心脏外科教案

心脏外科 形成较晚． 发展迅速 ，已成为 课件
外科专业中的新兴学科。
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心外手术的发展阶段 20 世纪 40 年代后期 .
课件
心内闭式手术的发展阶段 1954 —1956 年
心内直视手术的发展阶段。 1957 —1962 年
冠状动脉手术的发展阶段
1960-]974 年 瓣膜替换和心脏移植手术的发展阶段
先天性心脏病的
1965 — 1980 年
种类及病因
体外循环示意图
体外循环（心肺转流 ) ㈠ 定义 : ㈡作用和意义 :
年
月
日
课堂设计和时间安排
简述我国心脏外科的 发展史， 以及我院心 胸外科发展的情况。 （5 分钟 )
Heart Disease
心脏疾病
CHD、 RHD、CAD （先天性心脏病、 后天性心脏病、 冠心
型先天性心脏病 。
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课件讲授心脏瓣
常见非紫绀型先心病
膜病的外科治 疗
动脉导管未闭
（ Patent Ductus Arteriosus,PDA)
简述 动脉导管未闭的
主动脉与肺动脉之间先天性异常通道
类型及意义
的一种， 位于主动脉峡部。 最常见的先
心病之一，占 15%~21%。女高于男，
1.4~3.0:1 。儿童和青年多见。未闭动
脉导管直径一般在 0.5~2.0 厘米。
血流动力学： 先左向右分流， 肺动脉高
压严重时， 即产生右向左分流， 称艾森
曼格氏综合征。 自然病程不超过 50 岁，
死亡原因有心内膜炎、 心力衰竭和肺栓
塞。
动脉导管未闭的类型
( 根据导管的粗细、长短和形态 )
PDA的手术适应症
①有症状的早期手术； ②无症状的学龄
主； （4) 高龄（ 50 岁以上 ) 有心衰，
经内科治疗后争取手术。 （ 5) 原发孔缺损应争取早日手术。
原发孔房间隔缺损与继发孔房间隔缺 损鉴别
室间隔缺损 Ventricular Septal Defect,VSD 心室间隔部位的异常交通， 占先心病的 12%~20%居, 先心病第 2 位。其病理生理 产生血液动力学的基础， 是心内自左向 右分流及其分流量的大小。 分流增加心 脏的负担， 导致心肌肥厚， 还引起肺血 管的病变，反过来改变分流量的多少， 甚至造成右向左分流。
未手术 TOF预后差： 25%死于 1 岁内； 40%死于 3 岁内； 70%死于 10 岁内；
90%死于 40 岁内。
目前从婴儿到成人都可采用四联症的 矫正手术。手术死亡率 0~5%，晚期死 亡率 2~6%，长期效果满意或良好者为 80~90%。25 年存活率为 94%，术后心功 能Ⅰ、Ⅱ级占 97%。 提示 (1) 先天性心脏病的某个疾病可单独存在， 也可以与心血管其他畸形合并存在。 如 TOF合并 PDA、ASD合并 PDA、VSD、TOF、 部分型肺静脉异位引流、 Ebstein 畸形 等。 复杂先心病的矫正手术有些是可以一 期完成，有些只能分期完成。 提示 (2) 先天性心脏病的临床表现取于心血管 畸形的程度 （PDA的导管粗细、 ASD/VSD 的缺损大小等 ) 因此而影响血液动力学 的改变。 先天性心脏病的诊断主要依靠病史、 体 检、 ECG、X 线胸片以及超声心动图检 查，大多数可以明确诊断； 对于复杂的 先天性心脏病， 需要行心导管检查及造 影明确诊断。 先天性心脏病一旦诊断明确， 除非需要 立即手术缓解症状维持生命者， 一般应 根据病变的具体情况、 病情的不同以及 患者对手术的耐受能力来确定手术时 机和方式。 