸进长血管钳，向头侧小心分离推进，必要时可以用手指进行分离，直至肝右静脉和肝中静脉之间，约4~6cm，建立肝后隧道；从隧道一端引出弹力牵拉带，将弹力带头尾端相互交叉，绞索，并夹紧固定在肝脏的表面；沿正中裂劈开肝脏，分离肝实质至下腔静脉前面；分离结扎肝右静脉，分离冠状韧带和三角韧带，移去肝脏标本。

手术最为关键的是肝后隧道的建立，其次助手提拉肝脏时，需要注意牵拉的方向，用力要柔和，牵引方向应该根据需要切除肝脏的位置不同进行调整，以免撕裂肝后静脉。

随着该手术应用范围的不断推广，手术操作要点也在不断改变：肝右下静脉、尾状叶静脉或肝右静脉根据手术方式保留或结扎，进行右半肝切除结扎右肝下静脉、肝右静脉，如果进行肝中叶或扩大左半肝切除需要结扎尾状叶静脉。

同时各种降低手术风险的改良措施也在不断尝试：Ettore等[21]在肝后隧道分离过程中结扎肝右静脉和肝中静脉以外的所有静脉，包括肝右下静脉，扩大盲性分离的范围。

彭淑牖等[19]辅以食指钝性推进，或者使用Forgaty(Fr5)气囊导管，插入一段充气一段，逐步前进，减少了隧道建立出血的可能性；Meng等[17]提出应用腹腔镜辅助下游离肝后隧道，也可以减少出血发生的可能。

Kokudo 等[12]指出在建立肝后隧道时，血管钳应该蛇样穿行，找出肝短静脉之间的间隙，血管钳不能太靠近左侧，以免损伤粗大的尾状叶静脉。

而彭淑牖等[10]还设计了止血板，用于增加摩擦力防止绕肝带滑脱；另外还尝试双绕肝带（肝后隧道内穿过两条绕肝带，分别阻断两侧肝脏）局部血流阻断，减少肝脏缺血再灌注损伤，这对肝硬化患者进行肝切除手术和活体肝移植供肝的切除具有至关重要的意义。

Kukudo等[12]特别强调了处理不同的肝蒂和肝静脉分支结构时要对绕肝带放置位置多次进行调整，以获得对于该分支结构最大的处理空间。

这样的技术在肝移植中供体的手术获得了满意的效果。

术中超声等辅助检查也使该术式的应用更加安全，既可以减少在断肝过程中损伤血管、胆管的可能[22]，又能缩短肝后隧道分离的时间，提高分离的安全性[15]。

4手术适应证绕肝提拉法前入路肝切除术作为一种不过多搬动、游离肝脏，手术创面出血较少的操作方法，既能提高难切性肝癌的切除率，避免常规肝切除操作过程中挤压肝脏引起的肿瘤血行播散，又能减少肝脏缺血再灌注损伤造成的肝功能损伤，目前该手术方式正在普及。

Belghiti等[7]认为该手法主要适用于侵犯横膈的右肝巨大肿瘤或切除时不能游离肝脏的右半肝切除术，如果肝肿瘤侵犯肝后下腔静脉，肝组织同下腔静脉前方粘连：如以前进行过肝切除术，术前肝动脉栓塞过的患者均不能使用该技术。

彭淑牖等[19]认为一些复杂肝切除术，如左半肝切除术，扩大半肝切除术以及需劈开肝中裂的手术（包括中央型肝癌、胆管癌栓，超高位的医源性胆管损伤，BismuthⅢ或Ⅳ型肝门胆管癌）等，均是该方法的主要适应证。

随着手术数量的积累，手术熟练程度的增加，手术适应证逐渐放宽：Kokudo等[12]自2000年3月-2002年8月应用绕肝提拉法进行71例肝移植手术的供肝切取，发现这种新的手术方法非常有用，应该推荐为肝移植中提高供者的安全性和移植物质量的首选方法。

大宗的病例报道来自单中心经验：Ogata等[15]自2000年6月-2005年7月应用绕肝提拉法进行242例肝叶切除，认为该手术方式有一个熟练的过程，存在一个“学习曲线”，熟练后94%的肝叶切除均可应用该方法，绝对的禁忌是肿瘤浸润肝后的无血管区。

Ettorre等[23]进行了120例背驮式肝移植手术中，2例手术失败，其中1例为曾经进行右半肝切除，肝后粘连，无法进行绕肝提拉。

对于肝脏转移性肿瘤，射频消融术后复发，如果应用常规方法，射频引起的粘连分离非常困难，强行分离只会引起大出血，或出现各种副损伤，最近[14]认为这时应用绕肝提拉法可以避免游离粘连时引起的副损伤，作者通过观察10例认为该方法在这类患者是首选的。

由于绕肝提拉法前入路肝切除术存在一定的技术要求，特别是在肝后隧道建立时会引起下腔静脉或细小肝短静脉的大出血。

所以几乎所有的文献均要求手术者具有丰富的肝脏外科经验，熟悉肝脏外科的解剖以及各种肝脏外科手术器械，最好由专门的肝脏外科专业小组来操作。

随着肝脏外科的发展和对绕肝提拉法前入路肝切除术优点的认识，以及各种手术器械、手术方法的优化，该手术方式可能会被逐渐推广，在各级医院应用于各种类型的肝叶切除术，特别是应用于肝脏恶性肿瘤切除术和活体肝移植的供肝切取。