一般原则为， 左向右分流量 越大，出现肺动脉高压越早， 则应尽早 手术，以免因肺动脉高压过重， 导致右 向左分流， 出现艾森曼格氏综合征， 失 去手术时机。 简单的 ASD、VSD、PDA、FS 等，在出现 明显肺动脉高压前均可手术， 以 3~6 岁 时手术为佳。 大动脉错位、 心内膜垫缺损、 法洛四联 症、右室双出口等均应一期完全纠正畸 形。如果非常复杂的畸形， 如肺动脉发 育不良， 不能一期矫治者， 可先行姑息 性手术缓解症状 （行体动脉、 肺动脉分 流手术 ) ，待病情许可或技术条件成熟 时再行根治性手术矫治畸形。 Eisenmenger 综合征 先天性心脏病如动脉导管未闭、房缺、
所组成的心脏畸形。狭窄多在漏斗部，
也可在肺动脉瓣、瓣环或肺动脉主干。
室间隔缺损较大，约等于主动脉开口， 主动脉起源于两心室， 主动脉部分向右
移位，骑跨于于室间隔缺损之上， 多位
于膜部，亦可位于肺动脉瓣下。
1、临床特点（ 1) 、（ 2)
多为儿童；
自幼紫绀，不断加重，伴蹲踞现象；可
伴呼吸困难、发育障碍、昏厥、抽搐、
缺损 ) ；
Dextroposition
of aorta
（主动脉骑跨 ) ; RV Hepertrophy （右心室肥厚 ).
1、临床特点（ 7)
?
右室造影：肺动脉情况
?
CA造影：主要注意左主冠起于
右主冠而横行于右流
2、手术时机
无条件的 3~5 岁手术；
2 岁以内手术效果最好；
任何年龄均无手术限制；
方，缺损的下方没有完整的房间隔边
缘，而是和下腔静脉入口相延续， 此型
约占 10%。
⒋混合型 同时兼有上述两种以上的
房间隔缺损
ASD的手术禁忌证
产生右向左分流， 艾森曼格氏综
合征即为手术禁忌证。
ASD的手术适应证？ （1) 诊断明确，即使无症状，应
施行手术； （2) 症状不典型，分流量占体循
环的 30%以上； （3) 肺高压，仍以左向右分流为
第 次课
授课时间： 年 月 日
课程名称 外科学
年级
专业、层次 临床医学本科
授课教师
职称
课型（大、小) 大
学时 3
授课题目（章、节 ) 外科学（第 8 版 ) 第 29、30 章
基本教材及主要参考 陈孝平 . 统编外科学教材 . 第 8 版. 人民卫生出版社
书
P300-320，
心脏血管外科学，现代心血管病学
讲授 常见紫绀型先心 病
法乐氏四联症四种 病理解剖 讲授 法乐氏四联症临 床症状、心杂音特点、 ECG、心四位片、 UCG 和心导管检查等 临床 特点 讲授法乐氏四联症的 手术时机
②高位室间隔缺损；
③主动脉骑跨（右移 ) ；
④右心室肥厚。
法洛四联症的病理解剖的定义为由特
征性室间隔缺损及右心室流出道狭窄
前手术；③合并心脏畸形的同期手术；
④有艾森曼格氏综合征的为手术的禁
忌症。
房间隔缺损
（Atrial Septal Defect,ASD)
讲述继发孔房缺分为
左 、右心房原始房间隔残留未闭的房间
四型的意义：
孔。分原发孔和继发孔型， 占先心病的
讲授 ASD的手术禁忌证
10%~20%，为先心病首位。女多于男，
目的与要求： 了解常见先心病（ ASD、VSD、PDA、 TOF)的临床特点及手术时机；
了解风心病的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识；
了解冠心病的手术指征及 CA旁路手术的基本知识；
了解体外循环基本知识； 自学： PS、COA、VSA、 CCP； CT；
常见 CHD、 RHD的病理生理。
教学内容与时间安排、教学方法：
讲授 VSD病程演变 归纳总结讲授常见先 心病（ASD、VS、PDA、) 的病因、临床症状、心 杂音、心电图、胸片、 UCG和心导管检查的临 床特点。 讲授常见先心病 （ASD、 VS、PDA、) 的手术时机 讲授常见先心病 （ASD、
病程演变： ①早期死亡或残疾，大室缺， 2 岁内死 亡率 25%； ②早期恶化，失去手术； ③进行性加重，形成艾森曼格氏综合 征， 15~20 岁； ④缺损逐渐缩小， 症状进展缓慢， 缺损 较小； ⑤自行闭合，6 月婴幼儿 35%自行闭合， 5 岁以后自行闭合的机会较少，大室缺 自行闭合的少。 临床特点 (1) 多在母妊头 3 月时母亲患上感等病 毒感染所致； 多在出生后不久发现心脏 杂音； （ 2) 除自幼易患上感外， 在出现肺动脉 高压前一般无临床症状； 临床特点（ 3) 杂音特点： P2 增强或亢进； PDA：胸左 2：震颤，连续性机器样杂 音；周围血管征阳性； P2 增强或亢进； ASD：胸左 2SM， P2 增强或亢进；伴固 定分裂； VSD：胸左伴震颤的全 SM； P2 增强或 亢进； 临床特点（ 4) 心电图特点： PDA / VSD：电轴先左偏，随着肺动脉 压的升高，电轴不偏到右偏； ASD：电轴右偏或不偏，伴完全性或不 完全性右束支阻滞； 临床特点（ 5) 肺充血，肺动脉段突出， 肺门舞蹈 ASD： DA、RV长大； LV 不大； PDA：主动脉结大，漏斗征， LA、LV 长 大明显，随肺动脉压升高， RA、 RV可 增大； VSD：DV长大，左房大，随肺动脉压升 高， RA可大。 临床特点（ 6)UCG： ASD：2-D：DA长大，房间隔回声中断；
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：
常见先心病（ ASD、 VSD、PDA、TOF)的临床特点及手术时机；
风心病 MS、MI、AS、AI 的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识； 冠心病的手术指征及 CA旁路手术的基本知识； 体外循环基本知识。
利用拍摄临床的教学资料制作电子课件，理论结合实践启发学生的思维，在经
CDFI：左向右花色分流束； 临床特点（ 7) 心导管检查 合并畸形； 一般不作心导管检查； 肺动脉高压。 心导管检查是先心病诊断的金标准。 2、手术时机 学龄前；— 身心健康 3~5 岁； 出现心衰尽早手术； 出现肺动脉高压争取手术； 婴幼儿手术问题— 孩子身心健康、 父母身心健康。 3、新的技术 PDA：介入堵塞法； ——不适合婴幼儿。 导管直径较细 0.3~0.8 厘米。 胸腔镜钳闭——婴幼儿； ASD：塑料伞堵法——中央型（缺损＜ 2cm); 胸腔镜下修补。 右胸壁打孔 ASD封堵术（缺损＜ 3.5cm) 。 常见紫绀型先心病 Tetrelogy of Fallot
DOPPLE：R探及左向右分流频 谱； CDFI：左向右红色分流束； · VSD：2-D：DV、RA长大，室间隔回
VS、PDA、) 的手术新技 术
声中断； DOPPLE：R探及左向右分流频谱； CDFI：左向右红色分流束； · PDA：2-D：LALV长大， PDA；
DOPPLE：R探及左向右连续性分流 频谱；
心房或肺动脉分流医学考研网的心脏 点、
病，动脉血流向静脉， 临床上不产生紫 制作多媒体电子
绀，称为 非紫绀型先天性心脏病 。 课件讲授常见 紫
⑵右向左分流心脏病： 即存在从 绀型先心病
向右心室、右心房或肺动脉向左心室、 Tetrelogy of
左心房或主动脉分流的心脏病。 静脉血 Fallot
流向动脉， 临床上产生紫绀， 称为 紫绀 法乐氏四联症
病)
—部分讲解
心脏血管外科疾病主要包括先天性心
脏病、瓣膜病、冠心病、大血管瘤、心
包疾病以及心脏肿瘤等。
幼儿及青少年常发的心外科疾
病为先天性心脏病。
瓣膜病、冠心病、大血管瘤、心包疾病 常见非紫绀型先
以及心脏肿瘤常发生于成人。
心病
出现症状时的年龄可帮助估计病变的 动脉导管未闭
严重程度， 在青年期前出现症状者， 常
提示病变的程度可能较重， 而于壮年期
后仍无明显症状者，则其病变常较轻。
先天性心脏病、 后天性 心脏病、冠心病 部分讲解（ 100 分钟 )
先天性心脏病的种类 及病因的意义（ 60 分 钟)
先天性心脏病 Congenital Heart Defect,CHD
先天性心脏病的种类及病因 先天性心脏病是由于在胚胎时期
和 ASD的手术适应证？
为 2：1。血流动力学：房缺时，血液
讲授在心电图、 超声和
“左向右” 分流，增加右心和肺循环的
解剖、临床表现上原发
负荷，肺动脉高压严重时， 即产生右向
孔房间隔缺损与
左分流，称艾森曼格氏综合征。
继发孔房间隔缺损的
分型
根据其发生的部位，继发孔
鉴别
房缺通常可分为四型：
⒈中央型
（又称为卵圆孔型 ) 缺损
常见先心病 ASD、 VSD、 PDA、TOF（70 分钟 ) ；风心病 MS、MI、AS、 AI 、人工心 瓣（ 30 分钟 ) ；冠心病及 CA旁路手术（ 10 分钟 ) ；体外循环（ 5 分钟 ) 。
临床思维方式启发学生的思维和学习方法；
自学：根据教学中的临床思维方式，归纳总结自学疾病； 只讲授重点。
心脏发育异常导致的各种心腔内间隔 缺损、动脉连接错误或存在异常通道
制作多媒体电子 课件讲授继发孔 房缺如何分为四
等。
型
先天性心脏病按分流方向不同分 制作多媒体电子
为两大பைடு நூலகம்：
课件讲授常见先
⑴左向右分流心脏病： 即存在从 心病（ ASD、 VS、
左心室、 左心房或主动脉向右心室、 右 PDA、 ) 的临床特
法乐氏四联症 法洛四联症是一种最常见的紫绀型先 天性心脏病。 占先天性心脏病的 12%～ 14%。在紫绀型心脏畸形中居首位，占 50～90%。本病的平均死亡年龄为 2 岁， 严重病例多在 2 岁内死亡。其预后主要 取决于肺动脉口梗阻的程度、 侧支循环 的数量以及右向左分流量。 本病常见的合并畸形有房间隔缺损， 右 位主动脉弓，动脉导管未闭和左上腔静 脉。 法洛四联症是根据 Fallot 所提出的四 种病理解剖： ①右心室流出道狭窄；
栓塞史；
1、临床特点（ 3)
胸骨左缘 SM喷射性，可伴震颤， P2 减 弱；杵状指；
1、临床特点（ 4)
ECG：电轴右偏；
右室肥大。
1、临床特点（ 5)
心四位片：肺少血，心腰凹陷，心尖圆
隆上翘，“靴型心”。右室大，主动脉
增宽右移。
1、临床特点（ 6)
?
UCG：RFS（右室流出道狭窄 ) ，
PAS（肺动脉狭窄 ) ； VSD（室间隔
位于房间隔的中部， 相当于卵圆窝的部
位，四周为卵圆窝的边缘， 缺损为椭圆
型，长约 1～3cm，位于冠状窦口的后
上方。是临床最常见的病变类型， 约占
ASD的 75%。
⒉上腔型 （又称静脉窦型 ) 缺损位于房
间隔的后上方， 邻近上腔静脉开口， 常
合并有右侧肺静脉异位引流。 此型约占
5%。
⒊下腔型 缺损位于房间隔的后下
过基础知识（解剖、病理生理 ) 以及超声、影像、内科、儿科等理论课学习的基
础上，在内容多、学时短， 3 个学时内突出先心病、风心病、冠心病的临床特点
及手术时机为重点进行讲解。要巩固掌握的学习知识，还必须在临床见习和实 习中提高。
教研室审阅意见：
教研室主任签名：
基本内容
教学手段
我国心脏外科的发展史
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